醫(yī)療綜合管理病案統(tǒng)計(jì)科工作制度

醫(yī)療綜合管理：病案統(tǒng)計(jì)科工作制度醫(yī)療綜合治理：病案統(tǒng)計(jì)科工作制度

1、統(tǒng)計(jì)工作制度

(1)統(tǒng)計(jì)科(室)工作制度

①仔細(xì)執(zhí)行上級統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度

②根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，建立本單位的統(tǒng)計(jì)工作制度和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)原始記錄、登記和臺(tái)帳制度;負(fù)責(zé)有關(guān)統(tǒng)計(jì)原始記錄表格的設(shè)計(jì)、修改、解釋、檢查催促。

③對各業(yè)務(wù)科室上報(bào)的原始資料檢查審核，科學(xué)整理，正確計(jì)算，做到日清月結(jié)，保證數(shù)字精確、牢靠和準(zhǔn)時(shí)。

④建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳，定期做好歷史資料和年度資料的整理、積存和匯編工作。建立統(tǒng)計(jì)資料檔案制度，保證統(tǒng)計(jì)資料的系統(tǒng)性、連續(xù)性、完整性和真實(shí)性。

⑤審查和治理本單位統(tǒng)計(jì)調(diào)查表和各項(xiàng)根本統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

⑥對本單位的規(guī)劃執(zhí)行狀況和治理工作狀況進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)行統(tǒng)計(jì)效勞和統(tǒng)計(jì)監(jiān)視。

⑦有針對性的深入醫(yī)院有關(guān)部門，進(jìn)展各種實(shí)際的專題統(tǒng)計(jì)調(diào)查，運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)分析方法，向領(lǐng)導(dǎo)提交有關(guān)醫(yī)院治理方面的專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

⑧定期向領(lǐng)導(dǎo)供應(yīng)統(tǒng)計(jì)資料，向各科室反應(yīng)統(tǒng)計(jì)信息，編寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，不斷提高統(tǒng)計(jì)效勞水平。

⑨要常常與有關(guān)科室取得聯(lián)系，聽取科室意見，改良工作，不斷提高工作效率和工作質(zhì)量。

(2)原始資料收集制度

①醫(yī)院信息系統(tǒng)中能供應(yīng)的數(shù)據(jù)資料，由專職統(tǒng)計(jì)員每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)下載各類原始資料報(bào)表。

②醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不能供應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，由專職統(tǒng)計(jì)員每月按要求到各相關(guān)科室手工收集資料。

(3)資料登記整理制度

①原始資料審核無誤后，進(jìn)展分類和各種登記工作。

②對各種統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)定期(月、季、年)進(jìn)展分類、整理、裝訂(備份)，妥當(dāng)保存。

(4)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度

①凡上級報(bào)表制度制定的統(tǒng)計(jì)工程、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、指標(biāo)含義、統(tǒng)計(jì)口徑、計(jì)算方法和報(bào)送日期等，必需仔細(xì)學(xué)習(xí)，弄通弄懂，嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨便解釋和擅自修改。要根據(jù)報(bào)表工程、格式要求仔細(xì)填寫，做到資料完整、精確、準(zhǔn)時(shí)。

②定期(月、季、年)依據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)資料填寫各類報(bào)表，分別向院領(lǐng)導(dǎo)和上級機(jī)關(guān)呈報(bào)。

③月、季、年報(bào)表應(yīng)分別在上級和醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成;報(bào)表數(shù)字精確，無規(guī)律性和技術(shù)性過失。

④各種上報(bào)報(bào)表，必需由統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人和制表人自審和簽章后，分管院長審查，院長簽發(fā)，并加蓋單位公章。

(5)統(tǒng)計(jì)分析制度

①對于收集的統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展分析，以充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)效勞、指導(dǎo)、監(jiān)視的作用，為領(lǐng)導(dǎo)決策供應(yīng)依據(jù)。統(tǒng)計(jì)分析資料應(yīng)圖文并茂。

②每季印發(fā)一期狀況反映或統(tǒng)計(jì)信息簡報(bào)。

③半年和年終進(jìn)展綜合統(tǒng)計(jì)分析。

④對專題調(diào)查資料要準(zhǔn)時(shí)做出科學(xué)的分析。

⑤繪制統(tǒng)計(jì)圖，反映本單位根本狀況和醫(yī)療業(yè)務(wù)狀況的變動(dòng)趨勢。

⑥探究科學(xué)合理的猜測模型，定期對醫(yī)院業(yè)務(wù)進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)展短期和中長期猜測。

