醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)課件：《連續(xù)性腎臟替代治療》

連續(xù)性腎臟替代治療

continuousrenalreplacementtherapy,CRRT危重癥疾病救治中的綠色通道ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療CRRT問題：

1抗感染、抗休克治療無法進(jìn)行

2基本的營養(yǎng)支持治療不能保證

3保守治療，病情必然進(jìn)行性惡化患者，女，32歲，脾切除術(shù)后，少尿，低血壓、休克，MODS，SIRS，酸中毒。氣管切開呼吸機(jī)支持，胃腸外營養(yǎng)支持。病例資料為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的發(fā)展前景和缺陷危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療

危重癥疾病譜的變化，死亡率增高在病情的早期，(也可在后期)循環(huán)中可能存在某種有害性物質(zhì)，致病性介質(zhì)，可以導(dǎo)致病人死亡。如何快速、持續(xù)地清除這些物質(zhì)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和平衡。危重癥疾病譜發(fā)生了變化！為什么要倡導(dǎo)CRRT?間斷性血液透析不能滿足需要!無法在床邊治療間斷治療不能有效模擬腎臟功能未能縮短ARF的病程及降低死亡率為什么要倡導(dǎo)CRRT?重癥疾病時腹膜的功能腹腔感染腹部手術(shù)腹膜透析緩慢的局限性為什么要倡導(dǎo)CRRT?腹膜透析也不能滿足需要!腹膜透析示意圖為什么要倡導(dǎo)CRRT?問題：什么方法更適合呢？1960年，Scribner等1977年，Kramer等CRRT理論CAVH1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1983年,Lauer等人描述CRRT理論為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的確立continuousrenalreplacementtherapy連續(xù)性腎臟替代治療CRRT定義10CRRTisdefinedasanyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor,oraimedatbeingappliedfor,24hoursperday.

KidneyInternational(2002)62,1853–1863采用任何一種替代受損的腎功能而進(jìn)行的每天持續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)。為什么要倡導(dǎo)CRRT?為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的命名CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CAVHDGeronemus(1984)CVVHDUldall(1987)CAVHDFRonco(1985)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT的命名連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過CVVHDF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRT為什么要倡導(dǎo)CRRT?CBP的提出CRRT在中國20世紀(jì)80年代初應(yīng)用CAVH治療ARF90年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展階段2000年，黎磊石提出CBP為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT在西北地區(qū)99年底第一臺09-10年配套三級醫(yī)院ICU西安市超過50臺為什么要倡導(dǎo)CRRT?大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)中化學(xué)中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）吸附療法血透血濾灌流血漿置換雙重過濾為什么要倡導(dǎo)CRRT?各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍為什么要倡導(dǎo)CRRT?連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（

CBP）為什么要倡導(dǎo)CRRT?

CRRT

（ContinuousRenalReplacementtherapy）

？

CBP

(ContinuousBloodPurification)

血液動力學(xué)穩(wěn)定清除溶質(zhì)緩慢平穩(wěn)調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)水平療效確切有活動性出血者不影響治療強(qiáng)大的營養(yǎng)支持治療調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能小小孩的治療為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的特點(diǎn)合并急性腎損傷的危重癥患者中腎臟替代治療模式與患者的長期結(jié)果之間的關(guān)系：一項(xiàng)回顧性隊列研究結(jié)論：間斷性血液透析比CRRT更易引起腎臟功能的喪失而依賴于長期透析危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療

