第三章 病因與病因推斷(1學時)

第三章病因與病因推斷第一節(jié)病因的概念病因概念的發(fā)展

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式Lilienfeld的病因定義

一、病因的定義從決定論因果觀到概率論因果觀的發(fā)展傳統(tǒng)

(決定論）一定的原因必然導致一定的結果現(xiàn)代(概率論因果觀或稱廣義因果律)一定的原因只是可能而不是必然導致一定的結果現(xiàn)代流行病學的病因定義

Lilienfeld：

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授危險因素概念MacMahon：因果關聯(lián)可定義為：事件或特征類別之間的一種關聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。概率論因果觀：流行病學的病因一般被稱為危險因素（riskfactor），體現(xiàn)了多病因論的思想。二、病因模型生態(tài)學模型

將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類：流行病學三角、輪狀模型

流行病學三角（epidemiologictriangle)：病原物、宿主、環(huán)境傳染病的病因研究有較強的適用性不適用于多病因的慢性疾病圖1流行病學三角病因模型(1)輪狀模型（wheelmodel）：外環(huán)：生物因素、理化因素、社會環(huán)境內環(huán)：宿主（遺傳內核）各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化圖2輪狀模型病因模型(2)疾病因素模型：內外兩個層次:外圍的遠因和致病機制的近因；可操作性強，具有實踐上的指導意義圖3疾病因素模型病因模型(3)病因鏈與病因網(wǎng)絡模型----1970年，MacMahon等：該模型認為，根據(jù)流行病學三角、輪狀模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構成一條病因鏈（chainofcauses），當多條病因鏈存在相互聯(lián)系，交錯聯(lián)接起來時就形成病因網(wǎng)（webofcausation），它提供了因果關系的完整路徑。例如，肝癌的病因網(wǎng)可以看成由三條主要病因鏈交錯形成，三條病因鏈的起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈內的多個因素相互交叉、相互作用最終導致細胞的癌變。病因網(wǎng)模型可以提供因果關系的完整路徑。優(yōu)點是表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關系。病因模型(4)

因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1WHO2005年主要慢性病的病因鏈直接病因（directcauses）間接病因（indirectcauses）根本的社會經(jīng)濟、文化、政治和環(huán)境因素全球化城市化人口老齡化共有的可改變危險因素不健康飲食體力活動少吸煙不可改變的危險因素年齡遺傳中間危險因素高血壓高血糖血脂異常超重/肥胖主要慢性病心臟病腦卒中腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病圖4主要慢性病的病因鏈有效干預這三種危險因素可以預防%80的心血管疾病、2型糖尿病和40%的腫瘤。第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件一般說來，疾病發(fā)生的條件是致病因子、宿主及環(huán)境三個因素同時存在，并相互作用或協(xié)同作用。表1尋找病因的指南清單一、宿主因素1.先天的基因、染色體、性別2.后天的年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體格、行為類型、獲得性免疫、既往病史二、環(huán)境因素1.生物的病原體、感染動物、媒介昆蟲、食入或接觸的動植物2.化學的營養(yǎng)素、天然有毒動植物、化學藥品、微量元素、重金屬3.物理的電離輻射、噪聲、振動、氣象、地理（位置、地形、地質）4.社會的社會/人口（人口密度、居室、流動、都市化、交通、戰(zhàn)爭、災害）、經(jīng)濟（收入、財產、景氣）、家庭（構成、婚姻狀況、家庭功能）、生活方式、飲食習慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運動、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（種類、場所、條件、福利、勞保設施）、政治、宗教、風俗第三節(jié)病因研究的一般步驟及其方法病因與危險因素研究的基本過程與方法一、觀察疾病的分布并建立假設1、描述流行病學

①常規(guī)報表(分析疾病分布，找出流行因素)②橫斷面研究③縱向研究④疾病監(jiān)測2、根據(jù)流行因素提出病因假設：邏輯推理方法（Mill準則

）發(fā)現(xiàn)病因線索在臨床實踐過程中，可以通過描述性研究，如病例報告、病例系列、監(jiān)測數(shù)據(jù)、橫斷面調查等各種方法，并結合可能利用的臨床資料和一些背景資料，進行流行病學三間分布的描述和分析，從中發(fā)現(xiàn)病因線索。美國Herbst醫(yī)生的陰道腺癌研究我國2008年的“奶粉事件”美國Vincent紀念醫(yī)院的Herbst醫(yī)生1966-1969年期間接診7例15～22歲的陰道腺癌患者陰道癌在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中僅占2%，且主要發(fā)生在50歲以后，通常屬于鱗狀上皮細胞型。腺癌只占陰道癌的5%～10%。1930～1965年間68例陰道癌中只有2例為陰道腺癌。如此罕見的少女陰道腺癌病集中出現(xiàn)，使Herbst這位婦產科醫(yī)生懷著極大的興趣開始了對病因的探究。另：我國2008年奶粉事件提出病因假設對于不明病因疾病進行病因學研究，首先必須依據(jù)該疾病在人群中的分布特點、臨床表現(xiàn)、病理損害的定位及其損害的程度，現(xiàn)有水平的各種化驗、檢查結果，作出一系列的排除診斷，然后檢索相關文獻，在進行系統(tǒng)綜合分析的基礎上，作出可能的“假設”診斷，這就是要提出的病因假設。形成病因假設的邏輯方法--Mill準則

