子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

子宮內(nèi)膜瘤是婦科常見的腫瘤，其發(fā)病率逐年升高。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)1988年手術(shù)病理分期標準,術(shù)中應行盆腔淋巴清掃或活檢術(shù),以便對子宮內(nèi)膜癌進行分期。但多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者較肥胖、年齡偏大或合并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病,對其行淋巴清掃術(shù)有一定的困難和風險,同時淋巴清掃術(shù)的治療作用也存在較大爭議。本研究對與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素及淋巴清掃術(shù)是否影響患者預后進行分析,以探討子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴清掃術(shù)的必要性及合理適應證。數(shù)據(jù)和方法一、陰藥和陰道活檢術(shù)從1981年1月至2002年12月,在我院經(jīng)手術(shù)治療、病理檢查證實為子宮內(nèi)膜癌的患者共323例?；颊叩氖中g(shù)范圍根據(jù)術(shù)前診刮標本的病理類型、病理分級、宮頸管有無浸潤以及患者的年齡、肥胖程度、有無內(nèi)科合并癥等綜合考慮。對術(shù)前診斷為臨床Ⅰ期、高中分化的宮內(nèi)膜樣腺癌行筋膜外全子宮切除術(shù),切除子宮后剖視子宮標本,如發(fā)現(xiàn)肌層浸潤>1/2、宮頸浸潤,則行盆腔淋巴清掃術(shù)(38例);對術(shù)前診斷為臨床Ⅱ期者,行廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)(8例);對各期低分化的宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液性乳頭狀腺癌(漿乳癌)、腺鱗癌則行次廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)(44例)。對部分年齡較大或肥胖、有內(nèi)科合并癥不能耐受過大手術(shù)的患者,則適當縮小子宮切除術(shù)范圍,及(或)將盆腔淋巴清掃術(shù)改為探查后淋巴結(jié)取樣行活檢術(shù)(6例);對部分可疑淋巴轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)活檢術(shù)(6例)。4例探查中同時發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移的腹主動脈旁淋巴結(jié)一并予以切除。323例患者中行盆腔淋巴清掃術(shù)共90例,淋巴結(jié)活檢術(shù)12例。102例患者全部隨訪,隨訪時間5~144個月,中位數(shù)隨訪時間38個月。二、手術(shù)病理分期及預后收集上述102例患者的臨床及病理資料,分析不同年齡、組織來源、病理分級、肌層浸潤、腹腔沖洗液細胞學檢查、宮頸浸潤、附件浸潤、遠處轉(zhuǎn)移(包括大網(wǎng)膜、腎、胸腔轉(zhuǎn)移)與盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系以及淋巴轉(zhuǎn)移對預后的影響?；颊叩姆制诓捎肍IGO1988年手術(shù)病理分期標準。為分析盆腔淋巴清掃術(shù)對預后的影響,將上述90例行盆腔淋巴清掃術(shù)的患者作為研究組,從同期或因術(shù)前、術(shù)中臨床病理檢查無上述淋巴清掃術(shù)高危因素,或因患者肥胖及其他內(nèi)科合并癥而未行淋巴清掃術(shù)的患者中,隨機抽取與研究組臨床病理資料相當?shù)?0例患者為對照組(對照組分期中淋巴情況以術(shù)中探查或活檢為依據(jù)),分析兩組患者的預后,以了解盆腔淋巴清掃術(shù)對預后的影響。三、淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素采用χ2檢驗及l(fā)ogistic回歸法分析?；颊叩念A后及預后影響因素分析采用壽命表法和COX逐步回歸模型。結(jié)果一、病例對照檢查102例患者的年齡為27~75歲,平均年齡(56.1±8.2)歲。手術(shù)病理分期:Ⅰ期40例,Ⅱ期14例,Ⅲ期41例,Ⅳ期7例。病理類型:宮內(nèi)膜樣腺癌89例(其中包括腺鱗癌20例,腺棘癌6例),透明細胞癌9例,漿乳癌4例。病理分級:G118例,G256例,G328例。行盆腔淋巴清掃術(shù)的90例切除淋巴結(jié)7~45個,平均18.4個。淋巴結(jié)活檢的12例切除的淋巴結(jié)為1~6個,平均2.4個。102例中,共有28例患者的66個淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,以髂總、髂外、髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移最多見,各為14個,其他有腹主動脈旁9個,閉孔窩6個,腹股溝深5個,閉孔4個。二、兩組病理組織學檢查結(jié)果比較不同臨床病理指標子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴轉(zhuǎn)移情況見表1。102例患者中,28例(27%)有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移。