人工股骨頭置換治療陳舊性股骨頸骨折的技術(shù)探討

人工股骨頭置換治療陳舊性股骨頸骨折的技術(shù)探討

自1988年至1996年，該醫(yī)院共有103名舊股骨頸骨折患者，其中79人經(jīng)人工股骨頭置換術(shù)治療，取得了良好的效果。1臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)方法1.1骨折至手術(shù)時(shí)間及術(shù)后失敗79例患者中,男47例,女32例,平均年齡65.2歲(54～78歲),左髖45例,右髖34例,骨折至手術(shù)時(shí)間平均11.2月。79例中內(nèi)固定術(shù)后失敗14例(骨不連11例,畸形愈合3例),合并股骨頭壞死13例,矩部部分吸收缺損52例。52例矩部部分缺損病例中,32例矩部不足1.0cm,其中19例采用自體骨植骨支撐,13例采用骨水泥填充支撐,46例骨質(zhì)疏松病人假體置入時(shí)采用骨水泥固定。1.2人工股骨固定在連續(xù)硬膜外麻醉下,取仰臥位,患臀墊高,取患髖S—P切口徹底松解闊筋膜張肌縫匠肌股直肌切斷關(guān)節(jié)囊保留或重建股骨矩部長(zhǎng)1.0～1.5cm,逐步擴(kuò)大股骨上段髓腔,將頭頸大小及柄長(zhǎng)短合適的人工股骨頭置入。若骨質(zhì)疏松明顯,髓腔過(guò)大,則采用骨水泥固定;若矩部部分缺損,則采用自體骨或骨水泥重建矩部高度至1.0～1.5cm。術(shù)畢切口置硅膠管引流24～48h,術(shù)后患肢外展中立位皮牽引2～3周,3～4周后扶拐下地行走。2術(shù)后觀察及療效分析79例病人術(shù)后1周攝X片,作為術(shù)后基本X片,便于隨訪對(duì)比。隨訪最長(zhǎng)8年3月,最短3年,平均5年2月。根據(jù)Harris平分法:優(yōu)29例,良41例,可7例,差2例,優(yōu)良率88.6%。閱片觀察:術(shù)后1周X片示人工股骨頭植入位置良好,頭大小合適,股骨矩高度1.0～1.5cm。隨訪X片示髖臼外上緣增生21例,髖臼底明顯磨損7例,假體下沉1例,假體柄周?chē)霈F(xiàn)透亮帶3例,未發(fā)現(xiàn)股骨上段劈裂及假體松動(dòng)。療效差的2例中,1例為術(shù)后切口感染,經(jīng)抗感染治療后切口延期愈合,致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;另1例為術(shù)后早期既出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)疼痛,需口服鎮(zhèn)痛劑治療,原因不明,可能與術(shù)前服用大量鎮(zhèn)痛劑成癮有關(guān)。3陳舊性股骨頸骨折病例手術(shù)處理的體會(huì)陳舊性股骨頸骨折根據(jù)不同的病理變化年齡職業(yè)及全身情況,治療方法可選用不同的截骨術(shù)、肌骨瓣植入內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。中老年陳舊性股骨頸骨折病人,因早期未作處理或內(nèi)固定手術(shù)失敗,而造成病人長(zhǎng)期臥床,發(fā)生多種并發(fā)癥。人工股骨頭置換術(shù),對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較小,出血少,手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)后可較快解除病人的痛苦,與其他的治療方法相比,大大縮短了術(shù)后臥床時(shí)間,減少了術(shù)后眾多并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松、褥瘡、呼吸道感染、消化道功能紊亂、泌尿系感染、結(jié)石及下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率。但是,陳舊性股骨頸骨折的病人,由于關(guān)節(jié)功能廢用,部分病人出現(xiàn)股骨頭壞死,矩部部分吸收缺失,骨質(zhì)疏松,且均有不同程度軟組織攣縮和肢體短縮。本組79例病人,術(shù)前有股骨頭壞死13例,但髖臼未有明顯退變,有矩部部分吸收缺損,長(zhǎng)不足1.0cm32例,不同程度骨質(zhì)疏松46例。這些病變的存在,直接影響人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程和術(shù)后效果。作者根據(jù)對(duì)本組79例的治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為選擇恰當(dāng)?shù)牟±?做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中徹底松解患髖周?chē)鷶伩s的軟組織,保留和重建適當(dāng)?shù)墓晒蔷?恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度,以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理等,是提高治療效果重要措施。具體體會(huì)如下:3.1人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)此類(lèi)病例,若有明顯髖臼退變,則不適合行人工股骨頭置換術(shù),而應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組病例中,有13例合并股骨頭壞死,術(shù)前及術(shù)后1周X片均未顯示髖臼退變,術(shù)后效果均良好。