第八章 第一節(jié) 診法(望診)

第八章病情觀察與辨證第一節(jié)

病情觀察主講：吳平教學(xué)目標(biāo)：掌握：四診的方法；望神、望色、望小兒指紋的方法；舌診的方法及臨床意義；熟悉：望形態(tài)、頭顱五官的內(nèi)容；重點、難點：病理性舌象的臨床意義概述：病情觀察是指護(hù)理人員在臨床工作中觀察患者的臨床表現(xiàn)，以判斷發(fā)病原因，采取護(hù)理措施的過程。包括望、聞、問、切四種方法，簡稱“四診”。一、望診望，即看、觀察。望診，是運(yùn)用視覺觀察病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)，舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)的變化來診察病情的方法。由于人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等變化，均可以反映于體表的相關(guān)部位或出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，因而通過望診能夠認(rèn)識和推斷病情——望診被列為四診之首。全身望診：神、色、形、態(tài)局部望診：頭面、五官、皮膚、軀體、四肢、二陰等。望排出物：痰、涎、涕、唾、嘔吐物、二便等。舌診：望小兒指紋：（一）望神：神廣義：人體生命活動的外在表現(xiàn)。狹義：精神、意識、思維活動。此處所說的神是指機(jī)體臟腑組織功能活動和精神意識狀態(tài)的綜合，包括精神意識、思維活動、面色眼神、形體動態(tài)、語言呼吸和對外界的反應(yīng)等各個方面。通過對神的觀察，可以判斷病人精氣的盛衰，臟腑功能的強(qiáng)弱，疾病的輕重及預(yù)后等。得神：又稱有神。表現(xiàn)為神志清楚，語言清晰，目光明亮，精彩內(nèi)含，面色容潤，肌肉不削，反應(yīng)靈敏，動作靈活。提示精氣充足，正氣未傷，病情輕淺，也可見于常人。少神：又稱神氣不足變現(xiàn)為精神不振、兩目乏神、面色少華、倦怠乏力、少氣懶言、動作遲緩等。提示正氣不足，精氣輕度損傷，臟腑功能不足，多見于虛證。失神：亦稱無神。表現(xiàn)為精神萎靡，目暗睛迷，瞳神呆滯，面色晦暗，語言不清，反應(yīng)遲鈍，或大肉已脫；或神志昏迷，語言錯亂，循衣摸床，撮空理線。表示正氣大傷，精氣衰竭，病情深重，預(yù)后不良；或是邪陷心包，陰陽離決的危侯。假神：是垂危病人出現(xiàn)精神暫時“好轉(zhuǎn)”的假象，是臨終前的預(yù)兆，又稱“殘燈復(fù)明”或“回光返照”。表現(xiàn)為久病重病之人，突然言語不休，語聲清亮，精神轉(zhuǎn)佳，意識清楚，兩顴如妝，欲進(jìn)飲食，想見親人，提示精氣將竭。神亂：神智失?；蚓皴e亂。表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮恐懼、淡漠癡呆或猝然昏倒等，常見于癲、狂、癇等病癥。（二）望色：望色，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化來診察病情的方法。皮膚色澤是臟腑精氣外榮之象，因此，臟腑的虛實、氣血的盛衰，病性的寒熱、病情的輕重和預(yù)后均可從皮膚色澤上反映出來。1、常色：是正常人的面色。我國正常人的面色為紅黃隱隱，明潤含蓄。紅黃隱隱，即黃里透紅，紅黃之間沒有明確的界限；明潤含蓄，即皮膚光明潤澤，精彩內(nèi)含而不顯露。2、病色：是人體在疾病狀態(tài)時的異常面部色澤。病色的特點為晦暗、暴露。晦暗，即面部皮膚枯槁發(fā)暗而無光澤，是臟腑精氣已衰、胃氣不能上榮的表現(xiàn)；暴露，即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。善色：面色光明潤澤。見于病者，說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面。屬新病、輕病、陽證，易于治療，預(yù)后較好。惡色：面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面。屬久病、重病、陰證，不易治療，預(yù)后較差。病色可分為青、赤、黃、白、黑五種，分別見于不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病。青色：主寒證、痛證、氣滯、瘀血、驚風(fēng)。多由寒凝氣滯，或痛則不通，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，使面部脈絡(luò)血行淤阻所致。赤色：主熱證。多因有熱而面部脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血充盈所致。滿面通紅為實熱顴部潮紅為虛熱久病面時泛紅妝為戴陽證黃色：主脾虛，濕證。多由脾虛機(jī)體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，脾失運(yùn)化所致。面色淡黃，枯槁無華者稱萎黃，為脾虛失養(yǎng)所致；面色黃而虛浮者稱黃胖，多為脾虛濕盛所致；面目肌膚俱黃稱為黃疸。白色：主虛證、寒證、失血證。多由氣虛血少，或陽虛寒凝，氣血不能上充于面部脈絡(luò)所致。面部白而不華伴唇舌淡，為失血或血虛證；面色晄白虛浮，為陽虛水泛；面色蒼白，為陽虛寒凝或陽氣暴脫。黑色：主腎虛證、寒證、水飲證、瘀血證。多因腎陽虛衰，水飲不化，血失溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，氣血不暢所致。面黑而干，為腎陰虛；黑而黯淡，為腎陽虛；熏黑而肌膚甲錯者，為瘀血；眼眶周圍發(fā)黑，為腎虛水飲或寒濕帶下。望形體：主要觀察病人形體的強(qiáng)、弱、胖、瘦等情況。望姿態(tài)：主要觀察病人的動靜姿態(tài)與疾病有關(guān)的體位變化。（三）望形態(tài)：（四）望頭顱五官：1、望頭顱：主要觀察頭型、囟門、頭發(fā)的變化。頭型：小兒頭型過大或過小，智力低下著，多屬先天不足，腎精虧損。囟門：小兒囟門突起，多屬實證。為溫病火毒上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水液停聚所致。但小兒哭泣時囟門暫時突起為正常。頭發(fā)：發(fā)黃干枯，稀疏易落，多屬精血不足，可見于大病后和慢性虛損病人。突然片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，為斑禿，由血虛受風(fēng)所致，2、望五官：主要觀察頭面器官形色的變化，以察知病情的方法。目：耳：鼻：口唇：齒齦：咽喉：（五）望皮膚：通過觀察皮膚色澤與形態(tài)，以診察疾病的方法。1、形色變化：若皮膚虛浮腫脹，按有壓痕，多位水濕泛濫；皮膚干癟枯燥，多為津液耗傷，或精血虧損；皮膚粗糙如鱗，撫之礙手者，稱為“肌膚甲錯”，是血虛夾瘀所致；皮膚面目俱黃，多為黃疸。2、斑疹：斑——色紅或青紫，點大成片，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色者。疹——色紅、點小如栗或如花瓣，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色者。（六）望小兒指紋：望小兒指紋是觀察小兒食指掌側(cè)前緣淺表絡(luò)脈色澤變化來診察疾病的方法，適宜于3歲以下的小兒。小兒指紋分為三關(guān)：風(fēng)關(guān)——食指橈側(cè)近掌端第一節(jié)；氣關(guān)——食指橈側(cè)近掌端第二節(jié)；命關(guān)——食指橈側(cè)近掌端第三節(jié)。1、望指紋的方法：家長抱小兒面向光亮，醫(yī)生用左手握住患兒食指末端，以右手大拇指用適中力量從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，使指紋顯露，便于觀察。正常指紋：淺紅微黃，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)，不明顯浮露，不超出風(fēng)關(guān)。2、望指紋的臨床意義：長短別輕重——絡(luò)脈顯于風(fēng)關(guān)，為邪氣入絡(luò)，邪淺病輕；達(dá)于氣關(guān)，為邪氣入經(jīng)，邪深病重；達(dá)于命關(guān)，為邪入臟腑，病情危重；若絡(luò)脈直達(dá)指端，為“透關(guān)射甲”，病屬兇險，預(yù)后不良。紅紫辨寒熱——顏色紫紅主熱證；鮮紅主表寒證；青紫主風(fēng)、主痛、主驚風(fēng)。浮沉分表里——絡(luò)脈浮露者多屬表證；絡(luò)脈沉隱者多屬里證。淡滯定虛實——色淺淡不澤多屬虛證；色深黯滯多屬實證。望舌，又稱舌診，即觀察病人的舌質(zhì)和舌苔的變化，以了解病情，推測預(yù)后的診斷方法。通過望舌可以反映人體的正氣盛衰，病位深淺，邪氣性質(zhì)，病情進(jìn)退，可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，可以指導(dǎo)治療和施護(hù)。（六）望舌：舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

