瘢痕皮片回植的臨床應(yīng)用

瘢痕皮片回植的臨床應(yīng)用

大面積燒傷后，大面積傷口后的全身性疤痕增生，這通常是由于缺乏皮膚供應(yīng)，醫(yī)生難以處理，而且新皮膚的傷口上有疤痕。增厚的痕跡不僅影響功能，而且往往瘙癢和疼痛，影響患者的休息。為此我們于1998年起利用瘢痕上皮對原位或供區(qū)進(jìn)行移植的方法治療了此類患者24例,術(shù)后主要功能基本恢復(fù),癢痛自覺癥狀基本消失,療效滿意,現(xiàn)報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1患者各年生張力學(xué)血壓及部常規(guī)程本組24例,年齡4~38歲,平均27.5歲,病程1~23a,其中軀干、四肢廣泛大面積增生性瘢痕10例,臀部增生性瘢痕4例,胸部瘢痕疙瘩2例,面部扁平瘢痕8例。1.2手術(shù)方法1.2.1局部治療感染面術(shù)前3d對瘢痕區(qū)予以充分清潔,并每天予1/5000高錳酸鉀液浸泡15min,每天1次,酌情應(yīng)用抗生素1~2d,感染創(chuàng)面則要徹底控制感染后方可手術(shù)。1.2.2小一血清蛋白的應(yīng)用對增生性隆起瘢痕,用滾軸刀大片切取,厚度約0.3~0.5mm;小瘢痕應(yīng)用手術(shù)刀削取,厚約0.7mm。至于面部扁平瘢痕,則盡可能完整剝離至正常組織范圍,然后修剪成中厚皮片或稍厚備用。1.2.3rb-bfgf的誘導(dǎo)移植瘢痕切除要較周緣正常皮膚稍凹陷且達(dá)正常組織,創(chuàng)面嚴(yán)密止血,將切取好的瘢痕皮片游離移植到瘢痕切除后的受區(qū)和取皮后的供區(qū),本組有8例使用rB-bFGF(外用重組中堿性成纖維細(xì)胞生長因子)噴涂后再移植,貼敷嚴(yán)密,邊緣縫合,打包加壓后包扎固定,壓力同皮片移植。1.2.4術(shù)后處理術(shù)后進(jìn)行良好的固定制動,且加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療,確保皮片成活,拆線應(yīng)在10~12d后進(jìn)行。1.3術(shù)后局部研磨瘢痕皮回植24例均獲成功,8例使用rB-bFGF者植皮成活100%,余16例回植瘢痕皮成活率均在95%以上,最短愈合時間8d,其中1例雙臀部腰部廣泛瘢痕者因尿液浸泡延期至術(shù)后18d方愈合。隨訪6個月至1a。10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩者功能恢復(fù)7例,有一定程度改善者3例,自覺癥狀基本消失。8例面部瘢痕之供皮區(qū)瘢痕皮回植成活良好,皮膚有一定彈性,僅皮緣區(qū)及植皮交界處有輕度瘢痕增生,自覺癥狀輕微,而不行回植者(因取皮均偏厚)均有程度不等的增生及相應(yīng)的癢痛癥狀。2全麻下皮區(qū)的活檢例1:女,25歲,燒傷后左側(cè)面部瘢痕23a,因影響容貌要求手術(shù)。體檢:一般情況良好,左側(cè)面部、左顳、頂枕部大片瘢痕,其中左側(cè)面部瘢痕大小約16cm×8cm,色白,局部稍凹陷、扁平、質(zhì)稍硬、壓之不退色,無彈性及壓痛,感覺稍差。于全麻下行右大腿切取中厚皮片移植,供皮區(qū)即予面部之瘢痕皮回植,手術(shù)順利。術(shù)后供植皮區(qū)均一期愈合,術(shù)后8d拆線,隨訪半年無明顯瘢痕增生及癢痛癥狀。例2:男,23歲,燒傷后軀干、四肢多處瘢痕攣縮功能受限伴瘙癢疼痛2a,曾反復(fù)多次手術(shù)。