為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的發(fā)展前景和缺陷CRRT示意圖CRRT裝置BM25，AccuraBaxter,USADiapactCRRTB.Braun,ItalyACH-10AsahiKASEI,JapanPrismaFluxGambro,Sweden24CRRT的原理彌散對流吸附25彌散26對流27SolidSolid/solutioninterfaceProteinProteininsolutionPolarIonicIonicHydrophobicProteinadsorptionmechanisms吸附28CRRT治療的技術(shù)方法——抗凝技術(shù)全身肝素化法首劑0.5-1.0mg/kg,維持量5-10mg/h小劑量肝素化法首劑0.1-0.2mg/kg,維持量0.2mg/h.kg邊緣肝素化法低分子肝素化法首劑3000-4000u,維持量750u/h體外肝素化法無肝素透析局部枸櫞酸抗凝法前列腺素抗凝法局部枸櫞酸抗凝方法體外循環(huán)動脈端輸入枸櫞酸三鈉（分子量為294.1），靜脈端輸入鈣離子枸櫞酸三鈉輸入速度18.4-27.6mmol/h，鈣離子的輸入速度2-3.1mmol/h根據(jù)血流量進(jìn)行調(diào)整枸櫞酸三鈉用量（為血流量的3%-7%）監(jiān)測每4h監(jiān)測一次，如無異常則12h再監(jiān)測，以后24h監(jiān)測一次；如異常則調(diào)整鈣離子或枸櫞酸用量，4h再監(jiān)測，直至穩(wěn)定CRRT治療的技術(shù)方法——抗凝技術(shù)阿加曲班（達(dá)貝）抗凝-新型小分直接血凝酶抑制劑（2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程推薦）適應(yīng)征具有出血風(fēng)險具有HIT風(fēng)險AT-III缺乏或低下用法1-2μg/(kg.min)持續(xù)濾器前給藥，也可給首劑250μg/kg監(jiān)測APTT延長1.5-2.5倍，ACT150-250sCRRT治療的技術(shù)方法——抗凝技術(shù)CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT處方的制定具體治療的執(zhí)行分級液體管理化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測對于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體較少的患者適用；估計CRRT一次(<24h)或24h內(nèi)應(yīng)清除的液體總量，然后平均到每個小時，計算超濾率(ml/h)；例如：準(zhǔn)備24h脫出4L，則凈超濾率設(shè)為4/24=170ml/h；不考慮患者液體進(jìn)入和生理排出的情況；一級水平液體管理CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理二級水平液體管理對于病情危重的患者，至少要做到二級水平了解患者進(jìn)食、排泄和分泌情況了解患者每日治療量了解患者目前水負(fù)荷情況CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT外總出量A：評估患者液體生理排出量(ml/h)：包括皮膚呼吸失水、內(nèi)生水、尿量、大便、滲液、胃液和其它等CRRT機(jī)器凈超濾量B：估計患者水負(fù)荷情況(ml/h)；CRRT外總?cè)肓緾：確定患者液體進(jìn)入量(ml/h)：包括晶體、膠體、口入和其它；凈超濾率=(C+B)-A二級水平液體管理的具體方案CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理二級管理的優(yōu)缺點(diǎn)將液體管理精確到了每一個小時避免了相關(guān)科室隨意調(diào)整液體入量而對液體管理的影響當(dāng)然,在患者出現(xiàn)特殊情況時,如血壓變化等,也影響了相關(guān)科室的治療執(zhí)行

患者的液體生理排出量往往是根據(jù)前一天情況評估的,而不是當(dāng)天的實(shí)際排除量，因此護(hù)士及時匯報病情和CRRT醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整出超方案顯得更加重要CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理三級水平液體管理對于可以測定CVP、PAWP和MAP的ICU病房，應(yīng)達(dá)到三級水平?jīng)Q定所需的血流動力學(xué)指標(biāo)

CVP6-12cmH2OPAWP14-16mmHgMAP10.7-13.2kPa(80-100mmHg)如果高于此范圍則增加脫水,小于此范圍則補(bǔ)充液體,隨時調(diào)整CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT液體管理方式的優(yōu)缺點(diǎn)一級二級三級優(yōu)點(diǎn)簡便性++++++