⑦積極撰寫統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)論文。

(6)統(tǒng)計(jì)檔案治理制度

①準(zhǔn)時(shí)將上年度全部資料分門別類，裝訂成冊，編制名目和索引。

②準(zhǔn)時(shí)將年度統(tǒng)計(jì)資料匯編成冊。

③統(tǒng)計(jì)資料存放有序，便利查找。

④各類統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)有借閱登記和利用狀況登記，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)資料的作用。

⑤原始統(tǒng)計(jì)資料保存5年以上，各種逐日登記表、逐月登記表等統(tǒng)計(jì)資料(程序數(shù)據(jù)、介質(zhì)數(shù)據(jù)、紙質(zhì)數(shù)據(jù))要永久保存，異地備份。

(7)數(shù)據(jù)質(zhì)量掌握制度

①統(tǒng)計(jì)人員對收回的原始資料要進(jìn)展真實(shí)性和規(guī)律性審核;審核不合格的退回并催促原科室改正后收回簽名存檔備查。統(tǒng)計(jì)人員對逐日登記數(shù)據(jù)要進(jìn)展規(guī)律性審核，審核合格的由審核者確認(rèn)后簽名存檔備查或在醫(yī)院綜合統(tǒng)計(jì)軟件上審核確認(rèn)。

②統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人每月對統(tǒng)計(jì)資料要進(jìn)展審核，審核合格的由統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人確認(rèn)后簽名存檔備查或在醫(yī)院綜合統(tǒng)計(jì)軟件上審核確認(rèn)，打印紙質(zhì)法定報(bào)表要求簽名齊全并加蓋單位公章上報(bào)。

③各種報(bào)表、臺(tái)帳和原始資料的數(shù)據(jù)要求全都，任何人不得擅自修改，在醫(yī)院綜合統(tǒng)計(jì)軟件上修改必需留下痕跡。

2、病案治理制度

⑴病案統(tǒng)計(jì)室的職責(zé)與要求

①病案統(tǒng)計(jì)室設(shè)主任1人，工作人員若干名，其中相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱的工作人員占30%以上。

設(shè)立獨(dú)立的病案庫房及辦公室。

②病案統(tǒng)計(jì)室職責(zé)

Ⅰ、貫徹執(zhí)行病案治理的法律、法規(guī)及本單位病案治理工作的規(guī)章制度、崗位責(zé)任和工作流程。

Ⅱ、負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、存貯、供給、分類、編碼、索引登記、隨訪登記、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析和信息供應(yīng);做好病案的借出和回收工作。

Ⅲ、幫助醫(yī)院有關(guān)治理部門做好病案質(zhì)量的監(jiān)控工作。

Ⅳ、對新病歷內(nèi)容、工程的格式進(jìn)展設(shè)計(jì)和審查。

Ⅴ、對病案首頁進(jìn)展計(jì)算機(jī)治理，逐步開展計(jì)算機(jī)全面治理病案的討論及應(yīng)用。

Ⅵ、病案治理人員對病案的內(nèi)容負(fù)有保密責(zé)任;非病案室工作人員，未經(jīng)同意不得進(jìn)入病案庫房和擅自取走病案。

Ⅶ、病案庫房嚴(yán)禁吸煙，要定期檢查，留意防火、防蟲、防霉。保持適度的采光，適當(dāng)?shù)臏?、濕度，保持空氣流通?/p>

Ⅷ、負(fù)責(zé)病案治理人員的專業(yè)培訓(xùn)。

Ⅸ、每年一次向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交病案治理的工作報(bào)告。

③技術(shù)和質(zhì)量要求

Ⅰ技術(shù)統(tǒng)計(jì)要求

ⅰ、各工作環(huán)節(jié)(含醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病人出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、隨訪、示蹤系統(tǒng))均應(yīng)計(jì)算機(jī)幫助治理。

ⅱ、病案統(tǒng)計(jì)工作院內(nèi)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)治理化。

ⅲ、各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)分析。

ⅳ、具備與病案治理和統(tǒng)計(jì)相關(guān)的計(jì)算機(jī)軟件。

ⅴ、科學(xué)的病案治理工作流程。

ⅵ、應(yīng)用ICD-10進(jìn)展疾病分類;應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)展手術(shù)操作分類。

