乳糜腹水病因的研究進展

乳糜腹水病因的研究進展

腹部也被稱為中間腹部，是指含有脂質(zhì)的淋巴液，聚集在腹部，也被稱為中間腹部。這是胸部的導(dǎo)管。腹部淋巴管及其支壓，堵塞或損傷后，腹部充滿水分。早在1691年Morton在為一名18歲患者行腹腔穿刺時即已發(fā)現(xiàn)。17世紀(jì),臨床醫(yī)生已認識到損傷在乳糜發(fā)生中的作用,以后國內(nèi)外有各種原因?qū)е氯槊痈顾膱蟮?迄今病例數(shù)仍然不多。鑒于乳糜腹水在臨床上罕見,雖大部分病因可明確,但少數(shù)病例仍原因不清,其病因和診治方法在不斷研究中。筆者就近年來有關(guān)文獻作一綜述,以供臨床參考。1乳糜作為病例的基因特征乳糜腹水的患病率尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計,可能占住院患者的1∶1~5萬。1995年名古屋大學(xué)統(tǒng)計,每5~10萬病例中僅1例為乳糜腹水患者。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計20世紀(jì)70年代中乳糜腹水病例,占此間住院病例的0.06%。Browse報告乳糜腹水占所有淋巴管異常病例的1.1%。乳糜腹水可見于各年齡組。Browse報告45例患者的年齡從1歲到80歲不等,中位值年齡為12歲,半數(shù)在15歲以下;2淋巴管漏出通過合并乳糜腹的病因尚不完全清楚,可以是多種因素共同作用的結(jié)果。依據(jù)乳糜的形成及其輸送過程,推測可能有如下原因:(1)乳糜直接由腹膜淋巴管漏出,常合并后腹膜淋巴管的異常;外傷導(dǎo)致淋巴管直接破裂,或因腫瘤、炎癥或寄生蟲阻塞導(dǎo)致遠端(遠心端)淋巴管擴張而破裂。(2)即使并未發(fā)現(xiàn)明確的淋巴管瘺,乳糜也可經(jīng)后腹膜病變的淋巴管滲出。(3)乳糜自腸壁或其系膜的擴張淋巴管滲出或破裂而漏出,多由腸系膜根部、乳糜池或胸導(dǎo)管的淋巴管梗阻所致;失蛋白腸病常合并這種情況。3原因3.1早期淋巴管增殖兒童最為多見,平均年齡多不足15歲。常合并其他部位淋巴管的異常,如下肢淋巴水腫、黃爪綜合征(下肢淋巴水腫合并手、足趾甲的破裂)、Behcet病、(生殖器潰瘍、口瘡及眼色素層炎)以及腸旋轉(zhuǎn)不良和腹裂畸形等先天性疾病為在原發(fā)性淋巴管增生,乳糜池或胸導(dǎo)管梗阻的遠端有淋巴管擴張的基礎(chǔ)上,常伴蛋白質(zhì)喪失性腸病。3.2外傷性因素(1)損傷性因素。由于各種手術(shù)或外傷引起乳糜池、淋巴干的損傷,或使乳糜囊腫破裂,醫(yī)源性損傷,如主動脈瘤手術(shù)、后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰腺Whipple術(shù)、食管癌根治術(shù)、門腔靜脈吻合術(shù)、肝臟移植術(shù)、主動脈置換術(shù)、腸系膜根部膿腫切開引流術(shù)后。外傷性因素,如墜床、外傷性乳糜池破裂、腹部外傷、劇烈咳嗽、摒氣損傷淋巴管等。(2)阻塞性因素。某種原因使胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞而引發(fā)。腔內(nèi)阻塞如良性和惡性腫瘤(淋巴瘤等)、絲蟲病、結(jié)核病及Turner綜合征、急性早幼粒細胞白血病等。腔外壓迫阻塞,如惡性腫瘤(肝癌、胃癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等)及肝硬化、足月妊娠(雙胎)、胸主動脈瘤、鎖骨下靜脈血栓形成、結(jié)節(jié)病等。(3)炎癥性因素。