醫(yī)療核心制度（更新版）

醫(yī)療核心制度（更新版）目錄0102十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度更新情況等級醫(yī)院評審細(xì)則梳理——核心制度

01

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

更新情況一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度修訂前:修訂后:（1）門診患者：

不屬于本科室疾病范疇門診患者,首診醫(yī)師應(yīng)向患者做必要說明,需要換號的，導(dǎo)診護(hù)士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。（2）急診患者：

急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取措施負(fù)責(zé)診治，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任進(jìn)行處理。

（1）門診患者：

不屬于本科室疾病范疇門診患者,及時(shí)請求會診,除參加會診?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對病員繼續(xù)進(jìn)行處理。（2）急診患者：

首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。增加內(nèi)容

（1）初診接診：

對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內(nèi)開始診療。

（2）急診患者：

同時(shí)患有法定傳染病的急危重癥患者，按照傳染病診治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度修訂后:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少查房2次，對急危重患者隨時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師記錄。

主治醫(yī)師查房：每周至少查房3次，對急危重患者隨時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師記錄。

住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，對急危重患者隨時(shí)查房，并記錄。修訂前:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少1次。

主治醫(yī)師查房：每周至少1-2次。

住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師：每日至少2次，上、下午各1次。二、三級醫(yī)師查房制度：

增加內(nèi)容

（1）三級醫(yī)師構(gòu)成：

科室三級醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)換角色。

（2）手術(shù)患者：

術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并記錄。

（3）新入院患者：

初級醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成查房；中級醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成查房，高級醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)完成查房；對急危重患者：各級醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房。

（4）主治醫(yī)師新增職責(zé)：通過查房帶教下級醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。三、會診制度修訂前:（1）普通會診：

需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過科主任（副主任）或經(jīng)治主治醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。修訂后:（1）普通會診：

由主治及以上醫(yī)師或三級查房中的中級及以上醫(yī)師提出，原則上會診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。三、會診制度

增加內(nèi)容

（1）會診前提：

患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時(shí)治療的；患者住院超過72小時(shí)，尚未明確診斷或治療無效的。

（2）遠(yuǎn)程會診：

開展遠(yuǎn)程會診的按照《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。四、值班和交接班制度增加內(nèi)容

（1）值班制度：

1.總值班制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立總值班制度，負(fù)責(zé)非工作時(shí)間內(nèi)的重大搶救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，并實(shí)行總值班查房制度。所有總值班人員需經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技以及運(yùn)行服務(wù)保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)，值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，所有與患者診療相關(guān)的崗位均應(yīng)設(shè)值班人員，并明確值班時(shí)段。4.部門負(fù)責(zé)人分別負(fù)責(zé)本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師門診排班報(bào)門診部，節(jié)假日排班表報(bào)相關(guān)職能部門。

四、值班和交接班制度5.各臨床科室設(shè)一、二、三線值班人員。6.急診科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行全天候值班制度；醫(yī)技科室根據(jù)實(shí)際工作需要，可選擇實(shí)行彈性值班制度。并上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門批準(zhǔn)、備案后方可執(zhí)行。

（2）交接班制度：

當(dāng)日手術(shù)和急危重患者須床旁交班。五、疑難病例討論制度增加內(nèi)容

（1）疑難病例：

1.入院72小時(shí)不能確診或診療方案難以確定的病例。

2.疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。3.非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)的患者。4.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。5.院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)的患者。6.病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個(gè)學(xué)科的疑難雜癥。7.病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8.涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。9.罕見病例。10.住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。五、疑難病例討論制度（2）參加人員：

原則上參加疑難病例討論成員中，應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六、急危重患者搶救制度

增加內(nèi)容

（1）綠色通道：1.綠色通道：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。

進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制包括但不限于以下內(nèi)容：病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點(diǎn)病種（包括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治；2.財(cái)務(wù)綠色通道：先搶救后付費(fèi)制度