經(jīng)χ2檢驗,不同病理分級、肌層浸潤深度、腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果及宮頸浸潤、附件浸潤、遠處轉(zhuǎn)移情況間盆腔淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較,差異均有顯著性(其χ2值分別為6.80、8.82、10.98、8.06、18.81、16.14,P<0.05或<0.01),而不同年齡及病理類型間盆腔淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較,差異無顯著性(P>0.05)。三、骨盆淋巴清創(chuàng)術(shù)患者的預后1.兩組別、病理類型、病理分級間比較兩組患者的臨床病理指標見表2。兩組患者的年齡、期別、病理類型、病理分級間比較,差異均無顯著性(P>0.05),具有可比性。兩組患者的手術(shù)范圍比較,差異有極顯著性(χ2=27.72,P<0.01)。2.兩組患者的生存率比較壽命表法計算研究組、對照組患者的5年累計生存率分別為78%和72%,兩組比較,差異無顯著性(P>0.05),盆腔淋巴清掃術(shù)并沒有提高患者的生存率。兩組患者的生存率曲線見圖1。四、影響患者預后的因素102例行盆腔淋巴清掃或活檢術(shù)的患者中,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移28例,無轉(zhuǎn)移74例,壽命表法計算其5年累計生存率分別是37%及89%,兩者比較,差異有極顯著性(P<0.01)。用COX逐步回歸模型對可能影響患者預后的因素,包括患者年齡、病理類型、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸浸潤、附件浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、子宮切除范圍、是否行淋巴清掃術(shù)、腹腔沖洗液細胞學檢查情況進行多因素分析,結(jié)果顯示,病理分級、附件浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、子宮切除范圍是影響患者預后獨立的因素。病理分級G3、附件浸潤、盆腔淋巴有轉(zhuǎn)移者預后差(P<0.05);子宮切除范圍與預后有關(guān),行次廣泛及廣泛性全子宮切除術(shù)者預后較筋膜外全子宮切除者好(P<0.05﹚。盆腔淋巴清掃術(shù)及其他臨床病理指標對患者的預后無影響。討論一、理血壓的發(fā)生率和病理類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系一般認為,病理分級高、深肌層浸潤、宮頸浸潤、高危的病理類型(腺鱗癌、漿乳癌、透明細胞癌等)、盆腔淋巴及遠處有轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的高危因素,患者預后差。對這些患者原則上行盆腔淋巴清掃術(shù)。本研究結(jié)果也顯示,病理分化差、深肌層浸潤、宮頸浸潤、腹水細胞學檢查陽性、附件浸潤、遠處轉(zhuǎn)移者淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高,與文獻報道相似。至于高危的病理類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系文獻報道不多。本研究中,研究組高危病理類型患者的淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33%,稍高于宮內(nèi)膜樣腺癌(25%),但統(tǒng)計學差異無顯著性,高永良等也有相似的報道。這是否與病例數(shù)較少有關(guān)還需進一步研究。盆腔淋巴清掃術(shù)對了解淋巴有無轉(zhuǎn)移、明確分期、估計預后、指導術(shù)后治療有重要意義。但對大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者,此手術(shù)實施起來難度較大,可能會增加術(shù)后并發(fā)癥,因此,盆腔淋巴清掃術(shù)應實行個體化方案。對淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率低的低?；颊?可以不行盆腔淋巴清掃術(shù)。而對病理分級高、深肌層浸潤、宮頸浸潤、腹水細胞學檢查陽性、附件浸潤、遠處轉(zhuǎn)移者,應爭取做盆腔淋巴清掃術(shù)。本組患者未常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,但探查可疑淋巴轉(zhuǎn)移行淋巴結(jié)切除的患者,病理檢查均證實有轉(zhuǎn)移。因此,在術(shù)中探查時,應注意腹主動脈旁淋巴結(jié),如有可能盡量切除。二、術(shù)后預后因素Yokoyama等、高永良等報道,子宮內(nèi)膜癌患者盆腔淋巴有轉(zhuǎn)移患者的5年生存率分別為60.0%、38.9%,低于無轉(zhuǎn)移者的89.9%和74.2%。本研究中,有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移患者的5年生存率是37%,無淋巴轉(zhuǎn)移者是89%,單因素及多因素分析均證實淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌患者重要的不良預后因素。但盆腔淋巴清掃術(shù)本身是否能夠改善患者的預后,文獻報道不一。Kilgore等報道,行盆腔淋巴清掃術(shù)者的5年生存率為90%,高于未行盆腔淋巴清掃術(shù)者的5年生存率(70%),差異有顯著性。但高永良等報道,臨床Ⅰ~Ⅱ期行盆腔淋巴清掃術(shù)者5年生存率為73.0%,與未行淋巴清掃術(shù)的82.9%相比,差異無顯著性。Trimble等也報道,臨床Ⅰ、Ⅱ期行盆腔淋巴清掃術(shù)者的5年生存率分別為98%和85%,與未行淋巴清掃術(shù)者的5年生存率(分別為96%和83%)相比,差異無顯著性。本研究結(jié)果顯示,行盆腔淋巴清掃術(shù)者的5年生存率為78%,未行淋巴清掃術(shù)者為72%,兩者比較,差異無顯著性。多因素回歸分析結(jié)果也顯示,盆腔淋巴清掃術(shù)不是影響預后的獨立因素。但淋巴轉(zhuǎn)移是確定分期的重要因素,