核素淋巴顯影診斷下肢淋巴水腫的研究進展

核素淋巴顯影診斷下肢淋巴水腫的研究進展

由于淋巴管先天性發(fā)育不全或先天性原因，四肢遠(yuǎn)端淋巴結(jié)回流變得困難，并存在纖維增多、脂肪硬化、肌肉注射增厚和四肢變粗等病理狀態(tài)。這種疾病繼續(xù)惡化，直到病情惡化。因皮膚增厚,表皮過度角化,皮下組織增生,其中包括大量增生的纖維成分,使晚期的肢體病變組織堅硬如大象之皮,故又稱為象皮腫。病情嚴(yán)重者,除肢體增粗外,常有皮膚贅疣樣增生及潰瘍等,甚至致殘而喪失勞動能力。國內(nèi)已有較多肢體嚴(yán)重淋巴水腫的文獻報道。本文僅就其診斷治療概況綜述如下。1診斷和檢查1.1mri的發(fā)現(xiàn)與診斷淋巴管直接、間接或閃爍造影以及CT、MR或B超等。其中MR具有較好的無創(chuàng)及敏感性而備受關(guān)注,洪慶堅等對10例13側(cè)肢體淋巴水腫行MR檢查,表明MRI對病變的顯示較敏感:3側(cè)患肢皮下組織可見特征性的蜂窩狀液性信號區(qū),8側(cè)患肢皮下組織呈典型的網(wǎng)格狀改變,4側(cè)患肢皮下組織呈彌漫性水腫表現(xiàn),肌肉組織未見異常,而有9側(cè)患肢真皮增厚。1.2淋巴管病理的觀察和診斷放射性同位素標(biāo)記示蹤物的出現(xiàn)顯著地拓展了該領(lǐng)域,目前核素淋巴顯影是觀察淋巴系統(tǒng)的首選方法。最早使用的示蹤劑是Au198膠體顆粒,但是有相當(dāng)一部分藥物滯留在注射部位,藥物半衰期2.7d,且Au198具有明顯β衰變成分,局部放射負(fù)荷重。由于Tc99m半衰期只有6h,能較快進入淋巴管,必要時能重復(fù)使用,這Tc99m標(biāo)記的示蹤物替代了Au198。目前常用的藥物Tc99m-硫膠體、Tc99m-硫化銻膠體、Tc99m-右旋糖酐、Tc99m-人血清白蛋白、Tc99m-脂質(zhì)體等。放射性核素淋巴顯影是一種安全、非侵入性、符合生理且對淋巴管內(nèi)皮無損傷的方法。該技術(shù)不僅能觀察淋巴管形態(tài),而且可以觀察周圍淋巴管的功能,提供的資料更為可靠,從而取代了直接淋巴管造影術(shù)。兩腔隙(淺筋膜腔隙和深筋膜腔隙)核素淋巴顯影對下肢水腫患者,能進行準(zhǔn)確的診斷。淋巴管功能不良標(biāo)準(zhǔn)有:局部淋巴結(jié)顯像延遲、不對稱甚至缺如,出現(xiàn)皮膚返流。其它可有淋巴管顯像不對稱、伴行淋巴管、淋巴管中斷現(xiàn)象、淺部造影深部淋巴結(jié)顯像等。核素淋巴顯影量性分析可增加敏感性和特異性。評分系統(tǒng)也已顯示促進近似病例的鑒別診斷。核素淋巴顯影量性分析是一種較敏感的診斷淋巴管損傷的方法?？刹捎镁植苛馨徒Y(jié)放射性示蹤物聚積來做定量分析。Weissleder等從308例不同級別的淋巴水腫患者中,比較了定量和定性核素淋巴顯影,發(fā)現(xiàn)定性分析診斷率70%,而定量分析查出所有異常淋巴功能的肢體。所有定性分析漏診的病例是輕度淋巴水腫。2肢體淋巴水腫保守治療目前,淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法。保守治療方法有烘綁療法、間歇加壓治療、手法淋巴引流、藥物治療等。對預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效。