炎癥可使淋巴結(jié)充血、淋巴管壁水腫,致淋巴管狹窄或阻塞,乳糜滲入腹腔,如結(jié)核病、胰腺炎、腹膜粘連、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性腎病綜合征、縮窄性心包炎、腹膜透析、急性腎炎腸系膜淋巴結(jié)炎和白塞氏病等。3.3原因不明新生兒多見,常為自發(fā)性。4乳糜污染的病因乳糜腹水的分類目前尚不統(tǒng)一。依據(jù)乳糜液的物理外觀分為真性乳糜腹水、乳糜樣腹水及假性乳糜腹水;亦有據(jù)其生化或細菌成分分類;或分為原發(fā)性和繼發(fā)性乳糜腹水,或自發(fā)性、創(chuàng)傷性、阻塞性及原因不明4型乳糜腹水。筆者認為只要分為真性乳糜腹水(即乳糜性腹水)和假性乳糜腹水(即乳糜樣腹水)即可,因為只有真性乳糜腹水才符合上述乳糜腹水的病因和發(fā)病機制。5乳糜喪失的影響臨床表現(xiàn)包括原發(fā)性疾病、腹水及乳糜喪失等的表現(xiàn)。乳糜喪失的不良影響取決于乳糜喪失量、速度和時間?；颊呖捎幸粋€無癥狀階段,在禁食患者中無癥狀階段可延長。乳糜喪失的影響可分為局部、代謝和免疫3個方面。Browse統(tǒng)計了45例乳糜腹最常見的臨床表現(xiàn),依次為腹部膨隆、營養(yǎng)不良(低蛋白血癥)、呼吸困難和脂肪痢。醫(yī)源性創(chuàng)傷引起的乳糜液急劇外漏,患者腹脹明顯,甚至因大量腹水壓迫膈肌造成氣短和呼吸困難。非創(chuàng)傷性乳糜腹水均進展緩慢,病程長。特發(fā)性急性乳糜腹水因乳糜迅速進入腹腔而導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎,臨床易誤診為急腹癥。6乳糜腹的診斷乳糜腹水的診斷常在意外或術(shù)中發(fā)現(xiàn),腹腔穿刺及腹水檢查是診斷乳糜腹水的必備條件。腹腔內(nèi)癌腫可滲出含脫屑細胞的乳白色液體,易誤診為乳糜腹。相關(guān)的輔助檢查有如下幾種。6.1小鼠淋巴結(jié)中細胞內(nèi)表達情況利用99mTc-DX顯像不透過毛細血管壁而僅停留在淋巴系統(tǒng)的特點,供助γ相機可獲得清晰的淋巴管行徑圖像,可以了解淋巴管通暢情況。另外利用淋巴結(jié)內(nèi)單核-吞噬細胞能吞噬放射性膠體顆粒(99mTc-硫化銻,直徑4~12μm)的功能,行淋巴結(jié)核素顯像,可清晰顯示各組淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴結(jié)由于各種原因被破壞時,細胞失去吞噬功能而不顯像;當(dāng)淋巴液回流通暢時,細胞因失去吞噬功能而不顯像,肝臟可顯影;若不顯影,即提示淋巴液回流受阻。本法也可提示淋巴瘺的部位。因此,放射性核素顯像可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和管腔有無病變。由于該法從雙側(cè)足1,2趾蹼間皮下注射99mTc-硫化銻膠體微粒,經(jīng)雙側(cè)腰干逆行顯像,不能顯示腸干及其分支病變情況。6.2手術(shù)部位的選擇可以直接觀察淋巴系統(tǒng)的形態(tài)改變,如狹窄、梗阻及淋巴液外漏部位等,有助于手術(shù)方式選擇。在手術(shù)中做淋巴管造影,可更正確地了解淋巴瘺的所在位置,選好結(jié)扎部位。由于此方法能清晰地顯示淋巴管及淋巴結(jié)情況,在乳糜腹水的輔助檢查中應(yīng)為首選。6.3腸干淋巴管漏出量檢測北京協(xié)和醫(yī)院首次報道,利用長鏈脂肪酸經(jīng)腸道吸收后直接進入腸干淋巴管這一特點,用13C-軟脂酸口服后,連續(xù)測定腹水及呼氣中13C含量來檢測腸干淋巴管有無漏出。