基本社交技能訓(xùn)練(由姚貴忠教授編寫)

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基本社交技能訓(xùn)練操作手冊(cè)

一、文獻(xiàn)綜述

精神分裂癥是一種嚴(yán)重影響患者人際交往能力及社會(huì)功能的精神障礙，從上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始，不斷有學(xué)者嘗試采用社交技能訓(xùn)練來(lái)（socialskillstraining,SST）改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，提高他們的生活質(zhì)量。

1.精神分裂癥和社交技能缺陷

進(jìn)行有效的社會(huì)交往是社會(huì)功能的重要內(nèi)容，也是精神障礙患者提高生活質(zhì)量的重要保障。精神分裂癥患者普遍存在社交技能缺陷,Mueser等的研究發(fā)現(xiàn)有大約50%的精神分裂癥患者持續(xù)表現(xiàn)出社交技能缺陷。Bellack將精神分裂癥患者社交技能缺陷的表現(xiàn)概括為：不會(huì)主動(dòng)發(fā)起談話、難以表達(dá)自身情感和解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的能力差等多個(gè)方面。社交技能缺陷影響了精神分裂癥患者建立和維持社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立生活和就業(yè)，嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。

對(duì)于精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，有的患者由于開(kāi)始患病是年齡小，沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)社交技能；有的患者由于疾病的嚴(yán)重或長(zhǎng)期住院等原因喪失了這種能力。此外還有研究顯示，精神分裂癥患者在記憶、注意、學(xué)習(xí)等廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域均存在功能缺陷，這些缺陷影響了患者日常生活中包括社交技能在內(nèi)的多種技能的把握。有學(xué)者進(jìn)一步指出，精神分裂癥患者還存在著社會(huì)認(rèn)知缺陷，他們難以識(shí)別他人的表情和情緒的微弱變化、難以理解他人言語(yǔ)和行為的含義，因此造成了精神分裂癥患者的社交技能缺陷。

2.社交技能訓(xùn)練的原理和方法

社交技能訓(xùn)練所采用的是行為治療的方式，以操作條件反射為理論原理。通過(guò)社交技能的訓(xùn)練，患者可以學(xué)習(xí)如何和他人交流感情、怎樣向別人提出要求或者恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)他人的要求。

社交技能訓(xùn)練可以以個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療或者小組治療的形式進(jìn)行，目前多數(shù)相關(guān)研究采用的都是小組治療形式。每個(gè)社交技能訓(xùn)練小組有一到兩名治療師進(jìn)行訓(xùn)練，4～10名患者參與其中，每次訓(xùn)練每個(gè)患者都要進(jìn)行3～4次的角色扮演，這樣的設(shè)置有利于保證每個(gè)患者都有機(jī)遇進(jìn)行角色扮演并相互給予反饋和勉勵(lì)。

為了便于社交技能訓(xùn)練的普及和保證訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化，有學(xué)者制定了社交技能訓(xùn)練的規(guī)范方案。到目前為止，已經(jīng)有兩種較為成熟的社交技能訓(xùn)練程式。一種

