fdgpec在術(shù)前檢測食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期中的應(yīng)用價值

fdgpec在術(shù)前檢測食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期中的應(yīng)用價值

18fdgpegct以葡萄糖代謝率的變化為診斷依據(jù)，采用圖像融合技術(shù)正確定位病，是一種集解剖和功能圖像特征于一體的新興無創(chuàng)檢驗(yàn)劑。我們以CT為參照,探討18FDGPET/CT在診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)前分期中的應(yīng)用價值。病例對照檢查2003年11月至2005年6月,隨機(jī)選取擬行手術(shù)的30例食管癌病人,男26例,女4例;年齡42~72歲,中位數(shù)58歲;臨床資料完整,術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制訂的分段標(biāo)準(zhǔn),其中胸上段食管癌1例,胸中段21例,胸下段8例。術(shù)前1周內(nèi)行18FDGPET/CT檢查,12例于PET/CT檢查后同期行CT增強(qiáng)掃描(包括頸、胸、上腹部),之前均未做放化療。參考術(shù)前影像所示食管原發(fā)灶及陽性淋巴結(jié)的位置選擇剖胸徑路,包括單純左胸(胸下段食管癌5例),左胸及左頸兩切口(胸中段癌9例,胸下段癌2例),右胸、上腹、左頸三切口徑路(胸上段癌1例,胸中段癌12例,胸下段癌1例)。全部病例均予食管癌切除,廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)分離,根據(jù)日本食管疾病協(xié)會定義的淋巴結(jié)位置分組送檢。根據(jù)UICCTNM標(biāo)準(zhǔn)確定和比較淋巴結(jié)分期,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1,否則為N0;遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1,無轉(zhuǎn)移M0。18FDGPET/CT、FDG合成模塊均為美國GE公司出品。加速器MINItrace生產(chǎn)的18F經(jīng)TracerLab自動合成18FDG,放化純≥95%。檢查儀器為GE公司的DiscoveryLSPET/CT。病人禁食、安靜6h,測定血糖,肘靜脈注射7.4MBq/kg18FDG,平靜休息50min后行CT和PET全身斷層顯像,層厚4.25mm,50cmAFOV,全身檢查平均6個床位,4min/床位,檢查30min左右,獲得PET數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后,在XELERIS工作站行迭代法重建,多層面、多幅成像并與CT圖像融合。根據(jù)病變及淋巴結(jié)位置選擇感興趣區(qū)(ROI,regionofinterest)并測標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV,standarduptakevalue),SUV>2.5視為惡性。18例病人系外院檢查CT資料,圖像質(zhì)量滿意,其中4例補(bǔ)做頸部CT,2例補(bǔ)做上腹部CT。12例于PET/CT檢查之后在我院同期行頸、胸、上腹部螺旋CT掃描。掃描設(shè)備為美國產(chǎn)Picker2000SV螺旋CT,層厚8mm,螺距(Pitch)1,窗寬400,窗位40,肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯(Ultravist300,濃度300mg?I/ml)100ml,注射速度2ml/s,注射造影劑后30s自舌骨水平至肝下緣連續(xù)掃描,根據(jù)CT圖像淋巴結(jié)短徑≥1cm視為異常。影像學(xué)檢查及術(shù)中清掃淋巴結(jié)的重點(diǎn)部位有鎖骨上、上縱隔、氣管旁、食管旁、隆凸下、肺門、橫膈膜、胃周、胃左血管旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁。術(shù)前影像顯示為腫大或高代謝的淋巴結(jié)組術(shù)中均作重點(diǎn)清掃。采用雙盲法分別由2位資深放射科及核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師讀取CT及PET/CT片并做出診斷,對讀片有差異者再次討論取得一致后得出結(jié)論,以常規(guī)病理為金標(biāo)準(zhǔn),分析上述兩種影像學(xué)檢查手段的診斷價值,包括:敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性),特異性=真陰性/(真陰性+假陽性),準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總數(shù),陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性),陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性),分別以數(shù)目和分組進(jìn)行淋巴結(jié)狀態(tài)評價,按照病例數(shù)進(jìn)行分期評價。