ⅶ、條件成熟后可擔(dān)當(dāng)病案治理專業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)和開展相關(guān)科研課題。

ⅷ、病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。

Ⅱ質(zhì)量要求

ⅰ、對出院病歷集中統(tǒng)一治理，出院病歷72工作小時(shí)回收率：100%。

ⅱ、疾病、手術(shù)操作分類編碼正確：90%。

ⅲ、出院病歷質(zhì)量抽查率：30%

ⅳ、住院病歷精確提取率：100%

ⅴ、病人姓名索引精確率：100%

ⅵ、病歷裝訂、整理精確率：99%

ⅶ、病歷借閱歸還、示蹤卡正確填寫率：100%

ⅷ、病歷遺失率：0

ⅸ、粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率：100%

ⅹ、病案統(tǒng)計(jì)工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率：100%

ⅹi、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)表精確率：100%

ⅹii、病案檢索滿足率：95%

④其他要求

Ⅰ、病案室設(shè)有病案回收登記、整理裝訂上下架、ICD-10編碼、病案質(zhì)量檢查、首頁電腦錄入等崗位，各崗位均設(shè)專人分管負(fù)責(zé)。

Ⅱ、每天定時(shí)到各科室回收已出院病人的住院病歷。

Ⅲ、對回收的病歷逐份進(jìn)展初步檢查，對不符合病歷書寫要求的病歷退回科室，限期補(bǔ)齊和修改;對符合要求的每份出院病歷應(yīng)進(jìn)展分科核對登記。

Ⅳ、對各科未準(zhǔn)時(shí)歸檔的出院病歷應(yīng)準(zhǔn)時(shí)催交，限期歸檔。

Ⅴ、負(fù)責(zé)查找重復(fù)入院病人的住院號。

Ⅵ、負(fù)責(zé)病歷借閱工作。

Ⅶ、裝訂每份病歷前，再次核對病歷首頁是否填寫完整，有無缺頁或缺項(xiàng)。如有則通知責(zé)任醫(yī)生前來補(bǔ)齊。

Ⅷ、病歷裝訂的排列挨次按《廣東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

Ⅸ、填寫出院病人的姓名索引卡。

Ⅹ、每月定期檢查和催還病歷，對過期未歸還病歷的狀況統(tǒng)計(jì)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

⑵病案管理

①病案歸檔

病人出院后住院醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)把病歷根據(jù)《廣東省病案書寫標(biāo)準(zhǔn)》的要求填寫和整理好，各級醫(yī)師及護(hù)士長完成病歷的檢查簽名工作，并由護(hù)士長收集并登記。一般病歷應(yīng)在病人出院后3個(gè)工作日之內(nèi)、死亡病歷于患者死亡后7個(gè)工作日內(nèi)交病案統(tǒng)計(jì)室病案回收人員(死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)在患者死亡后3日內(nèi)先行送交病案統(tǒng)計(jì)室)。病案統(tǒng)計(jì)室要對按規(guī)定回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數(shù)。

②病案借閱

Ⅰ、本院病案只供本院醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、治理等工作中借閱使用，其他人員(含實(shí)習(xí)醫(yī)生、非醫(yī)護(hù)工作的職工)未經(jīng)批準(zhǔn)，不能借用病案;進(jìn)修醫(yī)生利用我院的病案資料撰寫論文，須經(jīng)進(jìn)修科室行政主任同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定辦理查閱手續(xù);其他外院醫(yī)生與我院醫(yī)生合作搞科研，撰寫論文，須經(jīng)科教科和醫(yī)務(wù)科同意后才能使用我院的病案資料。

Ⅱ、病案需經(jīng)病案治理人員整理裝訂、錄入編目前方可借用，任何人不得從病區(qū)或其他環(huán)節(jié)拿(借走)。

Ⅲ、借閱病案均須辦理借閱手續(xù)，借期為15天(含假日)，如需連續(xù)使用，可辦理續(xù)借手續(xù)(續(xù)借期為15天)。大宗病案(10份以上)原則上不能借出病案統(tǒng)計(jì)室，只能在病案統(tǒng)計(jì)室查閱，特別狀況時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)科長同意前方可借出。

Ⅳ、因醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、治理等工作需要借用大批病案者，應(yīng)事先與病案統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后一次借用超過20份的，在歸還所借病案前，不準(zhǔn)再借用其它病案。