達(dá)到液體平衡+++++++

調(diào)整容量變化++++++CRRT效能++++++缺點(diǎn)護(hù)理工作量++++++

液體平衡出錯機(jī)會++++++

血流動力學(xué)不穩(wěn)定性+++++CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測上機(jī)前至少應(yīng)測定電解質(zhì)、血糖濃度，血?dú)夥治觯盗泻?或ACT，最好還有肝、腎功，血、尿常規(guī)電解質(zhì)、血糖濃度、血?dú)夥治?、凝血系列?或ACT，在上機(jī)后應(yīng)4-6h測定一次直至指標(biāo)穩(wěn)定，然后至少每12h常規(guī)復(fù)查一次血、尿常規(guī)，肝腎功至少1天復(fù)查一次CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT的臨床適應(yīng)癥：腎臟疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭維持性血液高鉀血癥、酸中毒、肺水腫透析心力衰竭急性肺水腫腦水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定高分解代謝少尿患者需要大量補(bǔ)液急性呼吸窘迫綜合征全靜脈營養(yǎng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定各種藥物治療心臟外科手術(shù)后慢性液體潴留心肌梗死腎性水腫膿毒癥腹水40CRRT的臨床適應(yīng)癥：非腎臟疾病酸堿和電解質(zhì)紊亂急性呼吸窘迫綜合征代謝性酸中毒擠壓綜合征代謝性堿中毒嚴(yán)重?zé)齻外c血癥乳酸酸中毒高鈉血癥心肺旁路高鉀血癥慢性心力衰竭全身性炎癥反應(yīng)綜合征肝性腦病膿毒癥藥物或毒物中毒重癥急性壞死性胰腺炎熱射病多器官功能障礙綜合征腫瘤溶解綜合征41CRRT治療患者的疾病分類（%）n=234CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的臨床應(yīng)用CRRT治療患者所在科室的分布（%）開始CRRT治療的指征少尿（尿量<200ml/12h）無尿（尿量<50ml/24h）高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）重度酸中毒（pH<7.1）氮質(zhì)血癥（BUN>30mmol/L）器官水腫（尤其是肺水腫）尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變重度高鈉/低鈉血癥（>160/<115mml/L）高熱藥物過量符合一項(xiàng)就應(yīng)開始治療符合兩項(xiàng)應(yīng)立即強(qiáng)制性地給予治療即使未達(dá)到以上的極限值，但同時存在多項(xiàng)異常時也應(yīng)開始治療CRRT的治療時機(jī)單純腎臟替代多器官支持傳統(tǒng)的腎臟替代治療學(xué)重癥救治腎臟病學(xué)新理念新科學(xué)CRRT已成功應(yīng)用于臨床45CRRT的治療時機(jī)什么時機(jī)治療比較合適？具體標(biāo)準(zhǔn)？研究發(fā)現(xiàn)：早期CRRT可更好調(diào)控水、電解質(zhì)及酸堿平衡，清除溶質(zhì)及炎性介質(zhì)，能較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，有利于營養(yǎng)治療，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善存活率CRRT的介入時機(jī)早期晚期47KDIGO：AKI臨床實(shí)踐指南何時開始RRT█AKI時早或晚開始透析對預(yù)后的影響尚不明確?僅一個RCT研究（106例），并未發(fā)現(xiàn)在ICU、醫(yī)院死亡率及腎臟康復(fù)率的不同CritCareMed2002,30:2205-2211?其余都是觀察性研究，特別是近期的一些研究顯示了晚開始透析是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子ClinJAmSocNephrol2006,1:915-919JCritCare2009,24:129-140JCritCare2009,13:R171█如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開始CRRT（未分級）█不要僅用BUN和SCr的絕對值決定是否開始CRRT，應(yīng)考慮廣泛的臨床背景包括是否存在可以通過CRRT改善的疾病狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢（未分級）48KDIGO：AKI臨床實(shí)踐指南停止CRRT的標(biāo)準(zhǔn)█當(dāng)腎功能恢復(fù)到可以滿足患者的需求，或與CRRT治療目標(biāo)不符時，停止CRRT（未分級）?腎功能的評價?與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥改進(jìn)情況的評估?患者其他治療的需求█從CRRT到停止常常有過渡階段：透析模式、頻率、時間的改變49ADQI小組按照RIFLE分級，在AKI的不同階段進(jìn)行CRRT治療，發(fā)現(xiàn)腎臟損傷越輕組的死亡率越低研究者認(rèn)為沒有理由等這些患者病情發(fā)展至危及生命時才開始CRRTCRRT的介入時機(jī)HigeSensitivityHigeSpecificityIncreasedSCreat×1.5orGFRdecrease>25%IncreasedSCreat×2orGFRdecrease>50%IncreasedSCreat×3GFRdecrease>75%ORSCreat≥4mg/dlPersistentARF**=completelossofkidneyfunction>4weeksEndStageKidneyDisease(>3months)UO<5ml/kg/h×6hrUO<5ml/kg/h×12hrUO<3ml/kg/h×24hrorAnuria×12hrRiskInjuryFailureLossESKDADQI50新近研究：--腹部外科手術(shù)后AKI患者早期（0-R期）行CRRT治療組存活率高于晚期（I-F期）治療組，R期介入治療可以改善患者預(yù)后--重癥急性壞死性胰腺炎患者在顯性AKI之前進(jìn)行早期CVVH可使死亡率明顯降低--心肺旁路手術(shù)后發(fā)生AKI的患者預(yù)防性透析可顯著降低病死率，縮短住院時間--早期行CRRT可以改善患者存活率，但是CRRT介入時機(jī)對腎功能恢復(fù)和擺脫透析的影響缺乏足夠證據(jù)CritCare2009,13:R171AnnThoracSurg2010,75(3):859CritCare2011,15:R72CRRT的介入時機(jī)51CRRT的治療時機(jī)26例ARF患兒14例接受了CRRT治療結(jié)果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液體入量，或者在CRRT治療中再給與液體。接受CRRT的患兒，4例存活；而未限制液體或比較晚的行CRRT治療的患兒全部死亡結(jié)論：該類患者僅僅限制液體還不夠，應(yīng)盡早行CRRT治療，改善患者預(yù)后

