韶關(guān)市曲江區(qū)11·9物體打擊

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韶關(guān)市曲江區(qū)“11·9”物體打擊事故調(diào)查報告2020年11月9日上午9點40分左右，廣東省韶關(guān)粵xx有限責(zé)任公司1號爐空預(yù)器換熱元件高壓水沖洗項目承包單位—咸寧昌雨環(huán)?？萍加邢薰?，一名工人在空預(yù)器內(nèi)進行高壓水沖洗作業(yè)過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，韶關(guān)市曲江區(qū)政府成立了“韶關(guān)市曲江區(qū)‘11·9’物體打擊事故調(diào)查組”（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查閱資料和筆錄、查看照片、詢問相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故直接原因和間接原因、人員傷亡等情況，針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施和整改措施建議。事故的直接原因是咸寧xx環(huán)?？萍加邢薰臼┕と藛T景xx在進入1號爐空預(yù)器進行換熱元件沖洗作業(yè)時，高壓剛性噴槍脫手，被高壓剛性噴槍水柱沖擊造成大腿和腹部受傷，經(jīng)送院搶救無效死亡。一、基本情況（一）事故單位基本情況。項目承包方：咸寧xx環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q：咸寧昌雨公司），注冊地址咸寧市xx產(chǎn)業(yè)園內(nèi)1棟，注冊資本：498萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91421200MA494U9xxx，法定代表人吳x。主要營業(yè)范圍：其他科技推廣和應(yīng)用服務(wù)業(yè)；電力設(shè)備安裝及維護；環(huán)保工程設(shè)計、施工；工業(yè)設(shè)備的防腐、防水保溫、清洗、維修；水處理工程、防水防腐保溫工程、機電安裝工程施工；化工原料、防腐涂料（不含?；罚┑匿N售；計算機軟件開發(fā)。取得資質(zhì)：1.安全生產(chǎn)許可證（編號：鄂JZ安許證字[2019]028424-2/2；許可范圍：建筑施工）；2.建筑類防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級；3.由中國化工機械動力技術(shù)協(xié)會頒發(fā)的化工防腐蝕施工資格。項目發(fā)包方：廣東省韶關(guān)粵xx電有限責(zé)任公司（以下簡稱：粵xx電公司），成立于1997年9月16日，統(tǒng)一社會信用代碼：9144020570752208xx，法定代表人高xx。具有電力項目投資和經(jīng)營資質(zhì)，營業(yè)執(zhí)照有效期為長期有效，屬有限責(zé)任公司（國有控股），注冊地址為韶關(guān)市曲江區(qū)烏石鎮(zhèn)，從事電力項目投資和經(jīng)營，電力生產(chǎn)和銷售。項目基本情況由于生產(chǎn)工藝過程，粵江發(fā)電公司鍋爐的空預(yù)器蓄熱元件板上粘結(jié)有NH4HSO4（硫化氫銨）與煙氣中飛灰的混合物，導(dǎo)致蓄熱元件板堵塞。2019年12月19日，咸寧昌雨公司通過公開投標承接了粵xx電公司《2020-2021年度全廠空預(yù)器、GGH及除霧器水沖洗委外》項目，并簽訂了合同及安全、技術(shù)協(xié)議，工期為2020年3月29日至2021年12月31日。2020年1月2日，粵江xx公司與咸寧xx環(huán)?？萍加邢薰竞炗喠恕?020—2021年全廠空預(yù)器、GGH及除霧器水沖洗委外技術(shù)協(xié)議》（以下簡稱《技術(shù)協(xié)議》）?？疹A(yù)器高壓水沖洗過程：主要利用臨時安裝的高壓清洗管道及高壓清洗機，對空預(yù)器內(nèi)部的熱端及冷端換熱元件進行清洗。