高血壓的臨床診斷與治療

1高血壓的臨床診斷與治療2高血壓的新定義高血壓是一個(gè)由多個(gè)危險(xiǎn)因素引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。把高血壓從單純的血壓讀數(shù)升高擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估。建議將全身血管床作為整體進(jìn)行研究，包括動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損害、未詳因素、亞臨床疾病和心血管事件3高血壓的危險(xiǎn)因素遺傳體重超重和肥胖飲酒高鈉鹽飲食長(zhǎng)期精神緊張4中國(guó)高血壓人群的主要臨床特點(diǎn)

1．高血壓引起心血管危險(xiǎn)的疾病譜與西方國(guó)家的不同，最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中，包括腦出血和腦梗塞，所以應(yīng)將如何更有效的預(yù)防腦卒中放在降壓治療降低心血管事件的首位；

2．流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)生和血壓水平與人群攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)

3．老年人占的比例很高，約1/3-2/3的患者是超過(guò)60歲的，尤其是單純性收縮期高血壓

4．很多患者的血壓升高與嗜酒有關(guān)。5危險(xiǎn)因素對(duì)全球總死亡率的影響AdaptedfromEzzatietal.Lancet.2002;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20007milliondeaths6中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓是中國(guó)人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素2006年中國(guó)高血壓人數(shù)2億每年新增高血壓患者1000萬(wàn)高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題7流行病學(xué)現(xiàn)狀百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004年10月12日8流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)2、3級(jí)高血壓患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-2949流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)高血壓的控制率僅為6.1%，即每20位高血壓患者中僅有1位血壓得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004年10月12日102009年中國(guó)高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開(kāi)放性、多中心的橫斷面觀(guān)察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-811達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結(jié)果，P<0.05與1級(jí)高血壓患者相比我國(guó)三甲醫(yī)院門(mén)診高血壓

總達(dá)標(biāo)率僅為31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達(dá)標(biāo)率1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓12Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMenWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p<0.001b.p=0.05FalaschettiEetal.Hypertension2009;availableat.1314高血壓的病理生理變化左室的重構(gòu):LVHSymmetricalAsymmetricalDilated血管的重構(gòu)Lumen/wallthickness15高血壓的病理生理變化代謝綜合征高血壓胰島素抵抗(血糖水平異常)肥胖脂質(zhì)異常血癥TG增高HDL-C降低16高血壓合并存在情況高血壓合并血脂異常：43%高血壓合并血糖升高：34%高血壓合并左室肥厚：20—30%門(mén)診就診80%以上的高血壓患者伴有兩個(gè)危險(xiǎn)因素在高血壓患者中，高危/極高危比例達(dá)到76.4%17高血壓的危害性

(臨床表現(xiàn))18ComplicationsofhypertensionstrokeCADheartfailureESRDmortalitymorbidityBP

PAD1920高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)——血壓嚴(yán)重升高（常>180/120mmHg）——并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)——包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies） 血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)7次報(bào)告（JNC7）中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007年高血壓治療指南20高血壓對(duì)心血管病發(fā)病的歸因危險(xiǎn)25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.FraminghamHeartStudy21高血壓臨床評(píng)估方法血壓測(cè)量和體格檢查病史采集與分析實(shí)驗(yàn)室檢查22（ESC/ESH2013）23診室和診室外高血壓的定義（2013）24診斷:

總體心血管危險(xiǎn)分層（ESC/ESH2013）25Diagnosis:2013ESC/ESHFactors—otherthanofficeBP26Diagnosis:Asymptomaticorgandamage(2013ESC/ESH)27高血壓的鑒別診斷收縮壓/舒張壓均增高的原發(fā)性腎血管和腎實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)分泌疾病主動(dòng)脈縮窄神經(jīng)系統(tǒng)疾病（包括睡眠呼吸暫停）單純收縮期高血壓心輸出量增加：AI、甲亢、動(dòng)靜脈瘺主動(dòng)脈硬化28高血壓鑒別要點(diǎn)（一）腎性高血壓腎臟病病史腎臟功能腎臟大?。I臟B超）腎動(dòng)脈造影或CTA主動(dòng)脈縮窄血壓測(cè)定：上下肢的差異主動(dòng)脈CTA29高血壓鑒別要點(diǎn)（二）內(nèi)分泌性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)3P,5H腫瘤部位：大小：30高血壓鑒別要點(diǎn)（三）原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生：多為雙側(cè)；腫瘤：多為單側(cè)血壓增高持續(xù)性，中度高血壓血漿高鈉、低鉀、代謝性堿中毒尿多，夜尿?yàn)橹?1高血壓鑒別要點(diǎn)（四）睡眠呼吸暫停綜合征血壓輕度---中度增高特殊體型夜間呼吸停頓多道睡眠儀測(cè)定32高血壓鑒別要點(diǎn)（五）甲狀腺功能亢進(jìn)收縮壓增高為主，多在150-170mmHg，舒張壓很少超過(guò)90mmHg心率快出汗，手心濕潤(rùn)消瘦，食欲亢進(jìn)33高血壓的治療34高血壓治療目標(biāo)指南糖尿病降壓達(dá)標(biāo)值普通人群血壓達(dá)標(biāo)值A(chǔ)DA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國(guó)高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg35ESH/ESC2013高血壓血壓目標(biāo)值收縮壓目標(biāo)值<140mmHg：

a)推薦低至中危血管風(fēng)險(xiǎn)患者以此為目標(biāo)值(IB)b)推薦合并糖尿病的患者以此為目標(biāo)值(IA)c)有短暫性腦缺血發(fā)作和卒中病史的患者可考慮以此為目標(biāo)值