肢體淋巴水腫的保守治療是一項長期的任務(wù),包括患肢彈性材料加壓、皮膚護理及相應(yīng)的治療方法。目前國際淋巴學(xué)會確認(rèn)治療淋巴水腫保守療法最有效的方法是烘綁療法(中國張滌生)和復(fù)合理療(德國Foldi)。2.1預(yù)防丹毒作用已有研究表明,烘綁治療可增加局部微循環(huán),促進患肢淋巴回流,增加機體細(xì)胞免疫功能,有效防止丹毒發(fā)作;提高局部組織蛋白水解酶活性,促進淋巴水腫組織內(nèi)多余蛋白質(zhì)分解、重吸收,減輕組織水腫;促進水腫組織纖維蛋白降解,降低其纖維化程度。2.2輕淋巴水腫手法淋巴引流可促進淋巴回流,減輕淋巴水腫。對于輕度水腫患者,可教會患者及其家屬。該法結(jié)合彈性材料予患肢加壓包扎,能取得良好效果。2.3化學(xué)成分可消除患者(1)澳大利亞Casley-Smith研制并使用的Coumarin,是具有代表性的苯吡喃類藥物,曾廣泛用于治療高蛋白水腫。但是其具有肝臟毒性,目前已經(jīng)停止使用。法國生產(chǎn)的愛脈朗及德國生產(chǎn)的邁之靈在臨床實踐中已被證實具有一定的效果;(2)中藥:在我國古代典籍中有類似淋巴水腫的描述,明代龔?fù)①t提出屬痰陰證,研制的方藥中,半夏、天南星、當(dāng)歸、姜活等含有苯吡喃成分,能有效促進巨噬細(xì)胞吞噬、分解組織蛋白,從而消除水腫。2.4負(fù)壓抽吸治療可分為各種生理性引流手術(shù)和切除手術(shù)。生理性引流手術(shù)包括各種淋巴管成形術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、各種帶蒂皮瓣移植術(shù)和顯微外科手術(shù)(如淋巴管—靜脈吻合術(shù)、遠(yuǎn)—近端淋巴管間搭橋吻合術(shù)或靜脈代淋巴管吻合術(shù))。對于非嚴(yán)重纖維化的患者,既皮下脂肪較多的肢體淋巴水腫又有人稱之為脂性淋巴水腫,利用負(fù)壓抽吸法是一種安全有效的治療方法,瑞士Brorson等創(chuàng)造性地提出了抽吸治療,術(shù)后彈性材料加壓固定。實踐中發(fā)現(xiàn)上肢抽吸治療的效果要好于下肢,可能與下肢位于身體下方,受重力影響大有關(guān)。亓發(fā)芝等及陳敏亮等分別利用此法行四肢淋巴水腫35及42例的治療,術(shù)后3個月至2年的隨訪效果滿意。施越冬等報道采用對側(cè)帶蒂大隱靜脈淋巴管復(fù)合組織瓣移植結(jié)合負(fù)壓抽吸治療單側(cè)肢體繼發(fā)性淋巴水腫在臨床上具有一定的可行性。但對于嚴(yán)重的晚期淋巴水腫則首選病變組織切除加中厚皮片移植。手術(shù)治療肢體淋巴水腫是此病系統(tǒng)性治療的一個組成部分,它包括術(shù)前適應(yīng)證的選擇、手術(shù)過程及術(shù)后長期管理三個環(huán)節(jié)。任何一個方面處理不當(dāng)就可能影響到最終療效。無論是保守治療還是手術(shù)治療,患肢必須終生以彈性材料加壓及皮膚護理,如果有條件定期做烘療或間歇加壓治療,能更有效地控制病程發(fā)展。2.5淋巴管分子機制的研究自1996年首個淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性