第10章-循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

第十章

循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

主要內(nèi)容

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點

第二節(jié)先天性心臟病

第三節(jié)病毒性心肌炎1．心臟的胚胎發(fā)育2周時開始形成4周開始形成間隔，并有循環(huán)作用5周房間隔形成8周房室中隔已形成，具有四腔心同時動脈總干被分隔開，形成主、肺動脈小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點一、解剖、生理特點正常胎兒循環(huán)下腔靜脈右心房右心室左心房左心室升主動脈心腦及上半身肺動脈降主動脈下半身上半身靜脈血上腔靜脈臍靜脈動脈血門靜脈靜脈血母體下半身靜脈血肺循環(huán)二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變(一)胎兒血液循環(huán)

小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點特點1.營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。2.只有體循環(huán)，沒有有效的肺循環(huán)。3.胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。4.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。5.胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(一)胎兒血液循環(huán)

二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變臍血管經(jīng)6～8周后完全閉鎖形成韌帶卵圓孔到生后5～7個月時，形成解剖上關(guān)閉動脈導(dǎo)管絕大部分小兒于生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉(二)生后血液循環(huán)的改變小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點目錄2．心臟位置

新生兒呈橫位，心尖搏動在第四肋間鎖骨中線外1～2㎝處2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙,鎖中線外1cm7歲后，接近成人水平小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點3．心率

年齡新生兒＜1歲2～3歲4～7歲8～14歲心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點4．血壓

由于嬰兒心搏出量較少、血管口徑相對較粗、動脈壁柔軟，故血壓較低，隨年齡增長而逐漸升高。2歲以后收縮壓約為：年齡×2+80mmHg（年齡×0.27+10.67kPa）舒張壓≈收縮壓×2/3小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點病因

內(nèi)在因素遺傳，特別是染色體易位與畸變。外在因素①宮內(nèi)感染如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒、柯薩奇等病毒感染；

第二節(jié)先天性心臟病

第二節(jié)先天性心臟病病因先天性心臟病外在因素內(nèi)在因素遺傳（染色體易位或畸變）宮內(nèi)感染藥物影響放射線代謝疾病等

第二節(jié)先天性心臟病分三類分類左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯位無分流型肺動脈狹窄主動脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無青紫型臨床常見的先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）二、房間隔缺損（ASD）三、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）四、法洛氏四聯(lián)癥（TOF）左向右分流型先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉一、室間隔缺損為最常見的先天性心臟病，可單獨存在，也可與其他心臟畸形同時存在。根據(jù)缺損位置可分為三種類型：1、干下行：室上脊上方，肺動脈下方2、膜部缺損：室間隔膜部（最常見）3、室間隔肌部缺損根據(jù)缺損大小分三種：1、小型缺損<5cm2、中型缺損5-15cm3、大型缺損>15cm病理生理主要是左、右心室之間有一異常交通。由于左心室壓力高于右心室，室間隔缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫。臨床表現(xiàn)小型室間隔缺損，患兒無明顯癥狀，生長發(fā)育正常，胸廓無畸形，臨床上多于體檢時發(fā)現(xiàn)雜音。中、大型室間隔缺損，在新生兒后期及嬰兒期即可出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吸吮時氣急、蒼白、多汗，生長發(fā)育落后，易反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭。二、房間隔缺損分為：

1、卵圓孔未閉：一般不引起分流，臨床意義不大2、第一孔未閉型缺損（原發(fā)孔）：缺損位于房間隔下部，呈半月形，常累及二尖瓣和三尖瓣形成瓣裂或瓣孔，造成瓣膜關(guān)閉不全

3、第二孔未閉型缺損（繼發(fā)孔）：缺損位于房間隔中部卵圓窩處，或靠近上下腔靜脈，直徑多為1-3cm，此型多見。病理生理出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性。臨床表現(xiàn)缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2-3肋間有收縮期雜音。缺損大者由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為活動后氣促、乏力、易患呼吸道感染及生長發(fā)育遲緩。三、動脈導(dǎo)管未閉分為三型：1、管型2、漏斗型3、窗型病理生理由于主動脈血流入肺動脈，故周圍動脈舒張壓下降而致脈壓差增大出現(xiàn)周圍血管征。臨床表現(xiàn)導(dǎo)管口徑較細者，分流量小，臨床可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導(dǎo)管粗大者分流量大，影響生長發(fā)育，患兒疲勞無力、多汗，易合并呼吸道感染表現(xiàn)為氣急、咳嗽等。法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚右向左分流型先心病病理生理由于肺動脈狹窄，血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高；狹窄嚴重時，右心室壓力超過左心室，此時為右向左分流，血液大部分進入騎跨的主動脈。臨床表現(xiàn)1、青紫2、缺氧發(fā)作3、蹲踞癥狀4、杵狀指（趾）護理措施護理目標(biāo)護理評估護理評價先天性心臟病患兒的護理護理診斷（一）致病因素

