第4章 血液循環(huán)

第四章血液循環(huán)心臟解剖結(jié)構(gòu)血液在心血管系統(tǒng)內(nèi)周而復(fù)始的定向流動(dòng)。血液循環(huán)：第一節(jié)心臟生理心臟（心室或心房）一次收縮和舒張構(gòu)成的一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期一、心臟的泵血功能心房收縮全心舒張期心室收縮心房舒張期心室舒張（一）、心動(dòng)周期心率：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)。正常成人：60~100次/分，平均75次/分心動(dòng)周期=60/心率如心率75次/分，心動(dòng)周期=60/75=0.8〞特點(diǎn)：舒張期﹥收縮期，心率改變主要影響舒張期全心舒張期0.4〞

，有利于心肌休息和心室充盈（二）心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制右心：泵血入肺循環(huán)左心：泵血入體循環(huán)室壁心肌收縮和舒張室內(nèi)壓力變化瓣膜開(kāi)閉血流方向心室容積的變化特點(diǎn)：壓力急劇升高，容積不變以左心為例心室開(kāi)始收縮室內(nèi)壓開(kāi)始升高歷時(shí)：0.05s﹥房?jī)?nèi)壓﹤A內(nèi)壓等容收縮期房室瓣關(guān)A瓣仍關(guān)1、等容收縮期特點(diǎn)：室內(nèi)壓最高，心室與動(dòng)脈間的壓力差為動(dòng)力歷時(shí)：0.1s2、快速射血期心室繼續(xù)收縮室內(nèi)壓進(jìn)一步升高﹥A內(nèi)壓快速射血期A瓣打開(kāi)特點(diǎn)：血液的慣性力為動(dòng)力歷時(shí)：0.15s3、減慢射血期室內(nèi)壓﹤A內(nèi)壓減慢射血期A瓣打開(kāi)特點(diǎn)：室內(nèi)壓急劇下降，容積不變歷時(shí)：0.08s4、等容舒張期心室開(kāi)始舒張室內(nèi)壓開(kāi)始降低﹥房?jī)?nèi)壓﹤A內(nèi)壓等容舒張期房室瓣仍關(guān)A瓣關(guān)特點(diǎn)：心室容積增大，室內(nèi)壓最低占總充盈量的2/3歷時(shí)：0.11s5、快速充盈期心室繼續(xù)舒張室內(nèi)壓進(jìn)一步降低﹤房?jī)?nèi)壓快速充盈期房室瓣開(kāi)特點(diǎn)：心室容積增大，室內(nèi)壓逐漸增大歷時(shí)：0.32s6、減慢充盈期心室繼續(xù)舒張室內(nèi)壓進(jìn)一步降低﹤房?jī)?nèi)壓減慢充盈期房室瓣開(kāi)特點(diǎn)：心室容積增大，室內(nèi)壓逐漸增大心房收縮可使心室充盈量增加30%歷時(shí)：0.1s7、心房收縮期心室繼續(xù)舒張室內(nèi)壓進(jìn)一步降低﹤房?jī)?nèi)壓快速充盈期房室瓣開(kāi)左心室的泵血過(guò)程：左心室分期壓力房室瓣主A瓣特點(diǎn)收縮(泵血)等容收縮期P房