是Liberman的獨(dú)立生活技能訓(xùn)練，該訓(xùn)練包括基本交談技巧、消遣休閑、藥物自我管理、病癥自我管理等四個(gè)模塊。每一個(gè)模塊都設(shè)計(jì)了一本訓(xùn)練者手冊(cè)、一本患者練習(xí)薄和一盤示范錄像帶，專門教授一種技能，例如藥物自我管理模塊的技能是“認(rèn)識(shí)抗精神病藥物治療的好處〞，重點(diǎn)教患者如何禮貌地向醫(yī)師詢問(wèn)自己服用的抗精神病藥的種類、劑量、好處。在每個(gè)模塊中通過(guò)人際交往的演練促進(jìn)社交技能的提高。另一種是Bellack的社交技能訓(xùn)練。Bellack等在其社交技能訓(xùn)練教程SocialSkillsTrainingSchizophrenia中，將繁雜的社交技能分解成一個(gè)個(gè)單元，分別進(jìn)行訓(xùn)練。這些單元包括四種基本社交技能（發(fā)起談話、維持談話、表達(dá)積極感受、表達(dá)消極感受）、會(huì)談技能、決斷的技能、處理沖突的技能、集體生活技能、交友約會(huì)的技能、維護(hù)健康的技能、職業(yè)/工作的技能和應(yīng)對(duì)酒藥使用的技能?；颊甙盐彰恳粋€(gè)單獨(dú)的單元之后，再練習(xí)將他們進(jìn)行整合，流暢自然的使用。也可以針對(duì)其中每一個(gè)單元進(jìn)行訓(xùn)練。每次訓(xùn)練過(guò)程中，首先由治療師講解并演示一項(xiàng)社交技能，然后患者以角色扮演的方式練習(xí)，練習(xí)過(guò)程中治療師不斷給予反饋、建議和正性加強(qiáng)，練習(xí)終止后要完成一定的課后作業(yè)。

3.社交技能訓(xùn)練的效果●改善社交技能及社會(huì)功能:

Mueser等對(duì)住院病人進(jìn)行的社交技能訓(xùn)練研究說(shuō)明，急性期患者可以學(xué)習(xí)到妥協(xié)、協(xié)商和恰當(dāng)?shù)那榫w表達(dá)等解決沖突技能。在更多研究中，慢性患者或門診患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的社交技能訓(xùn)練，同樣也取得了學(xué)習(xí)新技能、提高生活質(zhì)量的療效。社會(huì)功能恢復(fù)狀況也是社交技能訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，最近一項(xiàng)研究說(shuō)明社交技能訓(xùn)練和認(rèn)知治療可以使精神分裂癥患者的社會(huì)功能得到顯著提高。

●改善精神病性病癥：

在Smith等的研究中，44例難治性精神障礙患者在持續(xù)存在精神病癥的狀況下完成了重返社會(huì)的技能訓(xùn)練，結(jié)果在社交技能提高的同時(shí)，陽(yáng)性病癥和陰性病癥均有所減輕。Dobson等對(duì)15名患者進(jìn)行為期9周的SST并隨訪，結(jié)果說(shuō)明SST有改善陰性病癥的作用，但訓(xùn)練終止后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)這種作用已經(jīng)不再明顯。

●預(yù)防復(fù)發(fā)的作用：

有研究顯示SST有預(yù)防復(fù)發(fā)和減少再住院的作用。一項(xiàng)為期2年關(guān)于社交技能訓(xùn)練預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)作用的隨訪研究說(shuō)明，研究的第1年，SST組復(fù)發(fā)率顯著下降（SST組20%，對(duì)照組41%），但是第2年預(yù)防復(fù)發(fā)的作用就消失了。但不能確定出現(xiàn)這樣的結(jié)果是否是由于工作人員通過(guò)在研究中與患者的頻繁接觸，較早的發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)征兆并及時(shí)采取了措施。

●社交技能維持狀況：

不同的研究均證明白基本模式的訓(xùn)練在提高某種特別社交技能方面的作用，而且這種作用可以保持至少12個(gè)月，最近對(duì)老年慢性精神分裂癥患者進(jìn)行的研究顯示，患者經(jīng)過(guò)社交技能訓(xùn)練和認(rèn)知行為治療，能提高社區(qū)生活能力，而且這種提高維持了12個(gè)月的隨訪期。

隨著時(shí)間的推移，為了尋求更好的康復(fù)效果，各種康復(fù)模式逐漸開(kāi)始融合。社交技能訓(xùn)練作為一項(xiàng)有效的社會(huì)心理康復(fù)技術(shù)，也越來(lái)越多和認(rèn)知行為治療、主動(dòng)式社區(qū)治療等其他康復(fù)手段聯(lián)合使用，從而更好地為患者回歸社會(huì)服務(wù)。二、理論基礎(chǔ)

