減少耐藥從規(guī)范社區(qū)獲得性感染治療做起0529

減少耐藥，從標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)感染治療做起

泰興市人民醫(yī)院呼吸科

房三友概述細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球不容無視的問題，限制和減緩耐藥成為當(dāng)務(wù)之急2021年我國出臺了?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?(84號令)，以加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理從標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性感染診療流程做起，制定合理的診治策略，減少耐藥發(fā)生KPC在美國出現(xiàn)后蔓延至全球*NDM-1*在孟加拉國、印度、巴基斯坦等國家分布情況*產(chǎn)耐碳?xì)涿瓜┟傅姆窝卓死撞?KPC)；NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶NordmannPetal.LancetInfectDis2021;9:228–36.LancetInfectDis.2021September;10(9):597–602.新型耐藥菌株在全球的爆發(fā)蔓延抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，導(dǎo)致惡性循環(huán)抗菌藥物的不合理使用與耐藥菌株的產(chǎn)生馬小軍。中國醫(yī)學(xué)論壇報。第三代頭孢菌素大量使用勢必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細(xì)菌的出現(xiàn).隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和廣泛傳播，醫(yī)生很多時候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細(xì)菌感染的治療選擇最終，不合理使用抗菌藥物帶來的后果形成惡性循環(huán)抗菌藥物過量使用與細(xì)菌耐藥相關(guān)LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.NEWMICROBIOLOGICA,2021;34:291-298.頭孢菌素用量與銅綠假單胞菌的耐藥性頭孢他啶使用量增加使銅綠假單胞菌對頭孢哌酮耐藥率上升亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性一項回憶性觀察研究。收集1999年-2021年期間符合ATS/DDD標(biāo)準(zhǔn)的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者別離病原體菌株數(shù)監(jiān)測1997年-2000年的3年期間，社區(qū)醫(yī)院600例患者應(yīng)用的β-內(nèi)酰胺類以及其他抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性衛(wèi)生部公布第84號令標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物使用?抗菌藥物臨床應(yīng)用方法?的發(fā)布標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制奠定了根底22021年5月8日衛(wèi)生部召開新聞發(fā)布會，公布第84號部長令，發(fā)布?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?。并將于2021年8月1日起施行11衛(wèi)生部官網(wǎng)2衛(wèi)生部官網(wǎng)社區(qū)感染的標(biāo)準(zhǔn)化治療至關(guān)重要感染性疾病按照發(fā)病時間和地點分為社區(qū)和院內(nèi)感染，社區(qū)感染是臨床醫(yī)生治療的主要感染類型對社區(qū)感染性疾病進(jìn)行有效治療，從而防止患者長期滯留醫(yī)院，造成院內(nèi)感染的增加，為院內(nèi)感染的管理和治療帶來更大的難題了解社區(qū)感染病原體構(gòu)成的變化及耐藥性變遷過程，防止抗菌藥物的濫用和超適應(yīng)癥使用，到達(dá)指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇藥物，提高初始經(jīng)驗治療成功率、減少耐藥第一步：明確區(qū)分感染和非感染感染病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)感染病的診斷提取臨床特點：注意起病時間，主要病癥特點，演變及持續(xù)時間等提取流行特征：主要來自準(zhǔn)確的一般資料記錄以及詳細(xì)的過去史等獲取實驗室證據(jù)：實驗室檢查包括一般實驗室檢查和病原體特異性檢查盧洪洲等.臨床感染疾病治療學(xué).2021版無菌組織/體液/血液中發(fā)現(xiàn)致病微生物+臨床表現(xiàn)區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染目前通常認(rèn)為凡以感染性疾病診斷入院，或在48之內(nèi)出現(xiàn)感染病癥、體癥且經(jīng)臨床、細(xì)菌學(xué)、實驗室檢查確診為感染者或者有明確潛伏期的感染，自入院時起在平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的感染均列入社區(qū)獲得性感染是在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)或存在的感染，通常在入院48h后出現(xiàn)或存。包括自社區(qū)獲得性感染傳播而來，或患者在院內(nèi)接受各種侵襲性檢查及治療措施以及院內(nèi)各種預(yù)防和控制感染的措施實施不佳而導(dǎo)致患者發(fā)生感染社區(qū)獲得性感染院內(nèi)獲得性感染下呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染