P室

PA關(guān)關(guān)心室密閉

P

射血期P室

PA關(guān)開(kāi)心室泵血舒張(充盈)等容舒張期P房

P室

PA關(guān)關(guān)心室密閉

P

充盈期P房

P室開(kāi)關(guān)心室充盈心房收縮期（0.1

）同心室充盈期心室充盈（20-30%）小結(jié)：心室肌的收縮和舒張，是造成室內(nèi)壓變化，從而導(dǎo)致心房和心室之間，心室和主動(dòng)脈之間產(chǎn)生壓力梯度的根本原因；而壓力梯度是推動(dòng)血液在相應(yīng)的腔室之間流動(dòng)的動(dòng)力；單方向流動(dòng)則是在瓣膜的配合下實(shí)現(xiàn)的。即：心室縮舒→室內(nèi)壓變化→導(dǎo)致房、室、主動(dòng)脈產(chǎn)生壓力梯度→推動(dòng)血液→在瓣膜配合下單方向流動(dòng)。每搏量所占心室舒張末期容積的百分比（三）心臟泵血功能的評(píng)價(jià)每搏輸出量（SV）：每側(cè)心室每次收縮所射出的血量，簡(jiǎn)稱每搏量60~80ml，平均70ml射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)是評(píng)定心功能（心肌收縮能力）的重要指標(biāo)之一射血分?jǐn)?shù)=SV/心室舒張末期容積×100%每側(cè)心室每分鐘射出的血量。CO=SV×HR4.5~6.0L/min，平均5L/min每分心輸出量（CO）：心指數(shù)：每平方米體表面積的心輸出量心指數(shù)是評(píng)定個(gè)體心功能的指標(biāo)心臟做功量（自學(xué)）心指數(shù)=CO/體表面積（M2）3～3.5L/minM2前負(fù)荷（四）影響心輸出量的因素后負(fù)荷心肌收縮能力心率在心率不變的情況下，搏出量的多少取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌的收縮力1、心室舒張末期容積（前負(fù)荷）一定范圍內(nèi)，靜脈回流量心臟容積心肌初長(zhǎng)度心肌收縮力心輸出量生理意義：精細(xì)調(diào)節(jié)每搏輸出量，維持心室射血與靜脈回流量平衡通過(guò)改變心肌的初長(zhǎng)度而引起心肌收縮強(qiáng)度改變的調(diào)節(jié)—異常自身調(diào)節(jié)2、后負(fù)荷（動(dòng)脈血壓）當(dāng)心率、心肌初長(zhǎng)度和心肌收縮能力不變的情況下。動(dòng)脈血壓↑動(dòng)脈瓣開(kāi)放推遲射血期縮短搏出量↓反之，動(dòng)脈血壓↓搏出量↑動(dòng)脈血壓突然↑舒張末期容積↑恢復(fù)每搏輸出量心肌收縮力↑血壓持續(xù)↑心室舒張末期容積不斷↑﹥最適初長(zhǎng)度心肌初長(zhǎng)度↑失代償，心肌收縮力↓心肌初長(zhǎng)度↑搏出量↓3、心肌的收縮能力神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮、血中腎上腺素↑

迷走神經(jīng)興奮心肌收縮能力↑心肌收縮能力↓影響因素：不依賴與前、后負(fù)荷的改變即等長(zhǎng)調(diào)節(jié)橫橋的數(shù)目和橫橋ATP酶的活性4、心率：40-180次/分，心率

心輸出量

（增加有一定限度）

HR>180次/分心動(dòng)周期過(guò)短，心舒期過(guò)短充盈量↓搏出量

心輸出量↓同時(shí)，心肌過(guò)度消耗營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)心縮力

HR<40次/分心室充盈過(guò)長(zhǎng)/已近最大限度不能隨舒張期延長(zhǎng)而無(wú)限增加充盈量和搏出量心輸出量↓（五）心泵功能的儲(chǔ)備指心輸出量伴隨機(jī)體代謝的需要而增加的能力。也稱心力儲(chǔ)備安靜→4.5~6L運(yùn)動(dòng)→30L體育鍛煉可以提高心力儲(chǔ)備二、心音心音標(biāo)志產(chǎn)生聽(tīng)診特點(diǎn)臨床意義一心室收縮開(kāi)始心室收縮、房室瓣關(guān)閉及心室射出的血液沖擊動(dòng)脈壁引起的振動(dòng)而產(chǎn)生音調(diào)低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在心尖搏動(dòng)處聽(tīng)得最清楚反映心室收縮力的強(qiáng)弱和房室瓣的功能狀態(tài)二心室舒張開(kāi)始心室舒張時(shí)動(dòng)脈瓣迅速關(guān)閉及血液沖擊主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈根部引起振動(dòng)所產(chǎn)生音調(diào)高，持續(xù)時(shí)間短，在主、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)得最清楚反映動(dòng)脈血壓的高低及動(dòng)脈瓣的功能狀態(tài)心臟雜音：當(dāng)心肌和心瓣膜發(fā)生病變時(shí)，心音變發(fā)生異常三、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象心肌細(xì)胞工作細(xì)胞:心房肌心室肌自律細(xì)胞:竇房結(jié)房室交界