1.什么是社交技能

每個(gè)人都生活在一定的社會(huì)環(huán)境中，他的行為也受著社會(huì)文化的制約。社交技能是指符合社會(huì)規(guī)范，得到社會(huì)認(rèn)可的人際行為能力。社交技能包括衣著得體、談吐得當(dāng)、合理的表達(dá)感受、保持恰當(dāng)?shù)娜穗H交往距離等內(nèi)容，還包括在不同場(chǎng)合能做出相應(yīng)的恰當(dāng)行為。大多數(shù)精神分裂癥患者都不同程度地表現(xiàn)出社交技能缺陷，有的患者是由于開(kāi)始患病時(shí)年齡小，沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)社交技能；有的是由于疾病嚴(yán)重或長(zhǎng)期住院等原因喪失了這種能力。社交技能的缺陷使得大量患者難以建立和維持社會(huì)關(guān)系、難以成功地扮演社會(huì)角色（例如在公司里扮演員工的角色、在家庭里扮演配偶的角色等）、難以滿足自身各種需要。通過(guò)提高社交技能，能使患者更多地利用婚姻、友情、工作等有力的社會(huì)支持資源，減少挫折感，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.社交學(xué)習(xí)理論

（1）示范：好多患者很難通過(guò)他人的言語(yǔ)反饋來(lái)改變自己的行為，但他們卻能夠在觀測(cè)小組工作人員的技能示范后改變自己的行為。

(2)加強(qiáng)：在每一項(xiàng)社交技能訓(xùn)練中，工作人員都要從頭到尾對(duì)學(xué)員運(yùn)用社交技能的行為給予足夠的正性加強(qiáng),同時(shí)還要引導(dǎo)小組其他成員也做出正性強(qiáng)

化。高強(qiáng)度的正性加強(qiáng)、嚴(yán)格避免貶低或批評(píng)，能使學(xué)員感覺(jué)參與社交技能訓(xùn)練是一件相當(dāng)愉快，而沒(méi)有任何顧慮的學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

(3)形式：精神分裂癥患者在社會(huì)技能上取得的進(jìn)步往往是一點(diǎn)一滴積累起來(lái)的。這要求工作人員留意學(xué)員行為中那些哪怕是極其微小的、看上去微不足道的改變。對(duì)這些微小的改變給予加強(qiáng)，學(xué)員的社交技能就會(huì)有進(jìn)一步的改善。

(4)過(guò)度學(xué)習(xí)：在社交技能訓(xùn)練中，學(xué)員在小組中以角色扮演的形式反復(fù)練習(xí)社交技能，小組終止后，還要以家庭作業(yè)的形式練習(xí)。小組工作人員的目標(biāo)是為學(xué)員們提供盡可能多的機(jī)遇進(jìn)行練習(xí)，使他們形式習(xí)慣，能在恰當(dāng)場(chǎng)合運(yùn)用這些技能。

(5)推廣：有效的社交技能訓(xùn)練，要求既能夠讓學(xué)員學(xué)會(huì)特定的社交技能，又能夠在他們的生活中使用這些社交技能。社交技能能否得到推廣是社交技能訓(xùn)練的最終檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。因此，社交技能訓(xùn)練早設(shè)計(jì)上就要最大限度地將學(xué)員在訓(xùn)練中學(xué)到的技能推廣到訓(xùn)練之外的情景之中。學(xué)員在訓(xùn)練中學(xué)習(xí)了一種技能，訓(xùn)練終止后要完成家庭作用，在日常環(huán)境中練習(xí)技能。接下來(lái)進(jìn)行的訓(xùn)練中還要復(fù)習(xí)家庭作業(yè)。工作人員或其他有關(guān)人員要勉勵(lì)學(xué)員在日常生活環(huán)境中使用目標(biāo)技能。偶然出現(xiàn)一種狀況時(shí)，也可以勉勵(lì)學(xué)員使用技能。勉勵(lì)社交技能的推廣是社交技能訓(xùn)練的關(guān)鍵組成部分，經(jīng)常還會(huì)要求與學(xué)員直接接觸的其他人員也參與進(jìn)來(lái)，以保證目標(biāo)技能出現(xiàn)時(shí)能得到加強(qiáng)。三、操作流程

