關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)病是老年人常見的疾病，嚴(yán)重?fù)p害了老年人的健康。目前臨床上對(duì)該病的治療除了對(duì)癥、緩解癥狀及少數(shù)情況下行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外,尚缺乏有效的方法。我們采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1男、女膝關(guān)節(jié)年齡分布1991年5月~1996年4月行關(guān)節(jié)鏡檢及鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎147例,女93例,男54例。右膝88例,左膝59例。年齡最大88歲,最小39歲,平均53歲。發(fā)病原因:外傷72例,勞累33例,無明顯原因42例。147例病人均有不同程度的走路痛,并分別表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)交鎖、伸直障礙等癥狀。1.1賽史關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡系列:西德蛇牌關(guān)節(jié)鏡和美國史賽史關(guān)節(jié)鏡。手術(shù)器械:美國史塞克電刨削器;美國Tyimedyne鈥激光系列(80W)。1.2X線表現(xiàn)0程度：6個(gè)未見關(guān)節(jié)異常的膝關(guān)節(jié)。i級(jí)：可疑關(guān)節(jié)內(nèi)骨，關(guān)節(jié)間隙正常；ii級(jí)：確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨，可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄43例；iii級(jí)：少量關(guān)節(jié)內(nèi)骨硬化，確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙狹窄22膝。iv級(jí)：關(guān)節(jié)內(nèi)有幾個(gè)骨贅、硬化和囊性改變，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失1.3微創(chuàng)骨折的損傷及x線檢查1.3.1滑膜改變Ⅰ度:可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血、水腫,少量絨毛突起97膝;Ⅱ度:關(guān)節(jié)內(nèi)大量絨毛突起,充滿關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)間隙31膝;Ⅲ度:關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜廣泛肥厚,長度不等絨毛突起,不予清創(chuàng),關(guān)節(jié)鏡下看不到進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的器械19膝。1.3.2半月板改變Ⅰ度:半月板清晰可見,但邊緣粗糙18例;Ⅱ度:半月板2個(gè)以上邊緣裂口,均不超過半月板橫徑1/522例;Ⅲ度:半月板損傷同Ⅱ度,相應(yīng)股骨髁軟骨、脛骨平臺(tái)軟骨均有破壞16例,Ⅳ度:半月板有明確各種類型破裂18例。其中內(nèi)側(cè)16例,外側(cè)2例,瓣?duì)盍?例,桶柄狀裂2例,不規(guī)則裂10例,半月板消失2例。余71例半月板正常。1.3.3軟骨改變依Ogilive-harris等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度,Ⅰ度:探針可觸及關(guān)節(jié)軟骨軟化,少量表面纖維化,閉合性的軟骨分離及泡狀改變53膝;Ⅱ度:多量的關(guān)節(jié)軟骨纖維束樣改變,呈蟹肉樣外觀71膝;Ⅲ度:軟骨壞死脫落,軟骨下骨外露并出現(xiàn)“象牙化”23膝。1.3.4髁間窩改變髁間窩滑膜增生,充血,絨毛增粗。前交叉韌帶退變表現(xiàn)。Ⅰ度:表面粗糙、韌帶縱行方向有裂痕34例;Ⅱ度:韌帶部分撕裂,但不大于2/3,殘斷缺損19例;Ⅲ度:韌帶已消失,脛骨、股骨起、止點(diǎn)殘端呈絲狀游離11例,余83例前交叉韌帶正常。1.3.5關(guān)節(jié)內(nèi)游離體滑膜軟骨瘤病7例;關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫,游離11例,其中6例與術(shù)前X線檢查相符,游離體最大2cm×2.5cm×1.5cm,關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下取出最多游離體23枚。1.3.6關(guān)節(jié)內(nèi)骨改變關(guān)節(jié)內(nèi)可見髕邊緣。股骨內(nèi)髁及髁間嵴大小不等骨贅83例,股骨髁間凹骨質(zhì)增生,造成狹窄,產(chǎn)生前交叉韌帶撞擊17例,髕股關(guān)節(jié)不對(duì)稱性狹窄或髕骨向外側(cè)脫位36例。2骨肉關(guān)節(jié)損傷的清理全部病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉,平臥屈膝位。關(guān)節(jié)鏡檢查:按Jackson描述的膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入口(一般選擇髕下內(nèi)、外側(cè)入口)進(jìn)鏡,依次檢查髕上囊,髕股關(guān)節(jié)。內(nèi)、外側(cè)隱窩,脛股關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板。