精密附著體與套筒冠在肯氏類伴遠(yuǎn)端磨牙牙周炎時聯(lián)合應(yīng)用的臨床分析

精密附著體與套筒冠在肯氏類伴遠(yuǎn)端磨牙牙周炎時聯(lián)合應(yīng)用的臨床分析

精密附著性是一種嵌鎖式固位器，其中一些固定在基牙上，另一些連接到義齒的底架和橋體，起到固位、支持和穩(wěn)定的作用。套筒冠義齒是一種冠外固位體,它是由內(nèi)冠和外冠兩部分組成的精密嵌合體,內(nèi)冠固定在基牙上,外冠修復(fù)基牙的外形并與修復(fù)體支架相連,屬于固定-活動聯(lián)合修復(fù)方法?？鲜息箢愌懒腥睋p,是口腔修復(fù)科的常見病、多發(fā)病,通?？梢圆捎每烧植苛x齒、雙端固定橋、種植體來進(jìn)行修復(fù)。但是,如果遠(yuǎn)端基牙有1-2°松動,而且有牙槽骨的吸收,牙周袋的形成,那么以上3種方法將不是最理想的修復(fù)方法。本文通過采用精密附著體與套筒冠聯(lián)合應(yīng)用,兼有固定義齒和可摘義齒的特點(diǎn),既發(fā)揮了精密附著體的優(yōu)點(diǎn)又發(fā)揮了套筒冠義齒的特長,異物感小、美觀、舒適,該方法修復(fù)遠(yuǎn)端基牙牙周炎的病例,取得滿意效果。1.材料和方法1.1材料表面選用德國cm公司生產(chǎn)的冠外附著體,及套筒冠附著體,松風(fēng)塑鋼牙,鈷鉻支架,塑料基托,常規(guī)烤瓷材料。1.2冠外附著體義齒修復(fù)收集2005年5月至2008年7月,天津塘沽區(qū)口腔醫(yī)院門診患者中由于拔牙長時間未修復(fù),導(dǎo)致遠(yuǎn)端基牙牙周炎或者長期配戴不良修復(fù)體導(dǎo)致遠(yuǎn)端基牙牙周炎的患者,采用冠外附著體義齒修復(fù)的患者23例,其中男性7例,女性16例,年齡60-78歲。患者基牙牙冠的頰舌徑有足夠的寬度,齦距大于4mm,牙松動度在1-2°,牙周無急性炎癥或牙周炎癥已控制,殘冠殘根已行完善的根管治療。12例患者曾經(jīng)戴用過常規(guī)可摘局部義齒,11例為首次修復(fù)。1.3模型的制作(1)安置冠外附著體的基牙牙體制備同金屬烤瓷全冠的牙體制備,如果是經(jīng)過完善根管治療的殘冠或殘根,先作金屬鑄造樁核或者樹脂樁核,黏固后再行制備。因冠外附著體基牙牙冠舌側(cè)需增加固位舌臂,則舌側(cè)厚度預(yù)備量需增加0.5mm,以便有足夠的空間放置固位臂。舌側(cè)需放置舌側(cè)固位臂,頸緣制備成肩臺,肩臺寬度在0.5-0.8mm之間,使固位臂頸部邊緣與基牙冠邊緣吻合,起到支撐作用。套筒冠肩臺預(yù)備成全肩臺,牙冠高度在4mm以上,注意多基牙之間的近遠(yuǎn)中軸面、頰舌軸面的共同就位道。(2)印模、模型及頜位關(guān)系確定和轉(zhuǎn)移制取印模前基牙頸緣采用壓排齦線使頸緣齦組織退縮,清晰暴露頸緣牙體預(yù)備區(qū)域,制作個別托盤,應(yīng)采用硅橡膠材料制取工作印模,力求印模精確。用超硬石膏灌制模型,重點(diǎn)檢查模型中基牙牙體的頸緣形態(tài)是否清晰。(3)冠外附著體義齒制作附著體陰性部分通過鑄造與烤瓷冠形成整體,套筒冠內(nèi)冠制作緩沖型內(nèi)冠,緩沖型套筒冠固位體固位體內(nèi)外冠之間保持一定間隙,面處間隙為0.3mm,軸面處間隙為0.03mm,從而更好的保護(hù)基牙,使基牙只承受支持作用盡量不起固位作用。