家族中有無遺傳性疾病及先心病病人母親在妊娠最初3個月有無病毒感染是否接受放射線，尤其是腹部及盆腔部是否用過某些可能影響胎兒發(fā)育的藥物是否患過代謝性疾病是否患過引起宮內(nèi)缺氧的慢性疾病【護理評估】（二）身體狀況

左向右分流型先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉【護理評估】癥狀（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心病①生長發(fā)育遲緩、體格瘦小、面色蒼白、乏力、活動后氣促、心悸、多汗等②動脈導(dǎo)管未閉患兒還可出現(xiàn)周圍血管征：毛細血管搏動、水沖脈等。③劇哭、屏氣、反復(fù)呼吸道感染、肺炎或心衰時可出現(xiàn)一過性青紫，晚期出現(xiàn)持續(xù)性青紫；動脈導(dǎo)管未閉患兒表現(xiàn)為差異性青紫，即僅下半身出現(xiàn)青紫癥狀（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心?、偈议g隔缺損：胸骨左緣3～4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音，P2增強,伴有肺動脈高壓者P2亢進。心臟雜音（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心?、诜块g隔缺損：胸骨左緣2～3肋間可聞及收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音(P2)增強或亢進，伴固定分裂。

心臟雜音（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心?、蹌用}導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期,伴震顫，傳導(dǎo)廣泛心臟雜音（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心病并發(fā)癥反復(fù)呼吸道感染，如肺炎充血性心力衰竭亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

（二）身體狀況

【護理評估】左向右分流型先心病法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚（二）身體狀況

【護理評估】右向左分流型先心病表現(xiàn)

①最突出的是青紫，多見于唇、指(趾)甲床、眼結(jié)膜等處。右向左分流型先心病【護理評估】②活動耐力差，稍活動就出現(xiàn)呼吸困難，甚至突然昏厥或抽搐③活動中出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象④可出現(xiàn)杵狀指(趾)、舌色發(fā)暗右向左分流型先心病【護理評估】⑤心前區(qū)略隆起，胸骨左緣2～4肋間有2～3級收縮期噴射性雜音，雜音響度取決于肺動脈狹窄程度，P2減弱。右向左分流型先心病【護理評估】并發(fā)癥腦血栓腦膿腫亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

右向左分流型先心病【護理評估】（三）輔助檢查

X線檢查

左向右分流型先心病可見：肺動脈段凸出，肺門陰影增粗、肺野充血、“肺門舞蹈”。【護理評估】房間隔缺損(肺充血，肺動脈段凸出，右房、右室增大)

（三）輔助檢查【護理評估】室間隔缺損

(肺血管影增粗，肺動脈段凸出，左、右心室增大)

（三）輔助檢查【護理評估】動脈導(dǎo)管未閉

(肺動脈段凸出，左房、左室大，主動脈弓擴大)（三）輔助檢查【護理評估】法洛四聯(lián)癥右室增大、肺動脈段凹陷使心尖圓鈍上翹呈“靴形”心，肺門血管影縮小，肺野清晰

【護理評估】（三）輔助檢查超聲波檢查

無痛、非侵入性，能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的精確圖像，確定缺損部位、分流方向及分流量。【護理評估】（三）輔助檢查心導(dǎo)管檢查是明確診斷和決定手術(shù)前的重要檢查方法。明確有無分流和分流的部位。導(dǎo)管若進入異常通道更可以提供重要的診斷資料。心血管造影磁共振成像

【護理評估】（三）輔助檢查（四）治療要點

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的在于維持患兒正常生活、防治并發(fā)癥，使之能安全地達到手術(shù)年齡?！咀o理評估】

外科治療

常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰當(dāng)年齡一般以4～6歲為宜分流量小的房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入療法（四）治療要點

