插銷式樁冠在低齦距后牙殘根冠修復(fù)中的應(yīng)用

插銷式樁冠在低齦距后牙殘根冠修復(fù)中的應(yīng)用

臨床上常見的患者ue40a的畸形或嚴重磨損后，形成低ue40a的牙齦間隔（<4mm）。如果這種類型的患者牙損或缺失，就很難修復(fù)。因此,保存和修復(fù)低ue40a齦距后牙的殘根冠極其重要。以往殘根冠的修復(fù)技術(shù)以樁核加冠的形式為主,包括使用金屬成品樁、纖維樁加樹脂核、銀汞合金樁核、分瓣鑄造樁核、插銷式樁核、全瓷樁核等,在此基礎(chǔ)上再制作全冠,修復(fù)牙體外形和功能。但因低ue40a齦距后牙可供修復(fù)的ue40a齦距過低,全冠難以單獨固位,其殘根冠的保存一直是個難題。我院于2005—2009年間用插銷式樁冠對32個低ue40a齦距后牙殘根冠進行修復(fù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1ue40a牙的特點本組25例低ue40a齦距患者,其個別后牙因齲壞、冠折等因素損壞,年齡21~65歲。牙體情況:牙冠缺損達1/2~3/4的殘冠21個,缺損超過3/4的殘根11個,根面平齦或在齦上,患牙無明顯松動,殘體質(zhì)地堅硬。牙位情況:上頜第一前磨牙2個,上頜第一磨牙17個,下頜第一磨牙10個,下頜第二磨牙3個。咬合情況:后牙區(qū)無磨耗自然低ue40a齦距3個,全牙列嚴重磨耗降低29個,患牙區(qū)ue40a齦距均小于4mm,對ue40a牙低,無法通過調(diào)磨取得足夠修復(fù)空間,患者無咬合及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀,無重建后牙咬合關(guān)系適應(yīng)證。X線檢查:患者牙根間形成較大角度,牙根無明顯吸收,無嚴重彎曲及畸形,根尖區(qū)無大面積透射影,牙槽骨吸收少于1/3。1.2輸送器和加聚型硅系P型根管擴大鉆(MANI,日本);螺旋輸送器(MANI,日本);Silagum加聚型硅橡膠(DMG,德國);RelyXTMUnicem水門汀(3M,美國)。1.3修復(fù)方法和步驟1.3.1根管治療根管治療后1~2周,患者無明顯自覺癥狀,牙無松動及叩痛,X線示根充良好。1.3.3打印模型和模型的提取用螺旋輸送器向樁道內(nèi)仔細導(dǎo)入輕體硅橡膠,然后用置有重體硅橡膠的托盤一次法取模,再灌制超硬石膏模型。1.3.4留金屬的時間主樁釘與冠部連為一體,形成一個樁冠,其中4例修復(fù)體冠部全部烤瓷,6例冠部烤瓷咬合面留金屬,其余做成鑄造全冠。與傳統(tǒng)的樁冠不同,插銷式樁冠冠部預(yù)留孔道,分叉較大的根樁制作成可插入式輔樁,通過樁冠上預(yù)留的孔道插入,就位于根管內(nèi),樁冠和插銷分別包埋鑄造完成,在插銷平齊ue40a面處磨一標(biāo)記(圖1)。1.3.5臨床試驗和固結(jié)1.4檢查修復(fù)體的咀嚼功能和舒適性對復(fù)診患者進行以下幾方面評估:(1)患者主訴修復(fù)體的美觀、咀嚼功能和舒適性;(2)檢查修復(fù)體松動度、邊緣密合性及與鄰牙的接觸關(guān)系;(3)檢查牙齦狀況、牙周袋深度及有無瘺管形成;(4)X線檢查根尖周骨質(zhì)和陰影情況,有無牙根和髓底折裂。2根折根折經(jīng)1~5a的隨訪復(fù)查,失訪3例,其余22例的29個患牙主訴良好,修復(fù)體均無松動,咬合關(guān)系良好,烤瓷修復(fù)者未見崩瓷,冠邊緣密合度和鄰接關(guān)系好,牙周組織健康,無牙周袋及根尖瘺管形成,X線牙片檢查無繼發(fā)齲和根尖周陰影,無一例發(fā)生根折。典型病例:患者,女,1985年出生。初診日期2007-04-05。主訴左側(cè)上頜第一磨牙損壞(圖2),要求修復(fù)。檢查:患者因先天錯ue40a畸形造成磨牙區(qū)牙冠低,咬合緊,26殘冠,舌側(cè)冠部牙體最低僅2mm,已行螺紋樁加樹脂修復(fù)(圖3),冠部邊緣粗糙,咬合不良。治療:拆除26原修復(fù)體,制備樁道(圖4),硅橡膠取模(圖5),制作插銷式金屬烤瓷樁冠(圖6~7),口內(nèi)試戴黏固(圖8~9)。2a后復(fù)診,修復(fù)體穩(wěn)定,根尖周無陰影(圖10)。