分類求同法差異法同異并用法共變法剩余法求同法（methodofagreement）

是辨別某類事件或屬性的必要條件的方法推理形式為： 事件（病例,A） 有關（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件求同法：又稱“異中求同法”。對不同的場合或事物，找它們的共同點—共性。如果不同情況下或不同的場合的病人均具有類同的因素時，則這種因素有可能是該病的病因。例如，某地在春節(jié)期間發(fā)生上百名臨床癥狀相同的病人，究其病因，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)病人都有吃涮羊肉的歷史，進一步研究證明所吃的羊肉有旋毛蟲的歷史。求同法（methodofagreement）

求異法（methodofdifference）

是辨別某類事件或屬性的充分條件的方法推理形式為： 事件（對照,非A） 有關（暴露）因素

B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g

…---------……

所以，a

是A的充分條件求異法：又稱差異法、“同中求異法”。這是指在相似的事件（或事物）之間找不同點（重要的差異）如果兩組人群某病發(fā)病率有明顯不同，而兩組人群在某種因素上也有差異，則這種因素很可能成為該病的原因。例如，新疆錫伯族出現(xiàn)察布查爾病，而當?shù)仄渌褡鍥]有此病。采用差異法，尋找錫伯族與其他民族的不同點，權衡各種差異后，提出了該病可能與錫伯族的特殊飲食“米送糊糊”（是甜面醬的半成品）同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨別某類事件或屬性的必要且充分條件的方法推理形式為：

(1)求同部分 并且

(2)求異部分 所以，a

是A的必要且充分條件共變法（methodconcomitantvariation）

當有關（暴露）因素是等級或定量的，并與事件（結局）效應成量變關系（劑量－反應關系），才可以應用共變法。推理形式為： 事件（效應,A） 有關（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件共變法：某因素量的改變，引起疾病發(fā)病率或死亡率的變化，則此因素為可能的致病因素。是求同法的特例。例如，齲齒嚴重的地區(qū)飲水中氟含量很低，所以懷疑低氟可能是齲齒的病因。相反，兒童斑釉牙檢出率隨飲水氟含量升高而升高，故懷疑飲水高氟可能是斑釉牙的病因。剩余法（methodofresidues）

對某復合結局事件（A,B,C），已知它的有關（暴露）因素在特定的范圍內（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。 結局事件 有關（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要條件剩余法可以看成是差異法的特例。在研究疾病病因時，例舉出已知的幾種病因，采用排除法一一排除。

形成病因假設的邏輯方法--類推法S類的部分（S1,S2,S3…Sn）具有屬性P，并且尚未觀察到反例，所以S類全部都具有屬性P。對于概率論因果觀而言，需要作概率性推廣，這就是歸納統(tǒng)計推理：

S1--------P

S2--------P

S3--------非P

……--------……

Sn--------P

(其中m/n部分具有P屬性)

所以，S類的m/n部分具有P屬性一種病因不明的疾病與另一種病因清楚的疾病在分布上一致。那么，后一種疾病的病因就可能是前一種疾病的病因。如地方性甲狀腺腫與地方性克丁??；克山病與大骨節(jié)??？地方性甲狀腺腫，俗稱粗脖根或大脖子病；嚴重碘缺乏會引發(fā)地方性克汀病，表現(xiàn)為聾、啞、呆、傻?？松讲∈且环N原因未明的地方性心肌病，多發(fā)生在生育期婦女及斷乳后學齡前兒。大骨節(jié)病是一種原因未明，地方性，變形性骨關節(jié)病，主要發(fā)生在兒童、少年。分布在我國東北到西南地區(qū)的呈斷帶狀的低硒地帶。二、采用流行病學方法驗證病因假設病例對照研究這種方法比較容易實現(xiàn)，可以一次回顧性調查多個因素，對于發(fā)病率較低的疾病來說，這種方法可能是唯一可行的方法。由于這種方法是回顧性的由果追因，因此這種方法只能是尋找統(tǒng)計學上的聯(lián)系，不能證明因果關系，但對病因的進一步研究或證明提供了有力的線索。隊列研究這種方法是前瞻性的、由因到果的、觀察自然暴露因素對人群的影響。由于這種方法能證明自然暴露因素引起的疾病，所以這種方法能證明因果關系。實驗流行病學它采用的是隨機化分組，有對照組，且為同步性前瞻性研究，如果所施加的措施對病因是特異的，那么其結果對病因研究有證明作用，如果是對病因進行的干預研究，例如，觀察食鹽加碘對地方甲狀腺腫患病率的影響，其結果也能對病因假