肺淋巴管平滑肌瘤病5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肺淋巴管平滑肌瘤病5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肺淋巴管平滑肌瘤（plm）是一種罕見的彌漫性肺部疾病。這是血管周上皮細(xì)胞腫瘤的一種家譜。目前，病因尚不清楚。該腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生在育齡期婦女,其臨床和病理上都有獨(dú)特表現(xiàn),病理上診斷有一定困難,國內(nèi)報(bào)道較少,現(xiàn)報(bào)道5例肺淋巴管平滑肌瘤病,進(jìn)一步綜合分析其臨床病理特點(diǎn)。材料和方法1.材料標(biāo)本來自北京朝陽醫(yī)院2000—2004年中發(fā)現(xiàn)的5例肺淋巴管平滑肌瘤病,其中3例為開胸活檢標(biāo)本,2例為支氣管鏡活檢標(biāo)本。2.肌動蛋白、hma45、金屬蛋白酶相關(guān)蛋白表達(dá)情況標(biāo)本除常規(guī)HE染色外,還用免疫組織化學(xué)(SP法)檢測平滑肌肌動蛋白(SMA)、HMB45、基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)、孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)的表達(dá)情況,試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。結(jié)果1.病例選擇及資料患者均為女性,年齡36~50歲,平均年齡43歲,病史最短半年,最長13年;如果從開始有癥狀算發(fā)病年齡,平均年齡為39歲。5例癥狀為活動或勞累后氣短,并逐漸加重伴咳嗽、咳痰;2例有自發(fā)性氣胸;2例有乳糜胸。肺功能顯示:3例以阻塞為主的混合性通氣功能障礙,1例為限制性通氣功能障礙,4例彌散功能重度降低。胸部高分辨CT示:雙肺彌漫性、多發(fā)性小囊腔改變(圖1)。1例腹部CT示子宮肌瘤和卵巢囊腫,另1例腹腔淋巴結(jié)腫大。2.病理組織學(xué)觀察巨檢:開胸切取的小塊肺組織,可見胸膜增厚,肺組織呈蜂窩狀,充滿大小不等囊腔,囊腔直徑0.5~3cm。鏡下觀察(圖2,3):正常肺組織結(jié)構(gòu)破壞,可見大小不等的囊,囊壁的間隔有不同程度的增寬。發(fā)病時(shí)間短的患者,囊壁間隔輕度增寬。發(fā)病時(shí)間較長的患者,囊壁間隔明顯增寬,有些增生的間質(zhì)突入囊腔,嚴(yán)重者大量間質(zhì)增生,使囊腔擠壓成裂隙樣。淋巴管、血管、支氣管及肺泡周圍平滑肌細(xì)胞增生,排列呈束狀或結(jié)節(jié)狀,有些結(jié)節(jié)突入囊腔,特別是在病程較長的病例中結(jié)節(jié)更明顯;而病程較短的病例,平滑肌細(xì)胞增生少。細(xì)胞形態(tài)為梭形,大小不等。肺組織內(nèi)可見淋巴管增生,擴(kuò)張;肺泡腔擴(kuò)張,肺大泡形成,囊腔被覆扁平上皮或矮立方上皮,還有被覆高柱狀上皮,部分病例可見上皮乳頭狀增生,肺泡腔內(nèi)有吞噬細(xì)胞及液體滲出,有些伴出血和含鐵血黃素細(xì)胞沉積。在2例有氣胸和乳糜胸的病變中,炎細(xì)胞浸潤較明顯。在病程長的病變中有膠原纖維的增生。3.er和pr均陽性5例SMA、HMB45、MMP2均陽性;例2的ER和PR均陽性,例4僅ER陽性,例5僅PR陽性,而例1的ER和PR均陰性。結(jié)合臨床病變均符合肺淋巴管平滑肌瘤病的診斷。pla基因病理及組織學(xué)病理特性PLAM是一種少見病,幾乎都發(fā)生在絕經(jīng)前的婦女,臨床特點(diǎn)是有呼吸困難、咯血、氣胸和乳糜胸等。文獻(xiàn)報(bào)道50%的患者首發(fā)癥狀是自發(fā)性氣胸。本組5例中2例首發(fā)癥狀是自發(fā)性氣胸;2例有乳糜胸;5例均有呼吸困難,并且進(jìn)行性加重。肺功能改變大多數(shù)為阻塞性通氣障礙及彌散障礙引起的低氧血癥,少數(shù)可表現(xiàn)為限制性或混合性通氣障礙,本組4例做了肺功能檢查,3例是以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙,1例是限制性通氣功能障礙,4例均有彌散量重度降低。胸部X線及高分辨CT具有特征性改變。早期胸片可無異常改變,晚期出現(xiàn)雙肺彌漫分布網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影、囊性變和肺氣腫改變等。高分辨CT早期可出現(xiàn)特征性改變,主要表現(xiàn)為均勻分布的小囊狀改變,隨著病情的進(jìn)展,囊腔逐漸擴(kuò)大,從幾毫米擴(kuò)大到幾厘米。病理特征:肺呈彌漫的蜂窩狀,因囊腔間幾乎沒有明顯纖維組織增生,囊壁常與胸膜粘連。鏡下觀察:沿支氣管血管束、小葉間隔和胸膜淋巴管周圍分布的多灶平滑肌增生。特征為囊狀改變和未成熟平滑肌細(xì)胞紊亂的結(jié)節(jié)狀增生。病變早期未成熟平滑肌細(xì)胞堆積在末端支氣管外膜、肺泡壁和胸膜。