冷端清洗時，將高壓水槍牢固安裝固定在清洗小車上，啟動高壓清洗機緩慢加壓至10Mpa—20Mpa，從下往上沖洗冷端換熱元件，每沖洗完一格空預(yù)器，再手動轉(zhuǎn)動空預(yù)器，沖洗下一格，確?？疹A(yù)器每個角落被沖洗到。熱端沖洗時，是采用配重的方法使槍嘴保持垂直向下沖洗。（圖1：清洗作業(yè)工藝圖）（圖2：空預(yù)器內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖）（圖3：空預(yù)器換熱元件沖洗示意圖）本次清洗作業(yè)人員及項目基本情況咸寧xx公司人員：（共9人）陳xx項目經(jīng)理：組織人員施工，對安全、進度和質(zhì)量負責(zé)。景xx工作負責(zé)人：正確安全地組織工作，確認現(xiàn)場安全措施，監(jiān)護班員作業(yè)安全。（未通過粵江發(fā)電公司工作負責(zé)人專項考核）巨xx安全監(jiān)護人：按安規(guī)要求對工作人員的安健環(huán)進行監(jiān)護。其他6名均為普通施工人員?；浗l(fā)電公司：陳xx設(shè)備部鍋爐分部本體班班長、項目負責(zé)人2020年11月，粵江xx公司1號機組C級檢修，需要對A、B空預(yù)器換熱器換熱元件進行沖洗。10月29日，陳xx電話告知上一次沖洗作業(yè)的項目經(jīng)理李雙春，11月3日粵江發(fā)電公司1號爐空預(yù)器需沖洗。11月4日，咸寧xx公司派出由項目經(jīng)理陳xx帶領(lǐng)8名施工人員共9人到達韶關(guān)。到達當天，陳xx等9人先行到達韶關(guān)市婦幼保健院進行了核算檢測及相應(yīng)的體檢，陳xx得知陳xx等9人到達后，由于本次到達的9名人員均為首次到粵江xx公司開展施工作業(yè)，需重新進行公司安全生產(chǎn)“三級”教育培訓(xùn)，于是陳xx發(fā)給陳xx一個粵江發(fā)電公司安全培訓(xùn)的網(wǎng)站，要求陳xx等人先行使用手機進行安全教育培訓(xùn)。2020年11月5日，陳xx等9人到達了粵江xx公司后，在手機上完成并通過了入廠前的安全考試，繼續(xù)在廠內(nèi)進行入場施工前部門和班組的安全教育培訓(xùn)。2020年11月7日，入場前的三級教育結(jié)束后，粵江發(fā)電公司再次對陳xx等人以發(fā)放試卷填寫的形式進行了考試，其他8人均已通過考試，但本次項目施工方原設(shè)定的工作負責(zé)人景少澤，未能通過粵江xx公司設(shè)定對項目工作負責(zé)人的專項考試，導(dǎo)致施工方進入現(xiàn)場施工的申請手續(xù)無法辦理。得知情況后，項目負責(zé)人陳xx便主動頂替景xx，以施工方工作負責(zé)人的身份，代辦理了施工許可手續(xù)。2020年11月8日上午9時，開始沖洗作業(yè)。本次沖洗項目預(yù)計工期：2020年11月8日—2020年11月14日，共7天。（本次沖洗作業(yè)是本年度類似沖洗作業(yè)的第四次沖洗作業(yè)。）人員傷亡情況姓名：景xx性別：男出生日期：1979年6月2日年齡：41歲身份證號碼：隱去家庭住址：甘肅省鎮(zhèn)原縣新城鄉(xiāng)南坡行政村南坡xxx26號傷害程度：死亡。事故發(fā)生經(jīng)過11月9日上午7時左右，咸寧xx公司施工人員進入生產(chǎn)現(xiàn)場，7時30分，景xx和王xx進入1號爐B側(cè)空預(yù)器內(nèi)進行沖洗作業(yè)，巨樹文在B側(cè)空預(yù)器人孔外面擔(dān)任安全監(jiān)護人，陳xx負責(zé)1號爐0米處高壓清洗泵的操作。9時40分左右，現(xiàn)場監(jiān)護人員巨樹文聽到B側(cè)空預(yù)器內(nèi)有呼救聲，立即用對講機通知陳xx停泵，告知有人受傷，并呼叫在場的其他作業(yè)人員過來救援，巨樹文進入B側(cè)空預(yù)器后發(fā)現(xiàn)沖洗作業(yè)人員景xx受傷，立即與同在B側(cè)空預(yù)器內(nèi)進行沖洗作業(yè)的王xx一起進行施救。陳xx聽到巨xx呼叫后，立即停泵，與施工人員景xx趕至事發(fā)點，并會同王存祥、巨xx等人將景xx抬至空預(yù)器外部通道處進行施救。當時，發(fā)現(xiàn)景xx被高壓剛性噴槍水柱沖擊造成大腿和腹部受傷流血，眾人立即采取臨時包扎止血措施，當時景xx尚清醒。