（2）轉(zhuǎn)診服務(wù)：

1.轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來完成。

2.轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

六、急危重患者搶救制度

3.有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制。

（3）搶救記錄：1.搶救記錄要完整、準(zhǔn)確、無誤、及時(shí)，時(shí)間精確到分鐘。

2.搶救患者時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患方進(jìn)行充分溝通，履行知情告知相關(guān)手續(xù)。必要時(shí)下達(dá)病危通知書。病危通知書一式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)部門各一份，另外一份病歷存檔。

（4）其他事項(xiàng)：

修訂后增加：所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對后方可棄去七、術(shù)前討論制度修訂前:

二級、三級、四級、重大特類、新開展、毀損性手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，急診手術(shù)除外。如急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。修訂后:

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實(shí)施手術(shù)的病例均需進(jìn)行術(shù)前討論。七、術(shù)前討論制度增加內(nèi)容

（1）住院術(shù)前討論范圍：

1.臨床科室根據(jù)手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實(shí)施。2.納入全科討論范圍的手術(shù)：新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)。

（2）術(shù)前討論原則：

疑難、高危、致殘、特殊手術(shù)及新技術(shù)和新項(xiàng)目手術(shù)、外請專家開展手術(shù)均須報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部門主持術(shù)前討論，相關(guān)科室人員參加。八、死亡病例討論制度增加內(nèi)容討論時(shí)限：

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。

2.尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

3.本制度所指“1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。九、查對制度增加內(nèi)容

（1）醫(yī)囑查對

搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名（不超過6小時(shí)）。

（2）取血查對

血液自血庫取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時(shí)內(nèi)開始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。

（3）營養(yǎng)膳食查對十、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度修訂前:

開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的時(shí)限為1-2年，具體由審批部門確定。修訂后:

安全性、有效性肯定的成熟技術(shù)，如已獲國家批準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目，管理周期一般為半年到一年；

安全性、有效性需要進(jìn)一步觀察的技術(shù)，如手術(shù)類技術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)效果的觀察周期，管理周期一般為1～2年或更長。具體時(shí)間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核后確定。

（1）管理期限：新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是指從獲得批準(zhǔn)開展之日起至轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目的時(shí)間。十、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度增加內(nèi)容

（2）項(xiàng)目申報(bào)1.擬申報(bào)的新技術(shù)必須符合本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。2.開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，屬于國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，需要向全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息管理平臺逐例報(bào)送“限制類技術(shù)”開展情況。

（3）內(nèi)容審核

醫(yī)學(xué)倫理委員會審核內(nèi)容包括：申報(bào)者的資質(zhì)；新技術(shù)和新項(xiàng)目符合科學(xué)性和倫理原則；被實(shí)施者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)、受益與預(yù)期相符；被實(shí)施者權(quán)利保護(hù)；知情同意方式。十、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（4）報(bào)備流程：新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況

醫(yī)務(wù)科審核

醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會審核

醫(yī)務(wù)科接收

上報(bào)分管院長、院長審批，必要時(shí)報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案書面總結(jié)

提交得出結(jié)果十一、危急值報(bào)告制度增加內(nèi)容（1）報(bào)告流程

若通過電話向臨床科室報(bào)告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報(bào)告。（2）危急值報(bào)告記錄至少保存兩年。十二、抗微生物藥物分級管理制度增加內(nèi)容

赤峰市第二醫(yī)院抗微生物藥物分級管理目錄調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。十三、信息安全制度增加內(nèi)容（1）安全等級

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)行安全等級保護(hù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級后，對第二級及以上信息系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)報(bào)屬地公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康行政部門備案。3.三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)不低于三級。

02等級醫(yī)院評審細(xì)則梳理

——核心制度

醫(yī)務(wù)科梳理了內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2020年版）（征求意見稿），其中C2.2醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中有些新的要求，請大家在臨床工作中切實(shí)執(zhí)行：

一、三級醫(yī)師查房制度

C2.2.3.7術(shù)者應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房