醫(yī)院護理培訓課件：《卒中相關性肺炎的相關問題探討》

卒中相關性肺炎的相關問題探討卒中患者早期死亡的主要原因是腦損傷本身導致的顱內壓增高和腦疝形成.后期死亡的主要原因則是繼發(fā)的各種并發(fā)癥，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等。腦卒中后出現的肺炎會顯著延長住院時間、增加醫(yī)療費用和增高病死率，是影響卒中轉歸和死亡的獨立危險因素。WjlsonRD．Mortalityandcostofpneumoniaafterstrokefordifferentriskgroups.JStrokeCereDis,2012，21：61-67．卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導致醫(yī)療費用急劇增加。EmsleyHC.Acuteischaemicstrokeandinfection：recentandemergingconcepts.LancetNeural,2008,7:341-353．KatzanIL.Thecostofpneumoniaafteracutestroke.Neurology,2007,68:1938-1943．2003年德國Hilker等提出了卒中相關性肺炎的概念。卒中相關性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥。HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneurologicalintensive

medicine.Stroke,2003,34:975-981．2010年中國專家組共識中卒中相關性肺炎的診斷標準參考了2005年美國發(fā)布的肺炎指南。卒中相關性肺炎的診斷：2010年中國專家組共識：臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱≥38℃；(2)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實變體征，和(或)濕啰音；(4)外周血白細胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。卒中相關性肺炎的診斷：2010年中國專家組共識：病原學診斷：臨床通常應用氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養(yǎng)；3種標本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性。卒中相關性肺炎的診斷：2015年8月Stroke上發(fā)表了卒中相關性肺炎（SAP）的診斷標準專家共識。卒中相關性肺炎的診斷：卒中相關性肺炎的診斷：卒中相關性肺炎的發(fā)病機制傳統(tǒng)觀點認為，卒中后吞咽障礙和意識水平受損造成的誤吸是引起SAP的重要發(fā)病機制。有神經源性功能異常、意識障礙、口腔定植菌、機體免疫狀態(tài)下降、吞咽困難、胃食管反流、氣管插管、機械通氣、鼻飼和胃造口術等多種因素。TeramotoS.Novelpreventiveandtherapueticstrategyforpost-strokepneumonia.ExpertRevNeur,2009,9:1187-1200卒中相關性肺炎的發(fā)病機制黑質多巴胺能神經元受損，神經遞質多巴胺產生減少，導致舌咽神經、迷走神經等釋放的神經肽P物質減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，導致肺部感染風險增高。TeramotoS.Novelpreventiveandtherapueticstrategyforpost-strokepneumonia.ExpertRevNeur,2009,9:1187-1200卒中相關性肺炎的發(fā)病機制卒中誘導的免疫抑制狀態(tài)卒中會引起中樞神經系統(tǒng)損傷和血腦屏障破壞，在病灶局部產生自身免疫性炎癥反應。中樞神經系統(tǒng)主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、副交感神經系統(tǒng)以及交感神經系統(tǒng)抑制免疫系統(tǒng)，產生局部抗炎反應，抑制炎癥反應引起的繼發(fā)性病灶擴大，但另一方面也會明顯增高外周感染風險。MeiselC.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndromeNatRevNeuroscL,2005,6:775-786．卒中相關性肺炎的發(fā)病機制卒中誘導的免疫抑制狀態(tài)腦缺血小鼠經鼻吸人200CFU肺炎鏈球菌即可引起肺炎和菌血癥，而假手術組小鼠則需要200000CFU才能引起嚴重程度相近的肺炎，且未引起菌血癥。PassK.Stroke-inducedimmunodeficiencypromotesspontaneousbacterialinfectionsandismediatedbysympatheticactvationreversalbypoststrokeThelpercelltypeI-likeimmunostimulation.JexpMed,2003,198:725-736卒中相關性肺炎的危險因素大量研究表明，卒中嚴重程度是卒中相關性肺炎的重要獨立危險因素。NIHSS評分，改良Rankin量表評分在一定程度上能反映卒中嚴重程度。MaeshimaS.Elderlyage,bilaterallesions,andsevereneurologicaldeficitarecorrelatedwithstroke-associatedpneumonia.JStrokeCereDis,2014,23:484-489．卒中相關性肺炎的危險因素其他危險因素有年齡、性別、卒中類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37％～78％。DirnaglU;Stroke-inducedimmunodepression:experimentalevidenceandclinicalrelevance,Stroke,2007,38(2Suppl):770-773．

