高血壓危象 (心血管內(nèi)科)

醫(yī)院心血管內(nèi)科高血壓危象主要內(nèi)容概念病因、機制分類特殊類型的高血壓急癥處理原則：治療目的，降壓節(jié)奏2我國高血壓控制率僅為8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）3流行病學(xué)中國高血壓患病人數(shù)：2億92%患者血壓不達(dá)標(biāo)高血壓急癥：1～2%部分嚴(yán)重高血壓急癥患者12月死亡率達(dá)50%4高血壓危象的概念高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高，同時發(fā)生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征。嚴(yán)重時可危及生命。5

現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象，而對過去特指的由于全身小動脈暫時性強烈痙攣導(dǎo)致血壓急劇升高引起的“高血壓危象”未予單獨列出這種情況下如果出現(xiàn)腦、心、腎等終末器官急性損害則可列入“Emergencies”，沒有終末器官急性損害證據(jù)時可列入“Urgencies”高血壓危象的概念6高血壓危象分類將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍。通常需要靜脈用藥。第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃??？诜垢哐獕核幬锛纯??！?984年國際聯(lián)合委員會、1997年JNC6、2003年JNC772011年中國高血壓防治指南（修訂版）高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥的特點是：某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。8高血壓急癥9高血壓急癥的概念指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。——2011年中國高血壓防治指南（修訂版）10診斷“高血壓急癥”對血壓水平的要求？血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，無論有無癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥11血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)？一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥

12高血壓急癥：關(guān)鍵在于靶器官的損害高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性靶器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。13高血壓急癥診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性14高血壓急癥的危險程度評估三要素基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和時間影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)15慢性重度高血壓無急性靶器官損傷表現(xiàn)腦、腎壓力/血流自主調(diào)節(jié)曲線右移快速降壓治療可加重靶器官損害16高血壓急癥有哪些？

高血壓腦病顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)

腦梗死急性心力衰竭肺水腫 急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死主動脈夾層動脈瘤兒茶酚胺過多狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象某些含酪胺的食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用某些降壓藥（可樂寧、甲基多巴）的突然撤藥導(dǎo)致血壓反跳妊娠子癇或重度高血壓擬交感胺藥物導(dǎo)致高血壓（可卡因等）——2011年中國高血壓防治指南（修訂版）17高血壓危象的發(fā)生機理18高血壓危象的發(fā)生機理應(yīng)激升壓機制啟動血壓驟升靶器官損害19病理改變血管壞死腦微梗死和出血病因過度灌注和腦水腫?高血壓急癥之高血壓腦病

對高血壓腦病患者經(jīng)過6～12h降壓治療后未能改善者,應(yīng)考慮其他原因引起的腦病20高血壓急癥的治療21以防止或減輕心腦腎等重要臟器的損害為根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險2011中國高血壓防治指南（修訂版）JNC-7

高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-118722是高血壓危象成功救治的關(guān)鍵保護靶器官血壓的自動調(diào)節(jié)功能

——維持生命器官(腦、心、腎)的血流量血壓的自動調(diào)節(jié)閾

!血壓的自動調(diào)節(jié)功能24血壓自動調(diào)節(jié)閾050100150200MAP正常慢性高血壓血壓經(jīng)常波動(MAP60-120mmHg)心腦腎的動脈血流保持相對恒定這種自動調(diào)節(jié)作用仍然存在調(diào)節(jié)范圍上移(MAP100-150mmHg)血壓對血流的曲線右移以耐受較高水平的血壓,維持各臟器血流25

達(dá)到自動調(diào)節(jié)閾高限則發(fā)生高灌注超過自動調(diào)節(jié)閾值時,便發(fā)生器官損傷

自動調(diào)節(jié)閾低限時發(fā)生低灌注在高血壓危象中突然降低血壓將導(dǎo)致腦水腫以及中小動脈的急慢性炎癥甚至壞死出現(xiàn)急性腎衰、心肌缺血及腦血管事件血壓