肺泡毛細(xì)血管不累及。受損的肺泡壁擴(kuò)張形成肺氣腫樣改變,腔內(nèi)可見Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。細(xì)胞外基質(zhì)中有肌細(xì)胞增生,基底膜中膠原纖維和纖維蛋白沉積。肺泡間質(zhì)水腫、出血,充滿巨噬細(xì)胞。病變后期,肌細(xì)胞聚積,膠原沉積增加形成結(jié)節(jié),水腫、出血和巨噬細(xì)胞減少。破壞的肺泡可相互融合形成囊,囊壁襯覆扁平上皮和纖毛上皮。增生的結(jié)節(jié)可突進(jìn)囊內(nèi)、肺泡和細(xì)支氣管,使這些壁增厚及結(jié)構(gòu)紊亂。PLAM細(xì)胞形態(tài)有3種:大的梭形細(xì)胞,小的胞質(zhì)少的細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。這3種細(xì)胞在PLAM結(jié)節(jié)中的分布是不同的,上皮樣細(xì)胞分布在結(jié)節(jié)的外周,小細(xì)胞主要在結(jié)節(jié)中間。臨床病理聯(lián)系:PLAM的患者早期的呼吸困難主要是肺氣腫引起。隨著病變的發(fā)展,肺泡破裂導(dǎo)致肺大泡及氣胸。由于肺間質(zhì)平滑肌細(xì)胞的不斷增生,肺結(jié)構(gòu)紊亂,引起氣道的阻塞,使肺的通氣及氣體彌散障礙,呼吸困難癥狀逐漸加重。由于平滑肌增生,導(dǎo)致胸膜淋巴管阻塞,引起乳糜胸,并繼發(fā)肺部炎癥。本病早期病變一般無炎癥改變。本組中只有2例乳糜胸的炎癥病變很明顯。說明炎癥是本病的繼發(fā)病變。免疫組織化學(xué)及超微結(jié)構(gòu):PLAM細(xì)胞可表達(dá)波形蛋白、結(jié)蛋白、α-SMA,電鏡可見肌原纖維,這表明腫瘤來源于平滑肌。PLAM細(xì)胞還表現(xiàn)一種非肌細(xì)胞的特征,電鏡下可見有界膜的電子致密體,以及由肌動原絲束形成的密度體;這種細(xì)胞免疫組織化學(xué)單克隆抗體HMB45陽性。這在本組病例中均有體現(xiàn)。HMB45是診斷惡性黑色素瘤的單克隆抗體,除了黑色素來源的細(xì)胞表達(dá)外,淋巴管肌瘤病細(xì)胞及血管平滑肌脂肪瘤及肺透明細(xì)胞癌的細(xì)胞均可表達(dá)。這些細(xì)胞均呈上皮樣,超微結(jié)構(gòu)表明這些細(xì)胞由血管周細(xì)胞的前體衍變而來,這些特征也表明PLAM和血管平滑肌脂肪瘤及肺透明細(xì)胞癌是同一細(xì)胞來源,它們的相互關(guān)系有待進(jìn)一步研究。PLAM病變中的細(xì)胞外基質(zhì)是不正常的,正?；啄て茐?纖維組織沉積,彈力纖維減少。PLAM細(xì)胞對MMP1、2、9表達(dá)比正常的細(xì)支氣管和平滑肌細(xì)胞高,而對組織金屬蛋白抑制劑(TIMP)是正常的。由于局部的蛋白水解酶和抑制蛋白酶的不平衡,使基底膜的結(jié)構(gòu)破壞,形成囊性病變。這可以解釋肺氣腫和肺大泡形成的原因。我們2例細(xì)胞中有少量ER和PR的表達(dá)。由于本病絕大多數(shù)發(fā)生于育齡期婦女,妊娠和口服避孕藥可加重本病,因此認(rèn)為本病可能與雌激素有關(guān)。PLAM還可累及肺外淋巴結(jié)、腹膜后、腎盂,還可伴有腎血管平滑肌脂肪瘤,本組1例伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大。還可以增加子宮平滑肌瘤的發(fā)生。本組有1例伴有子宮平滑肌瘤。部分結(jié)節(jié)硬化癥(TSC)患者伴發(fā)淋巴管肌瘤病。TSC與常染色體中的兩個(gè)結(jié)構(gòu)有關(guān),TSC-1在9號染色體,TSC-2在16號染色體上。另外,較多腎血管平滑肌脂肪瘤的患者伴有TSC,有報(bào)道50%的淋巴管肌瘤病患者伴有腎血管平滑肌脂肪瘤。因此有必要對患者進(jìn)行基因檢查。鑒別診斷:淋巴管肌瘤病常常被誤診,X線或CT顯示囊性病變的如肺氣腫、嗜酸性肉芽腫與其相似,只有病理檢查可以確定淋巴管肌瘤病診斷。(1)肺氣腫:是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織氣腔體積大于正常,可伴有肺泡壁的破壞,胸膜下的肺泡破裂可導(dǎo)致氣胸,但是,未發(fā)現(xiàn)有間質(zhì)平滑肌細(xì)胞的增生。(2)嗜酸性肉芽腫:病變主要位于兩肺上葉,結(jié)節(jié)狀或形成空洞。晚期特征是蜂窩肺。鏡下:肺間質(zhì)可見炎細(xì)胞、Langerhans細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及間皮細(xì)胞。臨床表現(xiàn)可有自發(fā)性氣胸,并有肺外的表現(xiàn)。(3)間質(zhì)性肺炎:鏡下肺間質(zhì)可見炎細(xì)胞,但炎細(xì)胞的性質(zhì)和程度在肺的不同部位有差別。晚期可出現(xiàn)不均勻纖維化,平滑肌增生,可形成局限性或彌漫性蜂窩肺。(4)淋巴管肌瘤病病變彌漫累及雙肺,早期象肺氣腫,晚期可形成廣泛囊腔?？傊?鑒別時(shí)要密切結(jié)合臨床,但是免疫組織化