1.明確為什么要學(xué)習(xí)技能

小組工作人員可以帶有傾向地提問(wèn)技能有什么重要性，通過(guò)這種方式來(lái)引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)為什么要學(xué)習(xí)新的技能。學(xué)員得出了原因之后，下一步最好再提問(wèn)不運(yùn)用某種技能的不利之處。在某些小組，學(xué)員沒(méi)有能力自己想出為什么要學(xué)習(xí)技能，工作人員可以直接告訴他們?cè)?。為了檢查學(xué)員們理解的狀況，工作人員要勉勵(lì)他們換一種說(shuō)法來(lái)復(fù)述根本原因。這樣，正確的理解可以得到加強(qiáng)，錯(cuò)誤的解釋可以得到改正。

2．探討技能步驟

（1）技能步驟需要寫下來(lái)并張貼在房間里固定的位置，讓所有參與的人都能夠看到。給學(xué)員們分發(fā)用大字體印刷的技能的各個(gè)步驟（做成學(xué)員手冊(cè)）。以角色扮演的方式示范技能，然后和學(xué)員回想扮演的過(guò)程。

（2）小組兩名工作人員，一個(gè)人演示技能，另一個(gè)人做同伴。在開(kāi)始角色扮演之前，工作人員先要告訴學(xué)員，他將要演示這項(xiàng)技能，而大家的任務(wù)是觀測(cè)工作人員都運(yùn)動(dòng)了技能的哪些步驟。

3．進(jìn)行角色扮演

（1）工作人員的角色扮演終止后，工作人員馬上和學(xué)員們回想該技能的每一個(gè)步驟，逐個(gè)步驟地引導(dǎo)他們說(shuō)出這個(gè)步驟有沒(méi)有表演出來(lái)。在回想各個(gè)步驟之后，要求學(xué)員們從總體上評(píng)價(jià)工作人員進(jìn)行的交流是否是有效的

（2）角色扮演開(kāi)始和終止要有明顯的標(biāo)志。要有專門進(jìn)行角色扮演的位置，一般是學(xué)員圍坐一圈，中心是表演區(qū)，開(kāi)始角色扮演時(shí)，表演者進(jìn)入表演區(qū)，工作人員說(shuō)“現(xiàn)在開(kāi)始角色扮演〞。終止的時(shí)候，工作人員說(shuō)“停〞，表演者離開(kāi)表演區(qū)。這樣可以增加角色扮演的戲劇性，吸引那些沒(méi)有興趣的患者或那些存在認(rèn)知損害的患者的注意力。

（3）基本技能的角色扮演，要持續(xù)至少15秒～45秒，其他更繁雜的技能需要的時(shí)間則更長(zhǎng)。

4.請(qǐng)學(xué)員進(jìn)行角色扮演

（1）工作人員要解釋：他希望每一個(gè)參與小組的人都有機(jī)遇練習(xí)這項(xiàng)技能。接下來(lái)就由一位學(xué)員和一位工作人員進(jìn)行角色扮演。

（2）學(xué)員的第一次角色扮演練習(xí)，要用工作人員演示過(guò)的同一個(gè)場(chǎng)景。（3）要從那些合作的并且技能水平比較高的人開(kāi)始進(jìn)行角色扮演，這樣做有利于小組中技能水平比較低的成員在隨后的角色扮演中模仿水平較高的成員。

（4）用要求的口氣邀請(qǐng)學(xué)員參與角色扮演，“我希望你來(lái)做角色扮演〞，而不要讓他們自己主動(dòng)出來(lái)參與。這樣能更有效的請(qǐng)到學(xué)員。

5.給予確定的反饋

（1）在學(xué)員們進(jìn)行角色扮演后，總