血壓

正確把握高血壓急癥的降壓緊急度26一般處理原則高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓

盡快應(yīng)用適合的降壓藥

酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理

針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理——2011年中國高血壓防治指南（修訂版）27高血壓急癥的治療原則首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到1小時內(nèi)使平均動脈壓下降幅度不超過25%。如血壓穩(wěn)定，在以后的2～6小時內(nèi)使血壓降至160/100～110mmHg。如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在以后的24～48小時內(nèi)將血壓降至正常水平。過多的血壓下降會導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。（目前還缺少有關(guān)緊急降壓益處的結(jié)論性資料。）——2011年中國高血壓防治指南（修訂版）28

高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。

123NormalLinehours29例外

降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案

急性冠脈綜合癥或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。

主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。

——2011年中國高血壓防治指南（修訂版）30

在處理高血壓急癥時，要根據(jù)患者具體臨床情況作其他相應(yīng)處理，爭取最大程度保護靶器官，并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。31高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效 烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效 尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 靜脈注射 20-80mg/次 32舌下含服的藥物

對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。33WhentoUseWhatAorticdissectionβ-blkrthensodiumnitroprussideLabetalolTrimethaphanCHFFurosemideMorphinesulphateNitroglycerinMI/ischemiaACEinhibitorsβ-blkrNitroglycerinCVA&SAHSodiumnitroprussideNicardipineHypertensiveencephalopathyβ-blkrTrimethaphanSodiumnitroprussidePheochromocytomaLabetalolPhentolamineSodiumnitroprusside34高血壓急癥的治療：硝普鈉動脈和靜脈擴張劑靜脈輸注，從0.25μg/kg/分鐘開始，最大滴速2μg/kg/分鐘即刻起效停止輸注后1～2分鐘作用消失不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。35高血壓急癥的治療：硝普鈉潛在的毒性作用增加顱內(nèi)壓對冠心病患者有冠脈竊血作用僅在無其它靜脈降壓藥，同時肝腎功能正常者中使用。36高血壓急癥的治療：硝酸甘油靜脈和外周動脈擴張劑5～100μg/分鐘1～5分鐘起效，作用維持3-5分鐘。不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動過速，高鐵血紅蛋白血癥，長期使用產(chǎn)生耐受性。尤適用于心肌缺血。

37高血壓急癥的治療：尼卡地平規(guī)格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理鹽水或5%GS稀釋10倍后靜脈輸注。靜脈輸注，從5mg/小時開始,可逐步調(diào)量至15mg/小時(每5分鐘增加滴速2.5mg/小時)。5～15分鐘起效，作用持續(xù)4～6小時不良反應(yīng)：頭痛，心動過速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。38高血壓急癥的治療：拉貝洛爾α和β受體阻滯劑10～15分鐘內(nèi)靜注20mg,或0.5-2.0mg/分靜滴5～10分鐘起效作用維持3～6小時不良反應(yīng)：惡心，頭皮麻刺感或喉頭發(fā)熱，頭暈，支氣管痙攣,心動過緩,傳導(dǎo)阻滯,直立性低血壓。適用于除急性心衰外的大部分高血壓急癥。39高血壓急癥的治療：烏拉地爾α阻滯劑兼有中樞5羥色胺激動作用首劑12.5～25mg→5～40mg/小時靜脈輸注3-5分鐘起效作用維持4-6小時不良反應(yīng)：低血壓，頭痛，眩暈。 40高血壓急癥的治療：酚妥拉明 α阻滯劑適用于兒茶酚胺過多首劑1～5mg緩慢靜脈注射即刻起效，維持15分鐘。不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動過速，快速心律失常，心絞痛。41高血壓急癥的治療：艾司洛爾β受體阻滯劑250～500μg/kg/分鐘X1分鐘，隨之50～100μg/kg/分鐘4分鐘1～2分鐘起效作用維持10～20分鐘不良反應(yīng)：低血壓，惡心尤其適用于主動脈夾層42高血壓急癥的治療：依那普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑每6小時注射0.625～1.25mg(5分鐘)，最大劑量可達(dá)5mg/次。15分鐘起效作用維持4～12小時不良反應(yīng)：低血壓，腎衰。43高血壓亞急癥hypertensiveurgencies44高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)急性心血管疾病發(fā)作高血壓3級伴視乳頭水腫先兆子癇急性血管炎合并嚴(yán)重高血壓圍手術(shù)期高血壓撤藥綜