下呼吸道感染占所有社區(qū)獲得性感染的31.4%RudenHetal.Infection.1997;25(4):199-202.標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)感染診療流程，制定合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進(jìn)行病情評估治療場所選擇經(jīng)驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學(xué)檢查治療有效初始治療無效結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案病原體評估，細(xì)菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區(qū)感染抗菌治療策略第二步區(qū)分感染和非感染區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染第二步：合理評估病情，選擇恰當(dāng)治療場所(以CAP為例)通過不同預(yù)后評分系統(tǒng)(PSI，CURB-65)，評估患者病情，選擇恰當(dāng)治療場所PSI評估輕度和低死亡風(fēng)險的CAP患者，門診患者CURB-65評分系統(tǒng)主要用于評估高死亡風(fēng)險CAP患者BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2021;8(11):1259–1271兩個評分系統(tǒng)應(yīng)用，可有效覆蓋不同嚴(yán)重程度患者病情評估正確使用PSI評分評估患者病情POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2021;77:196-11患者年齡＜50歲無PSI評分標(biāo)準(zhǔn)中的體檢功能病癥風(fēng)險評分評分＜70II級評分＞130V級評分:70-91III級評分:91-130IV級I級門診治療留院觀察24小時住院(屬于重癥CAP情況)YesNoE.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2021;77:196-11根據(jù)PSI評分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵆AP患者治療場所的選擇(1)應(yīng)用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)可降低入院率法國一項前瞻性、觀察性、對照、隊列研究，評估8個使用和8個未使用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)的急診科925例患者的入院率使用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)：42.8%的低?；颊呓邮荛T診治療未使用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)：23.9%的低危患者接受門診治療治療差異主要表達(dá)在PSII和II級患者中門診治療患者百分比應(yīng)用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)可降低患者入院率RenaudB,etal.ClinInfectDis2007;44:41-9正確使用CURB-65分評估患者病情以下指標(biāo)每項1分，該評分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)意識障礙Confusion(對人、地點、時間的認(rèn)知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl，20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90，DBP<60mmHg)高齡Age65yearsorgreater(>65歲)MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72CAP患者治療場所的選擇(2)CURB-65評分系統(tǒng)：治療場所：C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲確診的CAP患者CURB-65評分=0-1CURB-65評分=2CURB-65評分評分=3-5門診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65評分=4或5時應(yīng)考慮入住ICU治療場所：治療場所：BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(11),1259–1271(2021)*對人、地點、時間的認(rèn)知障礙.PSI和CURB-65對患者預(yù)后有顯著意義*分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)入院后第4天療效分為有效組和無效組。*初始治療無效標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)發(fā)熱≥3d且第4d體溫高于第1天；(2)呼吸道主要病癥無改善或者加重；(3)胸部影像有進(jìn)展；(4)抗生素升級或更換為另一類抗生素；(5)病情惡化需要機(jī)械通氣。當(dāng)入院后第4天符合以上任意I條或以上標(biāo)準(zhǔn)．即考慮初始治療無效。其余患者考慮治療有效。研究方案：選擇2021年1月一12月首都醫(yī)科大學(xué)，宣武醫(yī)院急診收入急診科病房的老年CAP患者共79例，使用PSI和CURB-65進(jìn)行病情的評估。結(jié)果顯示：PSI和CURB-65評分對患者病情預(yù)測有效，對患者預(yù)后有顯著意義E.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2021;77:196-11趙靜秦儉.臨床肺科雜志2021;16(1):22-23對CAP患者采用恰當(dāng)評分標(biāo)準(zhǔn)評估病情和風(fēng)險分層，迅速評估病情嚴(yán)重程度是患者獲得最正確治療的開始CURB-65和PSI這兩種評分有各自的優(yōu)勢和局限性，最好兩者互相補(bǔ)充，能更好地判斷患者在整個疾病進(jìn)程中的情況標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)感染診療流程，制定合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進(jìn)行病情評估治療場所選擇經(jīng)驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學(xué)檢查治療有效初始治療無效結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案病原體評估,細(xì)菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區(qū)感染抗菌治療策略第三步區(qū)分感染和非感染區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染美國IDSA/ATSCAP指南關(guān)于病原學(xué)評估的建議主要原因在于預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查(中度建議，III級證據(jù))住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是疑心特異性病原體感染(強(qiáng)烈建議，II級證據(jù))或患者病情危重第三步：評估病原體，進(jìn)行病原學(xué)檢查，明確感染病原體(以CAP為例)CAP的常見病原體IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2724美國IDSA/ATSCAP指南對病原學(xué)檢查適應(yīng)癥的推薦UAT為尿抗原試驗，NA表示不適用；＃如果已氣管插管那么氣管內(nèi)吸引，盡可能進(jìn)行支氣管鏡下或非支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗；?真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)；+詳見CAP指南全文；f軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基；§胸穿和胸水培養(yǎng)MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–722021歐洲ERS/ESCMID指南：