卒中相關性肺炎的綜合治療

1.積極治療原發(fā)病2.化痰及痰液引流①藥物稀釋痰液②定時翻身、拍背、變換體位和吸痰③痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引3.營養(yǎng)支持①易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液②維持水電解質平衡，③腸外營養(yǎng)（不能腸內營養(yǎng)者）4.低氧血癥①對此應給予持續(xù)低流量吸氧②必要時給予機械通氣③動態(tài)監(jiān)測血氣分析（使氧分壓保持＞60mmHg）5.對癥治療①退熱（體溫>38度）②補充液體③止咳、平喘卒中相關性肺炎的抗生素治療各國指南都不推薦使用抗生素預防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南

Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.

中華神經科雜志.2010卒中相關性肺炎的抗生素治療一旦懷疑，經驗性選擇抗生素治療初始經驗性選擇抗生素依據：①藥物的抗菌譜②抗菌活性③藥物動力學④當地流行病學特點初始經驗性選擇抗生素前，應及時留標本送病原學+藥敏，為調整抗生素提供可靠依據卒中相關性肺炎的抗生素治療1997年Leroy等人為期9年的臨床研究顯示，吸入性肺炎的病原體為：G-菌占40％(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主)，金黃色葡萄球菌占29％，肺炎鏈球菌23％，混合感染10％。其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達79％。LeroyO;Communityacquiredaspirationpneumoniainintensivecareunits.Epidemiologicalandprognosisdata.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1922-1929．卒中相關性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會／胸科學會社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)診療指南指出吸人性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和(或)厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇β內酰胺類或β內酰胺酶抑制劑的復合制劑(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。MandellLA;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults.ClinInfectDis,2007.44Suppl2:s27一s72．卒中相關性肺炎的抗生素治療有報道90例吸入性肺炎患者經胸壁穿刺培養(yǎng)的結果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經驗性治療推薦：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。GilbertDN,TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.39thed.Sperrywille:AntimierobialTherapyPress,2010．卒中相關性肺炎的抗生素治療Hilker等的研究中，卒中相關性肺炎混合感染占12％，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneurologicalintensive

medicine.Stroke,2003,34:975-981．卒中相關性肺炎的抗生素治療國內的研究顯示：卒中相關性肺炎真菌感染者占42.5％，主要是白色念珠菌，多為混合感染。張道培，神經重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的預測因素與臨床特點，中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18：1072一1075．卒中相關性肺炎的抗生素治療真菌感染病情復雜，需要根據確切的病原學檢查結果選擇藥物，不建議常規(guī)經驗性應用抗真菌藥物。《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》2010卒中相關性肺炎的抗生素治療發(fā)病前長期在護理院生活的患者或者曾經有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應用萬古霉素或者利奈唑胺。AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagementofadultswithhospitalacquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416．卒中相關性肺炎的抗生素治療不動桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應用碳青霉烯類抗生素或者舒巴坦制劑。WilliamsJD.beta-Lactamaseinhibitionandinvitroactivityofsulbactamandsulbactam/cefoperazone.ClinInfectDis,1997,24:494-497．卒中相關性肺炎的抗生素治療不過，經驗性抗生素的選擇，還需要參考當地流行病學的特點?？股剡x擇應該依據患者的嚴重程度，如果病情嚴重或者有膿毒癥應選用碳青霉烯類抗生素。AlleweltM;Ampicillin+sulbactamvsclindamycin+/-cephalosporinforthetreatmentofaspirationpneumoniaandprimarylungabscess.ClinMicmbiolInfect,2004,10:163-170．卒中相關性肺炎的抗生素治療療效判定