09時45分，項目經(jīng)理陳xx撥打120急救電話，并向陳xx和咸寧xx公司法定代表人吳x匯報。（圖4：咸寧xx公司自制的高壓水槍，總長度194mm）（圖5：操作人員手持高壓水槍進行沖洗時的操作姿勢）（圖6：空預(yù)器內(nèi)作業(yè)平臺，標高15.2m，以腳手架竹排柵搭設(shè)）四、事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置及報告情況。9時49分，陳xx接報后，立即從機組現(xiàn)場的其他地方趕赴事發(fā)現(xiàn)場進行緊急處置救援。9時53分，陳xx向粵江xx公司設(shè)備部鍋爐分部主任楊x匯報。10時04分，陳xx撥打曲江區(qū)烏石衛(wèi)生院急救電話。10時02分，楊x向粵江xx公司設(shè)備部部長黃xx匯報，當時粵江xx公司領(lǐng)導(dǎo)班子和各部門部長正在召開周辦公例會，黃xx在會上作了匯報。公司領(lǐng)導(dǎo)立即中斷會議，同時啟動應(yīng)急預(yù)案，并帶領(lǐng)有關(guān)部門人員趕至現(xiàn)場組織救援。10時19分左右，120醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場對景xx進行心肺復(fù)蘇搶救。10時35分左右，景xx被送往曲江區(qū)人民醫(yī)院全力搶救。12時58分，曲江區(qū)人民醫(yī)院宣告景xx搶救無效死亡。五、事故原因分析（一）事故直接原因咸寧xx公司施工人員景xx在進入1號爐空預(yù)器進行換熱元件沖洗作業(yè)時，高壓剛性噴槍脫手，被高壓剛性噴槍水柱沖擊造成大腿和腹部受傷，經(jīng)送院搶救無效死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因1.咸寧xx公司違反現(xiàn)場施工方案，擅自將施工方案中的手推小車固定高壓噴槍改為手持高壓剛性噴槍的作業(yè)方式，且采用的手持高壓剛性噴槍沒有安裝控制閥、防護罩等重要部件，嚴重違反《高壓水射流清洗作業(yè)安全規(guī)范》（GB26148-2010）（以下簡稱《安全規(guī)范》）要求，高壓剛性噴槍難以安全操作和把控，當作業(yè)過程出現(xiàn)意外時，操作人無法立即切斷高壓水。2.咸寧xx公司施工隊伍為臨時組建，施工人員安全意識和技能嚴重不足。公司未對作業(yè)人員進行充分的安全培訓(xùn)、施工方案培訓(xùn)和風(fēng)險交底，嚴重違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第3號第88號修改）。3.方案指導(dǎo)性和操作性不強，管理審核把關(guān)不嚴（1）《施工方案》審批不嚴、無方案審批記錄?！?號爐A、B空預(yù)器換熱元件沖洗施工方案》（以下簡稱《施工方案》）由咸寧xx公司與粵江xx公司一起商定?！妒┕し桨浮分?，未列出噴槍、控制閥等必備的重要沖洗設(shè)備，對裝置配管、噴槍作業(yè)等沒有具體要求，不符合《安全規(guī)范》要求。（2）風(fēng)險辨識不清，員工違規(guī)作業(yè)噴槍作業(yè)方式及噴槍的安全要求，是清洗作業(yè)的重點工序和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但《施工方案》中無清洗作業(yè)的操作規(guī)程，清洗作業(yè)的《技術(shù)協(xié)議》與《施工方案》中對清洗作業(yè)的技術(shù)參數(shù)、條件不一致，《施工方案》缺乏指導(dǎo)性和可操作性，給事故的發(fā)生埋下了嚴重的隱患，導(dǎo)致操作人員盲目進行加壓作業(yè)。4.安全管理主體責(zé)任落實不到位、項目監(jiān)管缺失粵江xx公司審批流程流于形式。各級管理對《施工方案》審核把關(guān)不嚴，未能提出方案存在的問題及指導(dǎo)意見。對項目現(xiàn)場施工方案執(zhí)行監(jiān)管不到位、風(fēng)險管控意識不足。項目負責(zé)人陳國成在發(fā)現(xiàn)咸寧xx公司施工人員違反《施工方案》并改變沖洗作業(yè)方式時，未及時進行制止和向上級匯報，也未能對關(guān)鍵工序?qū)嵤┲攸c監(jiān)督管理。