住院CAP的微生物學(xué)診斷痰培養(yǎng)：應(yīng)考慮在正確操作流程下進(jìn)行膿痰標(biāo)本細(xì)菌種類培養(yǎng)，涂片革蘭氏染色鏡檢，以對種類鑒別和抗生素敏感性試驗結(jié)果進(jìn)行驗證[B-Ⅲ*]血培養(yǎng)“所有需入院的CAP患者都應(yīng)完成兩組血培養(yǎng)〞[A-Ⅲ*]胸腔穿刺如CAP住院患者出現(xiàn)明顯(由收治醫(yī)生判斷)胸腔積液，那么應(yīng)完成診斷性胸腔穿刺檢查[A-Ⅲ*]TNA對局部有局部浸潤、且創(chuàng)傷較小措施無法確診的嚴(yán)重患者，方可考慮進(jìn)行[A-Ⅲ*]PSB和BAL以及氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)BAL應(yīng)作為不吸收肺炎的首選檢查[A-Ⅲ*]關(guān)于微生物學(xué)診斷歐洲指南較美國態(tài)度更積極，應(yīng)當(dāng)個體化考慮WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2021;17(6):1–24*A：支持證據(jù)充分；B：支持證據(jù)一般；Ⅲ：證據(jù)來源：權(quán)威機(jī)構(gòu)的意見；臨床經(jīng)驗；描述性研究；專家委員會報告正確看待細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏結(jié)果劉又寧.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;35(4):241-242病原微生物培養(yǎng)及藥敏檢查是臨床醫(yī)生采取適宜的抗感染治療策略的重要依據(jù)對于CAP與AECOPD等社區(qū)呼吸道感染而言，由于培養(yǎng)技術(shù)有限，陽性率更低。也就是說對于CAP與AECOPD，即使痰培養(yǎng)陽性，也應(yīng)考慮到肺炎鏈球菌等所致感染可能性即使“經(jīng)驗性〞治療，其方案也來自于當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)調(diào)查，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果滯后，別離到的細(xì)菌不一定是致病菌，體外藥敏與體內(nèi)不一致臨床微生物發(fā)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染或有價值的診斷標(biāo)本經(jīng)驗性抗菌藥物治療的必要性臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后，任何感染(尤其重癥感染)應(yīng)盡可能及早給予經(jīng)驗性抗菌治療初始經(jīng)驗性治療在CAP初期管理中的重要性CAP初期管理重要的環(huán)節(jié)是進(jìn)行初始經(jīng)驗性治療影響初始治療的因素包括：正確診斷檢測方法正確評估病情，選擇治療場所患者對護(hù)理合理需求合理選擇抗菌藥物治療方案和延緩耐藥BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2021;8(11):1259–1271不恰當(dāng)初始經(jīng)驗治療方案將會增加患者死亡率，增加患者臨床治療失敗以及增加耐藥菌株產(chǎn)生的風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)感染診療流程，制定合理的治療策略、減少耐藥患者入院非感染患者感染患者診斷進(jìn)行病情評估治療場所選擇經(jīng)驗性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學(xué)檢查治療有效初始治療無效結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案病原體評估,細(xì)菌、非典型病原體、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐藥及耐藥性如何？制定合理的社區(qū)感染抗菌治療策略第四步區(qū)分感染和非感染區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染第五步：制定合理的社區(qū)呼吸道感染抗菌治療策略社區(qū)感染的治療策略包括多方面的內(nèi)容，其中抗菌藥物應(yīng)用策略是最重要的指南是選擇適當(dāng)抗菌藥物治療社區(qū)感染的參考依據(jù)MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋

β-內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯＋β-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病*或最近使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋β-內(nèi)酰胺類*藥物選擇基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–722007年IDSA/ATS成人CAP指南推薦初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇IDSA指南中針對不同患者給與不同治療策略ERS指南中針對不同患者給與不同治療策略WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2021;17(Suppl.6):1–24備注：a：可應(yīng)用于連續(xù)使用同一種藥物治療b：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素首選紅霉素c：氟喹諾酮中，莫西沙星抗菌活性最高備注：a：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素首選紅霉素b：頭孢他啶必須聯(lián)合青霉素才能有效覆蓋肺炎鏈球菌c：作為經(jīng)驗治療，左氧氟沙星750mg/d或者500mgbid才能有效覆蓋革蘭氏陽性致病菌，2021年ERS/ESCMID?下呼吸道感染治療指南?推薦初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇CAP患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者2006年我國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南推薦初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.我國指南中針對不同患者給與不同治療策略老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重癥患者青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大