3插銷式樁冠的修復(fù)可行性隨著人們口腔保健意識及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高,大多數(shù)前牙殘根殘冠得以長期保存并行使良好的功能,后牙因需承受咀嚼力而對其殘根冠的修復(fù)體有更高的固位和抗力要求,但后牙多根管利用鑄造樁修復(fù)技術(shù)很難取得共同就位道,為此臨床醫(yī)師采取縮短樁的長度或使用鑄造和成品樁相結(jié)合、嵌體冠技術(shù)、分體鑄造樁核冠技術(shù)、纖維樁技術(shù)等修復(fù)方法來修復(fù)后牙殘根殘冠,取得了一定的效果。本組主樁冠與輔樁釘分開制作、分次就位黏固,使2個根管以上且分叉較大的樁冠修復(fù)變得更為容易。由于錯ue40a畸形或后牙嚴重磨耗而引起的低ue40a齦距患者個別牙的殘根冠,因其ue40a齦距太短、咬合力太大而使其成為臨床修復(fù)的難點,甚至被視為樁核冠修復(fù)的禁忌證。插銷式樁冠融合了釘固位、嵌體冠技術(shù)及利用根分叉角度形成的制鎖角,有效解決了此類患牙修復(fù)的固位難題。使用P鉆逐級制備的根樁具有與牙根相似的錐度和外形,加上精密鑄造技術(shù)使根樁和根管精密吻合,極好地分散了ue40a力,較之嵌體冠和成品樁更少形成應(yīng)力集中,有效保護了牙根,延長修復(fù)體的預(yù)期使用壽命。在插銷式樁冠基牙的預(yù)備中,形成殘根冠各軸壁、髓室軸壁和主樁道的共同就位道是本修復(fù)技術(shù)成功的關(guān)鍵。由于樁、冠連為一體,冠部就位須與樁的髓室內(nèi)部分及樁釘?shù)木臀环较蛞恢?否則就無法取得密合的邊緣甚至無法就位,正是因為這一點,樁冠技術(shù)在現(xiàn)代修復(fù)技術(shù)中逐漸被樁核冠技術(shù)所取代。但低ue40a齦距殘根冠ue40a齦高度太低,冠無法單獨黏固,且因殘根冠本身余留牙量不多,各軸壁較易取得與樁釘相同的就位道,故采用樁冠技術(shù)更為可行。臨床上,選擇病例時仍要盡量選取留有較多牙體且殘端質(zhì)地較堅硬的患牙,以便盡可能形成1.5~2mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng),提高修復(fù)體的成功率。硅橡膠印模技術(shù)的應(yīng)用是本組修復(fù)成功的另一關(guān)鍵因素。由于后牙根分叉大,根管較細,藻酸鹽、嵌體蠟、瓊脂等印模材都很難完整取出根樁印模,輕體硅橡膠材料流動性好,精密度高,固化后彈性極強,在取出印模過程中不易變形和斷裂,是插銷式樁冠修復(fù)操作中不可或缺的材料。就樁冠的材料而言,與纖維樁等材料相比,有部分學(xué)者指出金屬容易被腐蝕,導(dǎo)致修復(fù)體邊緣染色,金屬樁彈性模量遠大于牙本質(zhì),長期使用容易引起牙根折斷,樁冠損壞后很難再次修復(fù),且金屬材料影響磁共振成像,因此主張盡量避免使用金屬樁系統(tǒng)。但另外也有學(xué)者提出纖維樁的抗破壞性不如金屬樁,對于根管敞開、缺乏牙本質(zhì)肩領(lǐng)的牙,使用鑄造金屬樁修復(fù)可顯著提高基牙的抗折性,樁核材料的彈性模量變化對牙本質(zhì)的應(yīng)力改變也不明顯。還有研究表明,與纖維樁結(jié)合的樹脂核在長期熱應(yīng)力作用下強度會降低,容易被破壞,故使用何種材料制作樁核系統(tǒng),目前仍有爭議。本組由于需要主樁與冠一體成形,金屬鑄造樁冠在制作上更有優(yōu)勢。插銷式樁冠固位力強、抗力好,能夠成功恢復(fù)低ue40a殘根冠的咬合功能,且可在冠部四周烤瓷甚至全冠烤瓷,僅余留輔樁殘端金屬面,最大限度地滿足了患者對功能和美觀的要求。本研究病例數(shù)量有限、時間尚短,其長期療效還有待進一步跟蹤觀察。1.3.2殘根冠的制備去盡齲壞組織及無基釉,面制備出全冠所需厚度的間隙(至少0.5mm),再用P型鉆逐級制備樁道。結(jié)合X線和根管治療中測得的根管長度值,制備后牙每個根管的樁釘就位道,長度約為根長的2/3~3/4,根尖區(qū)保留不少于4mm的牙膠封閉,直徑約為根徑的1/3。盡量選取與牙體長軸方向較為接近的根管作為主樁道,以主樁的就位方向為整個樁冠的就位道方向,按此就位道制備殘根冠各軸壁,并形成較小的聚合度,軸壁的制備厚度與全冠的牙體制備厚度相同。按照主樁就位道制備髓室各軸壁,去除倒凹,髓室壁可微向ue40a面外展2°~5°,然后磨除薄壁弱尖,常規(guī)排齦后,制備