通過核素淋巴管顯像及淋巴管造影均未見異常的檢測結(jié)果顯示,口服13C-軟脂酸后30min,腹水中即可測得13C,而呼出氣中13C陰性,表明乳糜液經(jīng)腸干淋巴管漏入腹腔。此方法不僅可以確定腸干淋巴管的漏出,且有助于判斷漏出部位和阻塞程度,其臨床診斷價值較高,為乳糜腹水治療方案的選擇提供了可靠的依據(jù)。6.4腹部ct和磁共振成像可觀察胸導(dǎo)管形態(tài)及其附近有無占位病變及腫大的淋巴結(jié)。6.5腹部b超和全身胃腸道投影僅可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)占位病變或腫大淋巴結(jié),無法對淋巴管走行和受損部位作出判斷。6.6腹腔疾病腹腔鏡是乳糜腹水診斷的方法之一,筆者亦曾使用腹腔鏡檢查診斷乳糜腹水患者。7母乳喂養(yǎng)7.1陸相型乳糜/血漿蛋白電泳外觀乳白色,比重1.012~1.018,pH7.4;白細胞以淋巴細胞為主,鏡下可見許多脂肪球;SusanIII染色或乙醚提取試驗陽性;蛋白含量高于血漿的一半(且>30g/L)和/或存在脂肪微粒;脂肪含量>20g/L,甘油三酯>2g/L(且應(yīng)大于血漿含量);脂蛋白電泳可見乳糜微粒帶。因乳糜是由卵磷脂自由脂肪酸組成,具有殺菌作用,故細菌培養(yǎng)均為陰性。7.2小鼠細胞中蛋白及脂肪含量檢測外觀乳白色,比重<1.012;鏡下可見大量膽固醇結(jié)晶和大量膿細胞,無或少見脂肪球;SudanIII染色或乙醚提取試驗均為陰性;蛋白含量<30g/L;脂肪含量<20g/L,脂蛋白電泳可見β脂蛋白;乳糜樣物質(zhì)由膽固醇、卵磷脂球蛋白及細胞碎屑組成。8淋巴管造影顯示Vasko等推薦下列治療方案:(1)當(dāng)懷疑為失蛋白的腸病時,可行剖腹,若病變范圍局限,可切除病變腸段。(2)淋巴管造影顯示后腹膜淋巴管異常或伴腸系膜淋巴管瘺,而氯化鉻試驗正常,剖腹結(jié)扎病變的淋巴管及閉合瘺口常能治愈。(3)當(dāng)淋巴管造影顯示后腹膜淋巴管異常但無瘺,氯化鉻試驗異常,首先用飲食調(diào)理;如果失敗,則剖腹切除病變的腸段,控制后腹膜淋巴管瘺。8.1“三化”法檢測法主要是飲食調(diào)理和腹腔穿刺抽液。飲食調(diào)理包括低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食(MCT)及全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。正常經(jīng)胸導(dǎo)管淋巴液流量為1.0ml/(kg·h),長鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收,經(jīng)胸導(dǎo)管進入靜脈系統(tǒng)。這些甘油三酯脂肪酸成分同飲食中脂肪一樣。中鏈甘油三酯直接進入門靜脈系統(tǒng)。因此,攝入中鏈甘油三酯將使乳糜產(chǎn)生減少,TPN可完全阻止乳糜的產(chǎn)生。對于反復(fù)性乳糜腹患者,穿刺抽液可緩解癥狀,缺點在于可能產(chǎn)生免疫抑制及導(dǎo)致細菌性腹膜炎。Petrasek等認為保守治療在大多數(shù)病例有效,能縮小手術(shù)的范圍。8.2乳糜作為刑罰外引回血流,或有極不穩(wěn)定在非手術(shù)治療無效或乳糜腹水原因尚不清楚時,可剖腹手術(shù)明確病因,同時治療乳糜腹水。手術(shù)方法有腹膜靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、Leveen腹膜靜脈分流、Denver分流、經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈分流等多種術(shù)式,也有行大隱靜脈倒轉(zhuǎn)分流術(shù);或行剖