統(tǒng)計學(xué)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理(Fisher精確檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。淋巴結(jié)ct檢測1.全組病人無圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后病理:30例原發(fā)灶均為鱗狀細(xì)胞癌,T3期27例,T4期3例;22例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;共切取243枚/131組(按淋巴結(jié)位置)淋巴結(jié),其中49枚/33組發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均直徑1.4cm。2.兩種影像學(xué)檢查對30例食管原發(fā)灶均能清晰顯示,影像學(xué)及病理學(xué)確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義,PET/CT診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性高于CT,CT特異性略高于PET/CT(見表1)。按淋巴結(jié)分組評價,PET/CT的敏感性、準(zhǔn)確性仍高于CT;對于淋巴結(jié)分期評價,PET/CT敏感性高于CT,PET/CT準(zhǔn)確性較CT顯示增高趨勢(見表2)。3.PET/CT報告假陽性淋巴結(jié)17枚。2枚為食管旁淋巴結(jié),SUV分別為2.8及5.6,病理證實(shí)原發(fā)病變合并反流性食管炎,淋巴結(jié)炎性增生;3枚為隆凸下淋巴結(jié),病理1例為淋巴結(jié)結(jié)核,SUV4.2,另2例為淋巴結(jié)增生,SUV分別為5.8、4.1,該5枚淋巴結(jié)CT亦表現(xiàn)假陽性;1枚淋巴結(jié)在膈肌上方,SUV為2.7,病理無異常,CT未顯像;其余11枚均為肺門淋巴結(jié)(SUV平均3.8)(圖1),病理均為炎性增生,CT報告其中3枚為假陽性。高SUV15.8,管腔狹窄,管周脂肪間隙變窄;左上肺門(右下圖)示條狀放射性攝取增高影,長徑約為1.3cm,最高SUV2.7。雖為食管下段癌,仍根據(jù)縱隔淋巴結(jié)的位置選擇右胸三切口食管癌切除術(shù)。術(shù)后病理為食管中分化鱗癌并右氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺門為矽肺淋巴結(jié)PET/CT檢出3枚假陰性淋巴結(jié)。1枚為食管旁淋巴結(jié),1枚為直徑僅為0.3cm的氣管旁淋巴結(jié),此2枚CT亦顯示陰性;1枚為胃左血管旁淋巴結(jié)。4.4例病人術(shù)前PET/CT檢出CT未能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)前分期上調(diào);2例CT確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而PET/CT陰性,術(shù)前分期降低。PET/CT較CT分期準(zhǔn)確性提高20%(6/30例)。pet的診斷價值食管癌的主要生長方式為局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,治療前分期,特別是淋巴結(jié)分期是協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理治療方案及評估預(yù)后的重要依據(jù)。消化道鋇餐、CT及食管腔內(nèi)超聲(EUS)等解剖學(xué)影像仍是目前臨床實(shí)踐中常采用的分期手段,但經(jīng)病理驗(yàn)證并不理想。準(zhǔn)確評估腫瘤累及范圍及確切分期是提高食管癌手術(shù)切除率及病人生存率的重要保證,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是TNM分期系統(tǒng)中影響預(yù)后的獨(dú)立因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目及位置對預(yù)后評估也具有重要意義,但目前一直被公認(rèn)為食管癌術(shù)前分期理想工具的高分辨率螺旋CT,其分期方法使40%的病例分期過低,T分期及N分期只有50%~60%的準(zhǔn)確率。EUS對腫瘤浸潤深度及食管旁淋巴結(jié)的探測具有一定優(yōu)勢,但很大程度上依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和水平,對食管梗阻的病人則無能為力。電視輔助的胸、腹腔鏡檢查診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%左右,但由于額外增加了手術(shù)創(chuàng)傷及治療費(fèi)用,目前尚無法成為術(shù)前分期的常規(guī)手段。