3.2矩部殘留不足1.0cm,術(shù)后效果差陳舊性股骨頸骨折病人,由于關(guān)節(jié)廢用和活動(dòng)磨損,股骨頸矩部常有不同程度的吸收缺損。若矩部少于1.0cm,將直接影響人工股骨頭置換術(shù)后肢體的長(zhǎng)度,術(shù)中必須予股骨矩重建。本組32例股骨矩部殘留不足1.0cm,其中19例采用自體骨移植成形,支撐假體,并延長(zhǎng)術(shù)后扶拐下地活動(dòng)時(shí)間,1例術(shù)后1年攝片發(fā)現(xiàn)矩長(zhǎng)度丟失0.8cm,考慮為植骨塊吸收所致,連續(xù)隨訪3年無(wú)變化。13例采用骨水泥成形,矩部骨水泥與髓腔內(nèi)骨水泥相連續(xù),防止脫落。術(shù)后效果均良好,肢體短縮不超過(guò)0.5cm,隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有矩部高度明顯丟失。本組中股骨矩部殘留不足1.0cm的32例病人,均選用有領(lǐng)型人工股骨頭,避免股骨矩成形后矩部局部應(yīng)力過(guò)大,造成矩部高度丟失,特別是對(duì)于采用自體骨移植成形股骨矩部的病人。若選用無(wú)領(lǐng)型假體,股骨矩部成形時(shí)采用骨水泥為宜。3.3人工關(guān)節(jié)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)陳舊性股骨頸骨折病人,特別是老年病人,由于長(zhǎng)期臥床,關(guān)節(jié)廢用,骨質(zhì)疏松多較明顯。骨結(jié)構(gòu)中骨量的減少,導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄,股骨髓腔內(nèi)徑增大,人工假體置入后,穩(wěn)定性較差,極易產(chǎn)生假體松動(dòng)、下沉及股骨上段劈裂。除選用較粗柄徑的假體外,采用骨水泥固定假體柄,可以增加假體的穩(wěn)定性,減少股骨上段的應(yīng)力遮擋,降低假體松動(dòng)下沉和股骨上段劈裂的發(fā)生率。Doyle報(bào)道應(yīng)用骨水泥充填骨缺損明顯減少骨缺損所致的骨質(zhì)應(yīng)力變化,骨水泥能提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定性,使人工假體和股骨完全適應(yīng)并混為一體。本組中46例骨質(zhì)疏松明顯的病人,假體均采用骨水泥內(nèi)固定假體柄部,術(shù)后隨訪最短3年,發(fā)現(xiàn)僅有3例X片示假體周?chē)霈F(xiàn)透亮帶,1例片示假體下沉若選用非骨水泥型假體,則術(shù)后病人臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng),下床早期宜使用行走支具,減輕患肢負(fù)重,防止假體下沉。3.4松解肌長(zhǎng)度的恢復(fù)陳舊性股骨頸骨折的病人,由于骨折端移位,頸干角變小、骨折端磨損吸收,及長(zhǎng)期肢體廢用,軟組織攣縮常較嚴(yán)重,可致肢體明顯縮短。手術(shù)時(shí)恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度,可以校正髖部畸形,增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,消除術(shù)前的病理步態(tài),平衡肢體,從而減少患肢因異常負(fù)重而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)沖擊力,減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛,降低髖臼底磨損程度和假體松動(dòng)、下沉、斷損及股骨上段劈裂的發(fā)生率。因此,手術(shù)中徹底松解攣縮的軟組織,如股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌和關(guān)節(jié)囊等,是恢復(fù)肢體長(zhǎng)度的重要措施之一。同時(shí),徹底松解軟組織,可減少人工股骨頭對(duì)髖臼底的壓力,消除術(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。3.5外展中立位(1)常規(guī)應(yīng)用抗生素4～7d,預(yù)防切口感染,及時(shí)恰當(dāng)防治機(jī)體其它部位的感染病變,防止患髖遲發(fā)性感染的發(fā)生。本組1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染,經(jīng)抗感染治療后切口延期愈合,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,效果差。(2)保持患肢外展中立位,皮牽引2～3周,加強(qiáng)患髖周?chē)∪夤δ苠憻?平衡肌力,可以穩(wěn)定患髖,減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。術(shù)后3～4周扶拐下地活動(dòng),逐步增加患肢負(fù)重度,可以有效地防止假體下沉的發(fā)生。(3)保護(hù)性使用患髖,減少患肢負(fù)重,可以減少股骨頭對(duì)髖臼的磨損,降低髖臼退行性改變和股骨頭中心性脫位的發(fā)生率、關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率和假體松動(dòng)