MichaelM,etal.PediatrNephrol.2004;19(1):91-5干細(xì)胞移植兒童患者的液體負(fù)荷過多與ARFCRRT的治療時機(jī)心外科ARF患者CRRT療效評定根據(jù)尿量<17ml/h時，距行CVVH的時間將患者分組分析結(jié)果：———————————————————————————<12h>12h———————————————————————————n1529死亡416存活1113APPACHIII評分73±1481±20b死亡率（%）26.755.2a———————————————————————————ap<0.01,bp=0.176CVVH的時機(jī)選擇目前比較一致的觀點(diǎn)是早期使用，甚至只要合并ARDS，其在臨床上的應(yīng)用可以先于機(jī)械通氣。季大璽.中國血液凈化，2003,2：117-120CRRT的治療時機(jī)CRRT的治療模式連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過CVVHDF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTKDIGO：AKI臨床實(shí)踐指南CRRT模式?jīng)]有一種CRRT模式適合所有AKI患者臨床醫(yī)生應(yīng)該了解每一種治療模式的原理和優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合適患者情況（特別是血流動力學(xué)及抗凝問題）的模式，并且根據(jù)患者情況進(jìn)行不同模式的轉(zhuǎn)換影響CRRT模式選擇的其他因素具備治療相關(guān)模式的知識及其設(shè)備對治療模式的掌握及其經(jīng)驗(yàn)56把持續(xù)性和間斷性RRT作為患者治療的補(bǔ)充手段（未分級）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT（2B）對于伴有急性腦損傷或其他病因引起的顱內(nèi)高壓或廣泛腦水腫的患者，建議使用CRRT，而不是間斷的RRT（2B）57KDIGO：AKI臨床實(shí)踐指南RRT模式HVHF與CVVH治療期間對去甲腎上腺素需求的變化CRRT的治療模式選擇Bellomoetal.IntCareMed2001思考：CRRT的治療劑量多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，可能與研究對象、溶質(zhì)清除方式、實(shí)際和處方治療劑量不同等因素有關(guān)僅用危重癥患者存活率來判斷CRRT劑量與療效的關(guān)系可能過于嚴(yán)厲，當(dāng)滿足最低劑量，再額外增加治療劑量，不再提高存活率59典型病例介紹CRRT的臨床應(yīng)用主訴：蜂蟄傷4d，尿少3d于2007年9月12日入院病史：入院前4d被野蜂群蟄傷頭面部、背部及上肢，出現(xiàn)頭面部水腫、尿色發(fā)黑、尿量減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效并出現(xiàn)胸悶、氣短遂入我院查體：BP155/90mmHg，神志清，精神差，頭面部、頸項(xiàng)部、背部及雙上肢可見30余處蟄傷皮損，皮膚及鞏膜黃染，頭面部及雙上肢腫脹，雙下肺可聞及濕性羅音患者劉某，男，51歲，鄉(xiāng)村教師61血常規(guī)：WBC25.1×109/l,N0.922,RBC3.06×1012/l,Hb104g/l,PLT39×109/l尿常規(guī)：WBC2+,NIT+,PRO2+,BLD3+,BIL2+腎功電解質(zhì)：BUN45.6mmol/l,SCr764umol/l,CO2CP16mmol/l,K6.1mmol/l,Na132mmol/l,Ca1.97mmol/l心肌酶譜：CK98850u/l,CK-MB2860u/l,LDL-L10510u/l,a-HBDH5450u/l肝功能：ALT925u/l,AST3745u/l,TBIL123.7umol/l,DBIL61.6umol/l實(shí)驗(yàn)室檢查62蜂蟄傷多器官功能障礙綜合征診斷63嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，控制出入量平衡靜脈使用糖皮質(zhì)激素抑制自身免疫反應(yīng)抗感染、保肝、保護(hù)心肌等治療立即行腹膜透析置管術(shù)開始CAPD（2000ml×4~5/日）搶救措施64病情發(fā)展：肝功能心肌酶譜ALT(u/l)AST(u/l)TBIL(umol/l)DBIL(umol/l)CK(u/l)CK-MB(u/l)LDL-L(u/l)a-HBDH(u/l)9.129253745123.761.69885028601051054509.1436323142.327.145010790372025109.17432526.714.6107688130212389.21451312.77.3494177566839.2523159.55.53602460452565病情發(fā)展：腎功能BUN(mmol/l)SCr(umol/l)CO2CP(mmol/l)K(mmol/l)9.1245.6764166.19.1349851134.59.1448.9864203.89.1548.9926193.89.1741.9968213.19.1937.5991233.59.2132.81026243.59.2329.61054234.09.2527.31060244.766病情轉(zhuǎn)歸：血常規(guī)WBC(×109)NeutRBC(×1012)PLT(×109)9.1225.100.9223.061049.1419.250.8782.41769.1716.300.8141.98619.1912.900.8751.96629.2115.500.8161.97639.2316.100.8612.19689.2518.000.8882.0063672007.9.25行CRRT治療模式：CVVH置換液量：40ml/(kg.h)超濾量：50ml/(kg.h)治療時間：24小時實(shí)際脫水：6kg此后繼續(xù)CAPD68病情轉(zhuǎn)歸：腎功能69CAPD停止RRTCRRT24h病情轉(zhuǎn)歸：腎功能70CRRT24h停止RRTCAPD病情轉(zhuǎn)歸血常規(guī)：WBC8.6×109/l,N0.724,RBC3.22×1012/l,Hb105g/l,PLT255×109/l尿常規(guī)：WBC－,NIT－,PRO－,BLD－腎功電解質(zhì)：BUN16.5mmol/l,SCr224umol/l,CO2CP23mmol/l,K3.8mmol/l,Na138mmol/l,Ca2.22mmol/l心肌酶譜：CK20u/l,CK-MB14u/l,LDL-L165u/l,a-HBDH147u/l肝功能：ALT12u/l,AST20u/l,TBIL7.2umol/l,DBIL1.0umol/l71病情轉(zhuǎn)歸2007.12.14行拔除腹膜透析管目前各項(xiàng)指標(biāo)正常72各種腎臟替代治療技術(shù)相互補(bǔ)充，促進(jìn)疾病恢復(fù)CRRT治療重癥胰腺炎患者，女，29歲重癥急性胰腺炎，ARDS酸中毒輔助呼吸尿量：1600-6610ml腎功正常非腎臟病治療例證30-40萬元?。?！CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例非腎臟病治療例證治療模式：CVVH治療處方：Highflux(血流量