套筒冠外冠與可摘義齒支架及附著體陽性部分通過焊接連為一體。附著體義齒固位臂及套筒冠的制作必須使用平行研磨儀,保證一個共同的就位道使義齒摘戴順利。(4)冠外附著體義齒試戴及粘結(jié)附著體義齒初戴必須先試合。主要步驟:(1)從模型上取下附著體義齒,將帶有附著體陽性結(jié)構(gòu)的牙冠置于基牙上,檢查其密合度,作正中咬合調(diào)整,前伸和側(cè)向咬合調(diào)整,消除早接觸點(diǎn),達(dá)到咬合平衡,檢查套筒冠內(nèi)冠的密合程度,取硅膠印模記錄確定咬合記錄,確定無誤后將附著體內(nèi)冠套筒冠內(nèi)冠用氧化鋅臨時粘結(jié)在基牙上,用硅橡膠取模型制作附著體可摘部分;(2)待附著體可摘部分制作好后,檢查附著體陰性與陽性結(jié)構(gòu)之間是否吻合,檢查附著體陰陽結(jié)構(gòu)間固位力的大小,附著體義齒可摘部分修復(fù)體是否順利就位;(3)附著體義齒整體就位后,作正中咬合調(diào)整,前伸和側(cè)向咬合調(diào)整,消除早接觸點(diǎn),達(dá)到咬合平衡;(4)附著體義齒就位和咬合關(guān)系調(diào)整都滿意之后,再檢查義齒基托與黏膜組織面的貼合程度、壓痛、伸展范圍等,其要求同常規(guī)可摘局部義齒;(5)附著體義齒試戴合適后,在套筒冠外冠及附著體固位臂涂放石蠟油,再將套筒冠內(nèi)冠放于套筒冠外冠內(nèi),完全就位,用3M玻璃離子將附著體義齒的基牙內(nèi)冠及套筒冠內(nèi)冠均勻涂抹,再將附著體固定部分及活動部分整體黏固于基牙上,待粘結(jié)劑凝固后摘下附著體活動部分去除多余粘結(jié)劑,再次檢查咬合。囑患者每半年-1年復(fù)查1次,每隔2-3年做基托重襯。2.固定組患者23例患者作附著體義齒和套筒冠義齒24件(其中1例患者做了上下頜2件附著體義齒和2件套筒冠義齒),經(jīng)0.5-4年隨訪觀察,主訴感覺好,舒適美觀,異物感少,發(fā)音清晰,咀嚼有力,無翹動、擺動、旋轉(zhuǎn)和下沉。其中2例按扣式附著體因固位力太大,取出時較困難,經(jīng)調(diào)節(jié)扣式陰性錨式結(jié)構(gòu)固位力減小達(dá)到固位要求,3例球帽式附著體陰性尼龍?zhí)着c活動支架部分粘結(jié)不緊密,出現(xiàn)脫落現(xiàn)象,經(jīng)重新粘結(jié)后得到改善,9例病人因基托處有壓痛經(jīng)過局部緩沖得以解決,局部緩沖后固位良好。24顆牙周炎基牙21顆松動度得到較好的改善,X線片未見基牙牙槽骨繼續(xù)吸收,3顆維持原2°松動不變。咀嚼效能較戴用普通活動義齒有很大提高。3.討論3.1種重要的解決基牙固位和功能缺失的方式肯氏Ⅲ類伴遠(yuǎn)端磨牙牙周炎這類病人最主要的問題就是如何保留遠(yuǎn)端牙周炎磨牙,有文獻(xiàn)報道,消除牙周炎癥可以降低70%的牙齒松動度。但是,仍然會有部分患者因?yàn)檠啦酃茄仔晕掌茐?牙齒支持能力下降而無法承擔(dān)正常的咀嚼壓力,出現(xiàn)繼發(fā)性創(chuàng)傷,后者進(jìn)一步加劇牙槽骨的吸收,以致進(jìn)入惡性循環(huán)。修復(fù)的根本目的就是要分散力、消除創(chuàng)傷,建立協(xié)調(diào)的關(guān)系;固定松動牙,修復(fù)缺失牙,控制病理性的松動移位,促進(jìn)牙周病變組織的愈合,恢復(fù)咀嚼功能,改善全身健康?？