d)合并冠心病的患者可考慮以此為目標(biāo)值

e)合并或者不合并糖尿病的慢性腎病患者可考慮以此為目標(biāo)值36ESH/ESC2013高血壓血壓目標(biāo)值對(duì)于小于80歲收縮壓≥160mmHg的老年高血壓患者，有可靠證據(jù)推薦其將血壓降至140mmHg至150mmHg之間(IA)對(duì)于小于80歲的中老年高血壓患者，血壓降至140mmHg以下的價(jià)值值得考慮，然而對(duì)于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個(gè)人的耐受力（IIbC)37ESH/ESC2013高血壓血壓目標(biāo)值對(duì)于大于80歲的初始收縮壓≥160mmHg的高血壓患者，推薦其將血壓降至140至150mmHg之間，并且讓其保持好的生理及心理狀態(tài)(IB)舒張壓<90mmHg是一直被推薦的，除了合并糖尿病的患者，他們舒張壓的目標(biāo)血壓值推薦<85mmHg，不過(guò)仍然要考慮舒張壓在80至85mmHg之間是安全的并能被耐受(IA)382014JNC8血壓控制目標(biāo)一般人群：60歲以下<140/90mmHg（E）60歲及以上：<150/90mmHg（A）糖尿?。?lt;140/90mmHg（E）慢性腎?。?lt;140/90mmHg（E）39降壓藥物的選擇（1）五大類(lèi)降壓藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療：噻嗪類(lèi)利尿劑鈣拮抗劑ACEI血管緊張素II受體拮抗劑β受體阻滯劑GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.40降壓藥物的選擇（2）降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通過(guò)診室或家中血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確認(rèn)最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.41降壓藥物的分類(lèi)(一)

利尿劑(D):雙氫氯噻嗪25,氯噻酮25吲達(dá)帕胺2.5,1.5呋噻咪20應(yīng)用要點(diǎn):常作為聯(lián)合用藥配伍主要副作用:對(duì)代謝(電解質(zhì),血糖,血脂,尿酸)有一定的影響42降壓藥物的分類(lèi)(二)2.Β受體阻滯劑(ΒΒ):非選擇性:普萘洛爾10Β1選擇性:阿替洛爾25;美托洛爾25,50;比索洛爾5Αβ雙阻滯:拉貝洛爾50,卡維地洛10應(yīng)用要點(diǎn):常作為年輕人或心率快的高血壓用藥主要副作用:誘發(fā)哮喘,加重房室傳導(dǎo)阻滯43降壓藥物的分類(lèi)(三)

3.鈣離子阻滯劑(CCB)二氫吡啶類(lèi)短效:尼群地平10,硝苯地平10長(zhǎng)效:非洛地平2.5,5;氨氯地平5;硝苯地平控釋片30;拉西地平4;貝尼地平8;樂(lè)卡地平10非二氫吡啶類(lèi)維拉帕咪40,120地爾硫卓30,90主要副作用:外周水腫,臉紅/潮熱44降壓藥物的分類(lèi)(四)

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)巰基類(lèi):卡托普利:25羧基類(lèi):依那普利:5,10;培多普利:4;貝那普利:10;雷米普利:5

賴(lài)諾普利:咪達(dá)普利:5,10磷酸基類(lèi):福辛普利:10

共同的副作用:咳嗽禁忌癥:妊娠,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L45降壓藥物的分類(lèi)(五)

5.血管緊張素II受體阻滯劑(ARB):沙坦類(lèi)氯沙坦:50,100纈沙坦:80厄貝沙坦:150替米沙坦:80坎地沙坦:8奧美沙坦:20

特點(diǎn):該類(lèi)藥物耐受性好,副作用少,但是價(jià)格相對(duì)昂貴.禁忌癥:與ACEI相同

46聯(lián)合治療輕度血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)低危/中危明顯血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療換另一種降壓藥單藥治療全劑量?jī)伤幝?lián)合治療全劑量之前藥物全劑量之前兩藥聯(lián)合治療全劑量加入第三種降壓藥三藥聯(lián)合治療全劑量換用不同的兩藥聯(lián)合治療

優(yōu)選選擇方案二線(xiàn)選擇方案不推薦常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合方案ARB/利尿劑ACEI/利尿劑ACEI/CCBARB/CCBβ-受體阻滯劑/利尿劑CCB(二氫吡啶類(lèi))/β-受體阻滯劑CCB/利尿劑腎素抑制劑/利尿劑腎素抑制劑/ARB噻嗪利尿劑/保鉀利尿劑ACEI/ARBACEI/β-受體阻滯劑ARB/β-受體阻滯劑CCB(非二氫吡啶類(lèi))/β-受體阻滯劑中樞降壓藥物/β-受體阻滯劑美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)(ASH)推薦：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–5048妊娠期高血壓的治療甲基多巴拉貝洛爾CCB(氨氯地平,硝苯地平)49降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓白大衣高血壓老年假性高血壓袖帶過(guò)小不能堅(jiān)持治療50降壓療效不佳的原因容量負(fù)荷過(guò)重：攝鹽過(guò)多進(jìn)行性腎功能損害（腎小球硬化）血壓下降所致的液體潴留不合理的利尿劑治療51降壓療效不佳的原因藥物相關(guān)1.

降壓藥用量太低;利尿劑使用不當(dāng);不適宜的聯(lián)合用藥；未用長(zhǎng)效制劑2.藥物作用和相互作用