260ml/min)Highvolume

(4L/h)治療時間：72小時CRRT治療重癥胰腺炎CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例最終結(jié)果：痊愈

_______________________________________________________________________________________

時間K+Na+Cl-Ca2+CO2-CPBUCrPHPO2PCO2BEBAMYUAMY_______________________________________________________________________________________04-1-274.2162.2--0.91--5.674.37.3208038-4.86941158404-1-284.7136991.621.75.62837.3859235.5-3.74241400004-1-293.8138.8981.521.34.878.87.40070.446.3-1.204-1-303.81371031.9277.43073.335.5-0.9113234604-2-247714_______________________________________________________________________________________不到3萬元?。?！CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例問題：

1抗感染、抗休克治療無法進(jìn)行

2基本的營養(yǎng)支持治療不能保證

3保守治療，病情必然進(jìn)行性惡化患者，女，32歲，脾切除術(shù)后，少尿，低血壓、休克，MODS，SIRS，酸中毒。氣管切開呼吸機(jī)支持，胃腸外營養(yǎng)支持。病例資料CRRT治療多臟器功能障礙綜合征治療模式：CVVH治療處方：HV，HF治療時間：近3月治療結(jié)果：痊愈出院生命誠可貴金錢“價”更高若要做選擇生命不可拋CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT治療高膽紅素血癥病歷資料患者男，52歲，腎結(jié)石，脾腎切除術(shù)后，MODS，高膽紅素血癥治療模式：

CVVH+血漿置換+血漿透析治療處方：置換量2L/h，血流量200ml/minCRRT的臨床應(yīng)用—典型病例治療結(jié)果CVVH治療55h,血漿置換2L血漿透析6h血膽紅素下降：總膽78.7%(972.5/1235.5)直膽28.7%(73.5/256.1)間膽91.8%(899/979.4)CVVH+PD+PECRRT治療高膽紅素血癥CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例治療24h膽紅素下降：總膽71.9%(888/1235.5)直膽38.4%(98.3/256.1)間膽80.6%

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