鲜息箢惏檫h(yuǎn)端磨牙牙周炎可以通過卡環(huán)可摘式局部義齒、種植義齒、雙端橋固定義齒修復(fù)。傳統(tǒng)可摘局部義齒雖然制作簡單、價格便宜,但基托面積較大,患者往往感覺不舒適,而且對遠(yuǎn)端牙周病患牙不能起到有效的保護(hù),使其松動度得到改善。雙端橋固定義齒對基牙要求很高,適應(yīng)范圍窄,在缺隙側(cè)有2-3個磨牙缺失時,不是首選,而且遠(yuǎn)端基牙屬于弱基牙,不能提供足夠的固位力,因兩側(cè)基牙受力不一致,易導(dǎo)致基牙松動而致修復(fù)失敗。種植義齒雖然效果好,但費(fèi)用太高,且要經(jīng)受手術(shù)療程長,有較嚴(yán)格適應(yīng)證,無法滿足大部分患者的要求,而且對遠(yuǎn)端牙周病基牙也沒有提供有效的保護(hù)方法。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),利用套筒冠義齒修復(fù),可以通過牙體制備調(diào)整患牙的冠根比例,對伸長牙、傾斜牙進(jìn)行必要的糾正。平均分配力,抑制了牙周膜與牙槽骨的破壞和吸收;同時改變了患牙的冠根比例,降低重心,限制了牙齒的松動度。LangerY等經(jīng)過多年的臨床研究指出,對牙周炎、牙周病伴牙列缺損需牙周夾板固定的患者采用套筒冠修復(fù),不僅可以修復(fù)缺失牙,更利于對余留牙起到夾板固定的作用,并且認(rèn)為其易于清潔,不會對基牙產(chǎn)生不良反應(yīng)。牙槽骨得到穩(wěn)定與恢復(fù),優(yōu)于一般的固定義齒。本文通過精密附著體部分與缺隙側(cè)前牙粘結(jié)做固定部分、套筒冠內(nèi)冠與遠(yuǎn)端牙周炎患牙粘結(jié)做固定部分,套筒冠外冠與缺隙處缺牙連接為一體作為附著體的活動部分,使牙體牙髓、牙周基礎(chǔ)治療后仍然松動的余留牙得到穩(wěn)定,以達(dá)到降低牙齒松動度、分散患牙力提高患者咀嚼功能及舒適度的作用。此類修復(fù),附著體部分選擇冠外附著體,冠外附著體的獨(dú)特之處在于應(yīng)力緩沖作用,冠外附著體可通過安放彈簧、橡膠墊圈、鉸鏈或是陰陽構(gòu)件之間的空隙來實(shí)現(xiàn)應(yīng)力緩沖,尤其針對游離端義齒下沉,冠外附著體允許有一定程度的垂直向運(yùn)動,避免了基牙受到較大的扭力、側(cè)向力和旋轉(zhuǎn)力,保護(hù)了基牙,由于冠外附著體已經(jīng)能夠完全滿足義齒的固位,所以套筒冠部分可以做成緩沖型套筒冠,使遠(yuǎn)端牙周炎盡量不參加固位,只起支持作用,緩沖型套筒冠對減輕基牙牙周支持組織所承受的力有較好作用,臨床制作該固位體間隙時,一般面間隙控制在0.3mm,軸面間隙為0.03mm。此間隙大小與牙槽嵴頂被覆蓋軟組織的致密度及彈性有關(guān),資料提示,牙槽嵴頂軟組織被壓縮范圍在0.3mm左右。當(dāng)力≤130N,固位力由缺牙區(qū)牙槽嵴承擔(dān),力≥130N,套筒冠基牙參與固位當(dāng)咀嚼時,當(dāng)力過大,自身防御系統(tǒng)通過牙周感受器受到刺激,神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),減少咀嚼肌群的收縮力,使力降低,避免組織損傷。緩沖型套筒冠內(nèi)外冠之間的間隙,對調(diào)節(jié)義齒支持組織的應(yīng)力分布起到關(guān)鍵作用。