體檢:一般情況尚可,全身除頭面、頸以外,布滿廣泛性增生瘢痕,大部分隆起高出體表,欠平整,雙肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及雙側(cè)月國窩等嚴(yán)重攣縮,功能受限。于全麻下分3次手術(shù)切取瘢痕皮片1600cm2進(jìn)行修復(fù)。上述各部位植皮均一期愈合,共計輸血約800mL,14~16d拆線,隨后應(yīng)用彈力套瘢痕貼等綜合治療措施。隨訪1a無明顯隆起,部分已有軟化,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),自覺癥狀消失,患者滿意。3解決目前與對策趙燁德等認(rèn)為增生性瘢痕是傷口上皮化以后成纖維細(xì)胞繼續(xù)旺盛增殖、膠原及纖維連接蛋白等細(xì)胞外間質(zhì)過度沉積為主要組織病理特征的皮膚疾患,瘢痕成纖維細(xì)胞生物學(xué)活性功能異常是造成該疾患發(fā)生發(fā)展的主要因素。在創(chuàng)面愈合過程中,膠質(zhì)蛋白產(chǎn)生過多或難以有效降解是導(dǎo)致病理性瘢痕的主要原因之一。膠質(zhì)酶是膠原降解的關(guān)鍵酶,在啟動體內(nèi)膠原降解過程中有重要作用,其表達(dá)和活性受許多因素調(diào)控,如生長因子和金屬蛋白酶抑制因子。瘢痕皮片移植自1957年Hynes報道后,國內(nèi)亦陸續(xù)有報道,其機(jī)制可能與下列因素有關(guān):(1)身體瘢痕表皮回植后,局部組織中的膠原酶活性增加,使膠原纖維的分解代謝大于合成代謝,膠原合成受抑制,從而抑制瘢痕組織增殖;(2)自體瘢痕皮回植,可能是埋藏組織療法的推衍,產(chǎn)生抑制瘢痕增生的衍生物質(zhì)而達(dá)到治療目的。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩治療的目的是去除病灶,改善外形,恢復(fù)功能,防止復(fù)發(fā)?；谏鲜鰴C(jī)理,我們對24例皮源欠缺或不愿增加新供區(qū)瘢痕或為減輕瘢痕增生之痛苦的患者施行了瘢痕皮片移植。在瘢痕皮片移植中我們體會到:(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:應(yīng)是皮源欠缺、瘢痕疙瘩或不愿增加新的供區(qū)瘢痕和減輕新供區(qū)瘢痕者,回植的瘢痕必須成熟,相對平整、柔軟、易切取;(2)術(shù)前準(zhǔn)備要充分,保證無感染,營養(yǎng)狀況要好;(3)術(shù)中切取皮片應(yīng)盡可能平整成大片狀,且適當(dāng)偏厚些,操作要輕柔,刀鋒要利,盡量減輕創(chuàng)傷程度;(4)切除瘢痕要充分,應(yīng)達(dá)正常組織,術(shù)中創(chuàng)面止血要充分,創(chuàng)面最好噴涂生長因子(如rB-bFGF);(5)植皮間隙盡可能小,邊緣要靠攏,皮片與創(chuàng)面要貼緊,保證無血腫;(6)術(shù)中固定要牢固且到位,可適當(dāng)予3-0絲線縫合邊緣數(shù)針;(7)術(shù)后要嚴(yán)格制動,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,補(bǔ)足維生素A,術(shù)后首次更換敷料暴露植皮應(yīng)在術(shù)后約7d后,較正常植皮稍遲,如滲出多、懷疑有皮片壞死者則應(yīng)提前更換敷料。術(shù)后更換敷料再包扎應(yīng)固定到位,換藥時創(chuàng)面可配合使用rB-bFGF,促進(jìn)愈合,減少瘢痕增生;(8)瘢痕皮成活穩(wěn)定所需時間長,色素沉著明顯,有