在正常細(xì)胞惡變?yōu)槟[瘤細(xì)胞的過程中,首先出現(xiàn)DNA合成、氨基酸利用等功能代謝改變,其中以糖代謝改變最為普遍,這些生化改變是FDGPET在腫瘤學(xué)廣泛應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用中,18FDG-PET診斷原發(fā)性食管癌的準(zhǔn)確性達(dá)80%以上,可顯示T1b期及以上的腫瘤,因此,對PET顯像的早期食管癌應(yīng)視為內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)(EMS)的禁忌。此外,PET有助于提高探測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力,但不同機(jī)構(gòu)對其敏感性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)的研究結(jié)果存在較大差異,結(jié)論也不盡相同,主要由于:(1)研究對象存在一定比例的非手術(shù)病例,無法進(jìn)行病理學(xué)驗(yàn)證,僅能通過動態(tài)隨訪確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況;(2)大部分研究均以單個淋巴結(jié)為單位計算各項(xiàng)指標(biāo)。由于目前尚無任何一種影像學(xué)工具可以區(qū)分單個腫大與融合成團(tuán)的淋巴結(jié),因此,按淋巴結(jié)位置不同分組檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各項(xiàng)指標(biāo)才能使研究結(jié)果更有說服力;(3)國外大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將術(shù)前輔助放化療作為中晚期食管癌的常規(guī)治療手段,影響了對PET和病理檢查結(jié)果的評價。PET/CT是在PET基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種綜合解剖與功能影像優(yōu)點(diǎn)的新型診斷設(shè)備,具有較高的空間分辨率和密度分辨率,既保留了PET的所有優(yōu)勢,又可對病變精確定位。PET/CT的診斷依據(jù)并不僅限于淋巴結(jié)大小和形態(tài),結(jié)合SUV的分析可使臨床診斷更客觀。隨著近年來外科技術(shù)的進(jìn)步,特別是擴(kuò)大食管切除及二野或三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的開展明顯提高了中、晚期食管癌病人的5年生存率,但術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加,因此在保證根治性切除的前提下,降低手術(shù)創(chuàng)傷也是食管癌外科治療的重要議題。我們利用PET/CT診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢,參考術(shù)前PET/CT顯示的陽性淋巴結(jié)位置選擇剖胸入路(圖1),既可保證淋巴結(jié)清掃的徹底性,又能降低手術(shù)創(chuàng)傷;另外,由于PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值較高(98.3%),對于高齡、肺功能低下、合并心腦血管病等并發(fā)癥高發(fā)的病人,可根據(jù)術(shù)前PET/CT結(jié)果選擇性清掃淋巴結(jié)以減小手術(shù)創(chuàng)傷。當(dāng)然PET/CT也存在諸多不足。PET/CT對癌旁淋巴結(jié)的檢測容易出現(xiàn)假陰性,原因可能為:(1)癌旁受累淋巴結(jié)的PET/CT圖像易被示蹤劑高度濃聚的原發(fā)灶掩蓋,下縱隔的區(qū)域淋巴結(jié)可能受心臟搏動及生理性攝取干擾,胃腸蠕動造成的生理性攝取可影響腹部,特別是胃周淋巴結(jié)的顯像。但由于手術(shù)清掃食管旁、下縱隔及胃周淋巴結(jié)并不困難,因此對外科治療的影響不大。(2)直徑較小(比如直徑≤5mm)的病灶未達(dá)到設(shè)備的系統(tǒng)分辨率或空間分辨率,產(chǎn)生部分容積效應(yīng)而使圖像模糊難辨。(3)局部病灶的腫瘤負(fù)荷低,處于增殖周期的腫瘤細(xì)胞比例少,或腫瘤分化較好,均可導(dǎo)致對FDG的攝取低下。假陽性錯誤是18FDGPET或PET/CT存在的另一不足,此時應(yīng)結(jié)合病人其他臨床資料綜合分析并謹(jǐn)慎判斷。而CT僅根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)和大小做出診斷,反而減少了假陽性,這可以解釋本研究中CT特異性高于PET/CT的原因。目前,臨床確診的食管癌病例多屬局部中、晚期病變,合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高,PET/CT在此類病人群體中具有較突出的優(yōu)勢,但設(shè)備本身仍存在諸多不足,比如不能探測早期或低于系統(tǒng)分辨率的