髁間窩,明確關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)退變,破損的程度、類型,骨贅與關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡的關(guān)系。清理術(shù):髕骰關(guān)節(jié)可以進(jìn)鏡:在關(guān)節(jié)鏡直視下分別進(jìn)刨削器或鈥激光按順序切除、清理增生的滑膜,剝脫的軟骨,不穩(wěn)定軟骨片,修平關(guān)節(jié)面,切除骨贅,摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,修切破損的半月板,軟骨面消失。骨裸露部位鉆孔,髕骨半脫位病例行外側(cè)支持帶松體,大量林格氏液持續(xù)沖洗。髕股關(guān)節(jié)不能進(jìn)鏡:Ⅳ度和部分Ⅲ度骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙狹窄,進(jìn)鏡前先行外側(cè)支持帶松解,再如上行鏡下檢查與手術(shù)。術(shù)后24h開始行股四頭肌鍛煉,1周后逐漸扶拐下行負(fù)重活動(dòng)。3病例療效判定標(biāo)準(zhǔn)全部147例病人中獲半年~4年隨訪103例。療效評(píng)定顯效:疼痛消失或明顯減輕,積液消失,腫脹明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正?；蛘咴黾?0度以上者,自覺比手術(shù)前好70%以上者;有效:疼痛減輕,腫脹好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善,不足20度,自覺癥狀好轉(zhuǎn)50%者;無效:疼腫改善甚微或者無改善者,自覺比術(shù)前無明顯改善或加重。全部隨訪病人中顯效32例(占31%),有效50例(占49%),無效21例(占20%),有效率80%,其中術(shù)后半年之內(nèi)隨訪有效率89%。全部術(shù)后病人中并發(fā)皮下淤血2例,關(guān)節(jié)內(nèi)積血1例,下肢靜脈血栓2例。3討論3.1關(guān)節(jié)鏡檢查病例中x線表現(xiàn)正常膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變,關(guān)節(jié)表現(xiàn)有四大癥狀:疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、積液、功能障礙。通常所采用的X線檢查不能準(zhǔn)確解釋上述癥狀。本組關(guān)節(jié)鏡檢查病例中發(fā)現(xiàn)X線表現(xiàn)正常,甚至CT、MRI檢查正常者,關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨表現(xiàn)有不同程度的纖維束樣變性,輕度龜裂或起泡,且半月板也表現(xiàn)有不同程度的退化改變?；ぴ龊瘛CL退化改變、髁間窩狹窄等,這些是X線所無法表達(dá)的。因此關(guān)節(jié)鏡檢查更全面地提供了關(guān)節(jié)內(nèi)部信息,也為治療打下了基礎(chǔ)。3.2術(shù)中維持關(guān)節(jié)面常規(guī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)改變是復(fù)雜的。清理順序首先是增生的滑膜組織,術(shù)中盡可能全部地切除那些充血、水腫、增生的滑膜絨毛,然后按順序進(jìn)行磨損關(guān)節(jié)面修整成形,半月板修切,粘連松解,病理性軟骨清除,裸露軟骨下骨部位鉆孔,甚至于外側(cè)支持帶松解,術(shù)中維持關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明滑膜切除有消腫、止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用,對(duì)病理性軟骨的清除,能使軟骨面再生修復(fù),關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗既清除了壞死組織、炎癥介質(zhì),又改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,使滑膜炎癥迅速消退。本組病例半年有效率為89%,說明其短期療效較好,病變?cè)皆缙?手術(shù)效果越好。3.3x線療效主要表現(xiàn)X線表現(xiàn)0°~Ⅱ°之間改變,臨床表現(xiàn)有上述四大癥狀,經(jīng)休息、理療及藥物治療3~6個(gè)月不好者為最佳手術(shù)指征。本組獲得隨訪的有32例(占31%)近遠(yuǎn)期療效均顯效。X線表現(xiàn)Ⅱ°~Ⅲ°改變,有上述癥狀多年時(shí)好時(shí)壞,病人拒絕其它手術(shù)方法治療獲得隨訪50例(占49%),短期顯效,遠(yuǎn)期有效,為相對(duì)指征。X線表現(xiàn)Ⅲ°~Ⅳ°改變,走路困難,拒絕行人工治療關(guān)節(jié)者,本組獲隨訪21例(占20%),短期有效,遠(yuǎn)期效果差。對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防主要采取術(shù)前常規(guī)行患肢股動(dòng)靜脈多普勒檢查,術(shù)后患肢加壓包扎及冰袋外敷,并全身應(yīng)用抗凝藥,抬高患肢,早期行患肢功能鍛煉。3.4關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的作用有以下幾點(diǎn):阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)惡性循環(huán);使手術(shù)更精確;損傷小,可反復(fù)應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在早期以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為好。而膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形,