【護理評估】右向左分流型先心病，大多數(shù)于2歲時施行根治手術(shù)。若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良,應(yīng)先做姑息性分流術(shù),2歲時再做選擇性根治術(shù)（四）治療要點

【護理評估】返回（五）心理-社會狀況年長患兒：正常生活、活動均受到限制；周圍人的歧視而產(chǎn)生抑郁、自卑【護理評估】家長：因心臟畸形小兒的出生而自責(zé)、擔(dān)憂、焦慮生活中因喂養(yǎng)困難、體弱多病、生長發(fā)育落后等產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抱怨如果家長對患兒過度呵護，則可使患兒發(fā)展成為依賴、脆弱及以自我為中心的個性【護理評估】

【護理診斷及合作性問題】與組織缺氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)活動無耐力與機體免疫力下降有關(guān)有感染的危險心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)焦慮返回

患兒學(xué)會掌握限制調(diào)節(jié)活動量的方法，能進行適當(dāng)?shù)幕顒?，活動后無氣促、心悸、乏力等表現(xiàn)；患兒能獲得足夠的營養(yǎng)，體重、身長等增加；患兒住院期間不發(fā)生感染。【護理目標(biāo)】返回【護理措施】先心患兒護理措施生活護理合理喂養(yǎng)預(yù)防感染病情觀察并發(fā)癥心理護理健康教育

（一）活動的管理

1．評估患兒活動耐力活動前：測量生命體征?；顒訒r：密切觀察其有無缺氧的表現(xiàn)?！咀o理措施】活動后：立即測量生命體征。休息3分鐘：再測量生命體征，如呼吸、血壓恢復(fù)到活動前水平，脈率增快不超過6次/分，則說明活動適度?！咀o理措施】2．依據(jù)評估結(jié)果制訂適合患兒活動量的生活制度。3．法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞時不要強行拉起，應(yīng)讓患兒自然蹲踞和起立?！咀o理措施】（二）滿足營養(yǎng)、合理喂養(yǎng)

1．保證營養(yǎng)供給提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時應(yīng)采用低鹽或無鹽飲食。【護理措施】2．正確喂養(yǎng)喂哺時應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細心、耐心，每次喂乳時間可適當(dāng)延長，乳頭孔可稍大。【護理措施】亦可采用滴管哺養(yǎng)，必要時可在喂哺前先吸氧。喂哺應(yīng)少量多餐。喂乳后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息。【護理措施】（三）預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時增減衣服。做小手術(shù)(如撥牙、扁桃體切除術(shù))時，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染?！咀o理措施】除嚴重心力衰竭外，均應(yīng)按時接受預(yù)防接種。仔細觀察患兒口腔黏膜、皮膚有無充血及破損，每日做口腔護理2次。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療?！咀o理措施】（四）病情觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥

1．預(yù)防心力衰竭并發(fā)肺炎的患兒宜取半臥位休息。保持病室和患兒安靜，避免哭鬧。【護理措施】嚴格控制輸液量和速度(每小時5ml/㎏)。密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧，報告醫(yī)生，并按心力衰竭護理?！咀o理措施】2．預(yù)防急性腦缺氧發(fā)作

嚴格活動管理，防止活動過度。觀察患兒在啼哭、活動后、喂哺及排便時有無因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)?！咀o理措施】一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并立即報告醫(yī)生，同時準(zhǔn)備普萘洛爾、嗎啡等急救藥品?！咀o理措施】3．預(yù)防腦血栓形成法洛四聯(lián)癥患兒在夏季、多汗、發(fā)熱或吐瀉時應(yīng)供給足夠的液體。密切觀察有無偏癱等腦栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理?！咀o理措施】（五）心理護理護理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；【護理措施】對家長和年長患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過、心臟外科手術(shù)的進展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮。【護理措施】

（六）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)家長根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護理正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合?！咀o理措施】防寒保暖。按期預(yù)防接種。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。加強安全，防止受傷?！咀o理措施】返回經(jīng)過治療和護理患兒是否達到：按要求從事活動和運動。能順利進食，體格發(fā)育基本正常。法洛四聯(lián)癥患兒未出現(xiàn)急性腦缺血發(fā)作。病程中未出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、腦血栓等并發(fā)癥?！咀o理評價】目錄病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局灶性或彌漫性炎性病