1、白細胞計數、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析

2、重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標，判斷臨床改善價值有限方案調整

1、通常在48-72h內臨床改善，此時不調整

2、已經行病原學檢查，72h后據病原學降階梯選用窄譜抗生素卒中相關性肺炎的抗生素治療給藥方式推薦

1、靜脈制劑：初始治療

2、口服：一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑MandellLA;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults.ClinInfectDis,2007.44Suppl2:s27一s72．卒中相關性肺炎的抗生素治療療程

1、最短5d，平均7-10d2、金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10-21dDennesenPJ;vanderVenAJ;KesselsAGResolutionofinfectiousparametersafterantimicrobialtherapyinpatientswithentilator-associatedpneumonia.AmJRespirCfitCareMed.200l,163:1371-1375．卒中相關性肺炎的預防洗手口腔護理體位聲門下引流監(jiān)測胃殘留量縮短插管時間翻身、拍背呼吸機和管道處理吞咽困難的評估……卒中相關性肺炎的預防特別需要注意：1、吞咽功能的早期評估、篩查和康復2、患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位3、存在誤吸風險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)4、如無禁忌行腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；5、監(jiān)測胃內容物殘留量6、加強口腔護理7、加強基礎護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染8、不推薦預防性使用抗生素我們可能經常面對腦卒中患者有明顯的意識障礙、呼吸節(jié)律的異常，需要建立人工氣道，機械通氣等。有關氣管切開的問題有研究證明，在氣管切開前插管時間越長，越易損傷氣道局部屏障，增加細菌繁殖的風險，脫離呼吸機更易失敗有關氣管切開的問題BrookAD,etal.Earlyversuslatetracheostomyinpatientswhorequireprolongedmechanicalventilation[J].AmJCritCar,2000,9:352.氣管切開的時機：長期需機械通氣輔助治療是氣管切開的絕對適應癥1989年，美國胸內科醫(yī)師學會（ACCP）建議，綜合考慮病情進行預計，若預計患者需機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估，再作決定。有關氣管切開的問題PlummerAL,Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest[J].1989,96(1):178180.氣管切開的時機：目前對于如何預計人工氣道時間還沒有可靠的指標來衡量年齡？GCS評分？APACHEII評分？PaO2/FiO2？梗死面積和部位？創(chuàng)傷嚴重程度評分？許多學者也進行了研究，但其敏感性、特異性不佳，在臨床上未廣泛開展。有關氣管切開的問題BoselJ,etal.StrokerelatedEarlyTracheostomyversusProlongedOrotrachealIntubationinNeurocriticalCareTrial(SETPOINT):arandomizedpilottrial[J].Stroke.2013,44(1):2128.氣管切開的時機：在一個多中心大樣本的隨機對照研究中表明，在使用機械通氣輔助治療后的3-4天內臨床醫(yī)生臨床經驗性的判斷出哪些患者需長期機械通氣治療而行氣管切開術，并不比利用公式或者是評分系統(tǒng)評估更有利。有關氣管切開的問題YoungD,etal.Effectofearlyvslatetracheostomyplacementonsurvivalinpatientsreceivingmechanicalventilation:theTracManrandomizedtrial[J].JAMA.2013,309(20):2121-2129.早期氣管切開：近年來，早期氣管切開的概念為在機械通氣的2～10天內，晚期為氣管插管10天后在一些研究中選擇以10天作為早期和晚期氣管切開時間區(qū)分點有關氣管切開的問題YoungD,etal.Effectofearlyvslatetracheostomyplacementonsurvivalinpatientsreceivingmechanicalventilation:theTracManrandomizedtrial[J].JAMA.2013,309(20):2121-2129.早期氣管切開益處：早期氣管切開后患者可以更早的減輕呼吸肌的負荷，使呼吸肌可盡早的得以鍛煉和恢復，從而可盡早的撤離呼吸機。早期氣管切開更早有效的清除氣道的分泌物，保持良好的通氣功能。同時，可減少麻醉藥物的使用，使患者可以自主呼吸。有關氣管切開的問題BouderkaMA,etal.Earlytracheostomyversusprolongedendotrachealintubationinsevereheadinjury[J].JTrauma.2004,57(2):251-254.早期氣管切開益處：有Meta分析顯示早期氣管切開（3到7天）和晚期氣管切開相比，可減少患者死亡率、縮短機械通氣治療時間及平均住院時間，