1、經(jīng)絡(luò)直接或間接與舌聯(lián)系；

2、心開竅于舌；

3、脾開竅于口，舌苔乃胃氣所生。1、臟腑在舌面上的分部：舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——腎舌邊——肝膽2、望舌內(nèi)容：望舌質(zhì)：望舌苔：舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的脈絡(luò)肌肉組織。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物。2、望舌內(nèi)容：望舌質(zhì)：望舌苔：顏色、形態(tài)苔色、苔質(zhì)（反映臟腑氣血的盛衰）（反映疾病的性質(zhì)和深淺）3、望舌的注意事項：光線影響光線的強(qiáng)弱與色調(diào)，對顏色的影響極大。望舌應(yīng)以白天充足而柔和的自然光線為佳，如在夜間或暗處，用日光燈為好，光線要直接照射到舌面，避免面對有色的門窗。充分暴露舌體先舌苔后舌質(zhì)，觀察順序為舌尖、舌中、舌根、舌邊。飲食或藥品影響飲食及藥物可使舌象發(fā)生變化。過冷過熱的飲食及刺激性食物可使舌色發(fā)生改變；過食肥甘之品及服大量鎮(zhèn)靜劑，可使舌苔厚膩；有色食物可引起苔色改變?？谇粚ι嘞蟮挠绊懷例X殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚，鑲牙可以使舌邊留有齒痕，睡覺時張口呼吸者，可以使舌苔增厚等，臨床上應(yīng)仔細(xì)甄別，以免誤診。4、正常舌象：舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅而鮮明，舌面鋪有顆粒均勻、干濕適中的薄白苔，概括為“淡紅舌、薄白苔”。5、病理舌象：（1）望舌質(zhì)：主要觀察舌質(zhì)的色澤和形態(tài)變化。1）舌色舌色的變化有：淡白、紅、絳、青、紫。舌色：淡白舌舌象：舌色較淡紅舌淺，白色多而紅色少。主?。宏柼撟C——淡白而潤且舌體胖嫩氣血不足——淡白而瘦薄舌色：紅、絳舌舌象：舌色呈鮮紅色（紅舌），或深紅色（絳舌）。主病：實熱