員工的自我管理和項目監(jiān)督管理失效，導(dǎo)致了事故的發(fā)生?！妒┕し桨浮分袨樾≤囎鳂I(yè)，現(xiàn)場則是自制噴槍，《施工方案》與現(xiàn)場實際執(zhí)行不一致。工作對接延誤，致使項目趕工粵江xx公司原定在11月3日可安排進行沖洗作業(yè)，11月13日前完成沖洗進行主要設(shè)備試運行的計劃，由于咸寧xx公司臨時組建的施工隊伍到達的時間較晚，在到達后又需經(jīng)過“三級”教育培訓(xùn)、辦理入場相關(guān)手續(xù)等流程，導(dǎo)致在11月8日才進行沖洗作業(yè)，致使本需7天完成的工作量壓縮至5天。6.協(xié)力單位管理薄弱協(xié)力單位自身安全體系運行質(zhì)量不高，協(xié)力人員安全意識淡薄，安全知識和技能參差不齊。對協(xié)力單位的管控較為薄弱，對其體系運行監(jiān)督指導(dǎo)不夠。協(xié)力單位檢修作業(yè)實施前對《施工方案》、安全措施審查不嚴格。事故性質(zhì)綜上所述，事故調(diào)查組一致認為，本起事故是一起是因企業(yè)安全管理不到位、風(fēng)險辨識不全，忽視安全生產(chǎn)，作業(yè)人員安全意識淡薄，安全技能缺乏，而造成一人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。對事故單位及相關(guān)責(zé)任人的處理意見通過對事故原因的分析和認定，按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場、調(diào)查筆錄、事故發(fā)生時的相關(guān)數(shù)據(jù)參數(shù)以及相關(guān)證據(jù)進行了深入的研究和分析，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，建議對該起事故的責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見：（一）咸寧xx環(huán)保科技有限公司作為本次項目的施工方，咸寧xx公司擅自修改施工作業(yè)方式，未嚴格按照《施工方案》中使用清洗小車進行施工作業(yè)，所自制的剛性高壓噴槍又未嚴格按照《安全規(guī)范》的要求在噴槍上設(shè)置必備的控制閥，導(dǎo)致操作人員在噴槍脫手后高壓水未能有效得到控制，對現(xiàn)場施工作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能指出并及時制止，現(xiàn)場安全管理失控，對本起事故的發(fā)生負有直接和主要管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對咸寧昌雨公司處二十萬以上五十萬以下的罰款。（二）廣東省粵江xx有限責(zé)任公司作為項目的發(fā)包方，粵江xx公司對協(xié)力單位的入場把關(guān)不嚴，《施工方案》審核程序流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工方在施工作業(yè)過程中的違章作業(yè)行為，建議粵江xx公司深刻反思，舉一反三，切實落實整改，并向曲江區(qū)政府作出深刻的檢討。（三）有關(guān)責(zé)任人：陳xx咸寧xx公司派出負責(zé)本次沖洗項目的項目經(jīng)理，本項目主要負責(zé)人。陳xx作為本次項目的主要負責(zé)人，未能熟悉掌握涉及本項目各類作業(yè)的標準規(guī)范，對施工作業(yè)過程中存在的“高壓”風(fēng)險可能發(fā)生的人身意外傷害未進行辨識，未嚴格按照《施工方案》配備清洗設(shè)備，安全生產(chǎn)工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要的管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，對陳天明處上一年年收入30%的罰款。景xx咸寧xx公司派出負責(zé)本次沖洗項目的工作負責(zé)人，負責(zé)確認現(xiàn)場安全措施，監(jiān)護班員作業(yè)安全。