Ⅴ、本院病案一律不準(zhǔn)借出院外，如因特別狀況，可憑有關(guān)證明并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，依據(jù)“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”規(guī)定執(zhí)行。

Ⅵ、本院醫(yī)護(hù)人員如擅自把病案帶到院外或復(fù)印，一經(jīng)發(fā)覺，將賜予嚴(yán)厲處理，由此而產(chǎn)生的一切后果，由違反者負(fù)責(zé)。

Ⅶ、不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕頁、遺失等。違反上述規(guī)定者，按情節(jié)輕重進(jìn)展懲罰，嚴(yán)峻者追究責(zé)任。

Ⅷ、病案統(tǒng)計(jì)室要做好借閱病歷登記，制定借閱病歷細(xì)則，病歷借出后要在病歷架上插放示蹤卡。勤于檢查，準(zhǔn)時(shí)催還。

Ⅸ、科研病歷有特別需要借出病案統(tǒng)計(jì)室，需經(jīng)科教科及醫(yī)務(wù)科查實(shí)，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，按規(guī)定借出。

Ⅹ、對出院后3天內(nèi)，仍在原出院科室保存的病人病歷，其他科室醫(yī)務(wù)人員急需借閱該病歷的，可與病案統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系借閱，由病案統(tǒng)計(jì)室提前回收整理裝訂后再辦理借閱手續(xù)。

Ⅺ、公、檢、法等機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱病歷資料的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)業(yè)公務(wù)人員的有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理批準(zhǔn)手續(xù)后，由病案室辦理調(diào)閱。

③病案(病歷)復(fù)印

Ⅰ、依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者可復(fù)印以下病案資料：門(急)診病歷資料、住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、特別檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄(急診留觀病歷參照住院病歷處理)。

不予復(fù)印的資料包括：病歷首頁、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例爭論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡記錄、死亡爭論記錄等。

Ⅱ、患方需復(fù)印病案資料，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，供應(yīng)患者及其近親屬(代理人)的有效身份證明，申請人是患者近親屬的必需是法定證明材料，患者死亡還必需供應(yīng)其死亡證明，經(jīng)住院科室受理后，由病人或其親屬填寫《病歷資料復(fù)印申請單》，送醫(yī)務(wù)科審核同意前方可復(fù)印。

Ⅲ、公、檢、法等部門需復(fù)印病案資料時(shí)，須憑單位證明及本人工作證，律師須持單位證明及授權(quán)托付書，保險(xiǎn)公司須持單位證明、保險(xiǎn)合同復(fù)印件及本人工作證，患者本人或其代理人同意的法定證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意，病案統(tǒng)計(jì)室賜予幫助復(fù)印。

Ⅳ、在院住院病人的病歷資料原則上不予復(fù)印，如因特別狀況需要醫(yī)院供應(yīng)規(guī)定的相關(guān)資料的，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，填寫《病歷資料復(fù)印申請單》，經(jīng)科室主任簽字同意后，在科室工作人員伴隨下到病案統(tǒng)計(jì)室復(fù)印，不能把病案資料交給患者自行復(fù)印。

Ⅴ、復(fù)印病歷資料前，工作人員應(yīng)仔細(xì)核實(shí)申請者的身份，查看身份證，如為患者托付的家屬或直系親屬、法定代理人，必需查看其身份證及患者的托付書或其與患者的關(guān)系證明，的確無誤前方能賜予復(fù)印。

Ⅵ、病案統(tǒng)計(jì)室按病案治理的詳細(xì)要求，設(shè)專冊做好復(fù)印病歷資料的登記(包括復(fù)印的內(nèi)容、數(shù)量、經(jīng)辦人等)，并在每一頁復(fù)印過的病案原件規(guī)定位置上作特定標(biāo)記標(biāo)識(shí)，把《病歷資料復(fù)印申請單》附在病案最終一頁體溫單反面。

Ⅶ、復(fù)印的資料經(jīng)核對無誤后，騎縫處加蓋病歷資料復(fù)印章。

Ⅷ、按廣州市物價(jià)局規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)印工本費(fèi)。

Ⅸ、其他科室及人員無權(quán)為病人(或家屬)復(fù)印，違反者一經(jīng)發(fā)覺，醫(yī)院將賜予批判和懲罰，由此而產(chǎn)生的一切后果，則由違反者負(fù)責(zé)。

④病歷(病案)封存

Ⅰ、發(fā)