這樣就形成了一個良好的牙周夾板,使義齒既發(fā)揮了精密附著體的優(yōu)點(diǎn),又發(fā)揮了套筒冠式義齒的特長,對修復(fù)此類病人是一個理想的修復(fù)方案。而且修復(fù)后牙周炎患牙松動度得到明顯改善。如果遠(yuǎn)端牙周炎基牙需要拔除,那么該義齒也不會作廢,只需在外冠內(nèi)充填樹脂,那么此類義齒就形成了一個附著體義齒修復(fù)單側(cè)游離端缺失的義齒,還可以繼續(xù)行使功能。3.2精密附著體的選擇和維護(hù)基牙的選擇:附著體義齒設(shè)計(jì)時,應(yīng)避免附著體和基牙承受過大的旋轉(zhuǎn)力,如果較大的力經(jīng)常性地作用于附著體義齒,將造成附著體的折斷和基牙的松動。綜合考慮,臨床中選擇2顆基牙可能較為合適。牙周組織吸收時,基牙牙周組織應(yīng)力隨吸收程度增大而增大。當(dāng)牙周組織吸收至牙根長度的1/2時,增加第三顆基牙,可以有效降低牙周組織的應(yīng)力,臨床中仍可使用冠外精密附著體進(jìn)行修復(fù)。附著體部分采用雙基牙或者三基牙固位(視近缺隙基牙情況),基牙牙體形態(tài)正常,牙周健康,牙體牙髓疾病已經(jīng)徹底治療,牙周疾病經(jīng)完善的根管治療和牙周治療后松動在Ⅰ度以內(nèi)。套筒冠基牙須經(jīng)完善的根管治療和牙周治療,通過改變冠根比例來減少基牙所受到的扭力,基牙預(yù)備時保持一個共同的就位道。附著體的選擇:由于本類病人缺牙數(shù)目在1-3個磨牙,所以附著體要依據(jù)缺牙間隙有所選擇,由于栓體栓道式附著體、按扣式附著體、鎖式附著體的陽性部分較大,在活動部分需要留一間隙做緩沖,但由于缺牙間隙較小,容易導(dǎo)致食物的嵌塞所以間隙較小時,建議使用陰性部分較小的球帽式附著體,當(dāng)間隙較大時可以自由選擇3種附著體。在使用效果上3種附著體沒有較大差異,患者均感到滿意?；顒硬糠值臉渲辣M量選擇耐磨的松風(fēng)牙,本文有2例病人用普通賀麗仕牙在使用兩年左右磨損較大,還需再次更換樹脂牙,另外,舌側(cè)基托部分盡量做成樹脂基托,這樣如果牙槽嵴萎縮時重襯起來比鑄造基托方便。轉(zhuǎn)移記錄時將附著體內(nèi)冠、套筒冠內(nèi)冠用氧化鋅臨時粘結(jié)在基牙上,防止取模型時托盤容易使套筒冠內(nèi)冠撬動而導(dǎo)致修復(fù)失敗。定期的牙周維護(hù)是義齒行使功能有力的保障,同時,還要重點(diǎn)加強(qiáng)牙周疾病的治療保健及衛(wèi)生宣教,進(jìn)一步加強(qiáng)牙周疾病的治療和維護(hù)。對于冠外精密附著體的齦端基底面、舌側(cè)支撐臂及帶狀卡環(huán)等難清潔的部位,可以用間隙刷或小刷頭牙刷進(jìn)行清潔。但是,僅靠每天刷牙這種機(jī)械的清潔方法,很難徹底清除菌斑。為預(yù)防致病菌的增殖,還需要一些添加抗菌藥物的牙膏或潔牙產(chǎn)品。通過化學(xué)性清洗作用,抑制菌斑形成,減少致病菌數(shù)量,提高刷牙的效率。目前常用的藥物有洗必泰、氟化錫及Triclosan,可以對黏性放線菌及變形鏈球菌等致齲菌有明顯的抑制作用。修復(fù)體表面自由能和表面粗糙度的存在是菌斑黏附的始動因素。粗糙的表面可為細(xì)菌提供附著的場地,并產(chǎn)生屏蔽效應(yīng)使其免受唾液流動、咀嚼、吞咽等口腔清潔措施的影響。因此,