景xx作為本次項目的安全管理人員，工作嚴重失職，未嚴格按照《施工方案》對現(xiàn)場的安全措施進行確認，未對施工人員未按《施工方案》開展作業(yè)的違章行為嚴格監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有直接的管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，對景少澤處1千元以上1萬元以下的罰款。巨xx咸寧xx公司派出負責(zé)本次沖洗項目的普通工人，事故發(fā)生當班安全監(jiān)護人。巨樹文作為當班的安全監(jiān)護人，未嚴格要求當班作業(yè)人員采取相應(yīng)的安全措施，現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，致使工人違章、冒險、盲目施工，對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)護責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，對巨樹文處1千元以上1萬元以下的罰款。4、陳xx粵江xx公司設(shè)備部鍋爐分部本體班班長，本次沖洗項目的項目負責(zé)人。作為公司派出本次項目的負責(zé)人，陳xx在得知施工方的工作負責(zé)人未順利通過公司的安全考核，不具備申請辦理施工申請許可時，主動代替施工方的工作負責(zé)人，為其辦理施工申請手續(xù)。在辦理了相關(guān)的施工許可手續(xù)后，又未嚴格按照《施工方案》對施工方的設(shè)備設(shè)施及違章施工作業(yè)行為進行審查和監(jiān)管，安全生產(chǎn)管理工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，對陳國成處1千元以上1萬元以下的罰款，并由粵江xx公司按照公司內(nèi)部管理制度，對陳國成進行責(zé)任追究。5、楊勤粵江xx公司設(shè)備部鍋爐分部主任。楊x作為分部主任，對直接管理的本體班班長陳xx頂替作為施工方“工作負責(zé)人”的行為，未及時監(jiān)管到位并加以制止；未認真、嚴格按照《技術(shù)協(xié)議》對《施工方案》進行審查，對《施工方案》和《技術(shù)協(xié)議》技術(shù)參數(shù)有差異的情況，未提出異議，安全管理工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有一定的管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，對楊勤處1千元以上1萬元以下的罰款，并由粵江xx公司按照公司內(nèi)部管理制度，對楊x進行責(zé)任追究。6、黃xx粵江xx公司設(shè)備部部長。黃xx作為設(shè)備部負責(zé)人，對設(shè)備部安全生產(chǎn)工作負全面責(zé)任，未嚴格按規(guī)定對本項目的《施工方案》組織相關(guān)人員進行會審，而是采取走簽的形式開展，未嚴格對《施工方案》進行審定，在施工方進駐現(xiàn)場進行項目施工后，未及時組織相關(guān)人員對施工方的作業(yè)行為進行監(jiān)管，導(dǎo)致施工方的違章作業(yè)行為未能及時有效地被發(fā)現(xiàn)并及時改正，安全管理工作嚴重失職。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，對黃國環(huán)處1千元以上1萬元以下的罰款，并由粵江xx公司按照公司內(nèi)部管理制度，對黃國環(huán)進行責(zé)任追究。八、事故教訓(xùn)及事故防范措施建議（一）事故教訓(xùn)1、粵江xx公司對協(xié)力單位入場把關(guān)不嚴，在協(xié)力單位的工作負責(zé)人未能經(jīng)過考核，達不到入場準入關(guān)，不具備辦理入場施工許可的情況下，默許本公司人員代替頂包為協(xié)力單位辦理入場施工許可手續(xù)。2、《施工方案》審核程序流于形式，會審采取走簽的形式進行，且參與會審、審定、批準等人員，均未認真、嚴格根據(jù)《技術(shù)協(xié)議》進行審核，導(dǎo)致《施工方案》與《