房室束

浦肯野纖維自律細(xì)胞：具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮的功能的心肌細(xì)胞（一）工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制心室肌的靜息電位：-90mVK+外流形成的電-化學(xué)平衡電位心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位：去極化迅速而復(fù)極化緩慢，歷時(shí)較長(zhǎng)分為：0期、1期、2期、3期、4期K+的平衡電位Na+K+3Na+2K+3Na+Ca2+細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)-90mV0123440mVCa2+Ca2+K+K+K+K+0期（去極化期）-90mV→+30mV動(dòng)作電位的上升支1~2msNa+通道開(kāi)放、Na+內(nèi)流、Na+平衡電位1期（快速?gòu)?fù)極初期）+30mV→0mV鋒電位10msNa+通道關(guān)閉、Na+內(nèi)流停止、K+的通透性↑K+外流0mV波形平坦，平臺(tái)期100~150ms慢Ca2+通道開(kāi)放、Ca2+緩慢內(nèi)流、少量K+外流膜電位穩(wěn)定在0mV水平心室肌動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2期（緩慢復(fù)極期或平臺(tái)期）3期（快速?gòu)?fù)極末期）0mV→-90mV100~150msCa2+內(nèi)流停止K+通透性↑K+快速外流K+平衡電位離子恢復(fù)Na+-K+泵

Na+-Ca2+交換內(nèi)流Na+泵出內(nèi)流Ca2+泵出、外流K+攝回4期（靜息期）Na+K+3Na+2K+3Na+Ca2+細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)-90mV0123440mVCa2+Ca2+K+K+K+K+（二）自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制以竇房結(jié)P細(xì)胞為例竇房結(jié)細(xì)胞AP的幅值小，由0期、3期和4期組成，超射小，沒(méi)有1、2期。竇房結(jié)P細(xì)胞動(dòng)作電位的形成機(jī)制4期自動(dòng)除極達(dá)閾電位（－40mv左右），激活慢Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，膜內(nèi)電位由負(fù)變正，形成0期除極。1.0期除極幅度低，幅值約65mv，速度慢。機(jī)制：慢Ca2+通道逐漸失活，而K+通道激活，導(dǎo)致K+外流增加、Ca2+內(nèi)流減少，膜逐漸復(fù)極并達(dá)最大復(fù)極電位。（2）、3期復(fù)極沒(méi)有1期和2期。最大復(fù)極電位為－60～－65mv。機(jī)制：（3）、4期自動(dòng)除極

此期膜電位并不靜息，而是負(fù)電位的絕對(duì)值自動(dòng)逐漸減少。當(dāng)除極達(dá)－40mv左右時(shí)激活慢鈣通道，產(chǎn)生新的動(dòng)作電位。K+外流的進(jìn)行性衰減、Na+和Ca2+內(nèi)流增強(qiáng)自律細(xì)胞的生物電特點(diǎn)4期自動(dòng)去極化（自律性的基礎(chǔ)）無(wú)靜息電位，只有最大舒張電位三、心肌的生理特性

自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性超常期（一）興奮性心肌細(xì)胞具有接受刺激產(chǎn)生興奮的能力或特性。1、心肌興奮性的周期性變化有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期：心肌興奮性為0

從0期去極化開(kāi)始，到3期復(fù)極極化達(dá)-60mV

有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)的生理意義：

心肌不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性收縮保證心室射血的正常進(jìn)行相對(duì)不應(yīng)期：閾上刺激才能使心肌細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位從復(fù)極化-60mV至-80mV心肌興奮性低于正常閾下刺激可以產(chǎn)生動(dòng)作電位超常期：從復(fù)極化-80mV至-90mV

心肌興奮性高于正常2、期前收縮和代償間歇在心肌舒張?jiān)缙谝院蠼o予一次額外的刺激而產(chǎn)生提前興奮所引起的收縮稱為期前收縮。心肌出現(xiàn)期前收縮后可能出現(xiàn)的一段較長(zhǎng)時(shí)間的心舒張期，稱為代償間隙。異位起搏點(diǎn)：當(dāng)竇房結(jié)的自律性異常低下或興奮下傳受阻或潛在起搏點(diǎn)的自律性過(guò)高時(shí)，潛在起搏點(diǎn)的自律性就可以表現(xiàn)出來(lái)。（二）自律性心肌在沒(méi)有外來(lái)刺激的情況下，能自動(dòng)地產(chǎn)生節(jié)律性興奮的特性1、心臟起搏點(diǎn)普肯耶纖維：25次/分竇房結(jié)：100次/分房室交界區(qū)：50次/分竇性心律：以竇房結(jié)控制的心跳節(jié)律房室延擱：房室交界區(qū)是正常興奮由心房傳入心室的唯一通道，興奮傳導(dǎo)的速度較慢，需要時(shí)間較長(zhǎng)（0.1s）（三）傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力。0.4m/s0.02～0.05m/s4.0m/s1m/s0.05m/s1.5m/s1、同步收縮（閏盤的存在）（四）收縮性心肌細(xì)胞收縮原理與骨骼肌收縮原理相似特點(diǎn)：3、對(duì)細(xì)胞外液Ca2+濃度依賴性大（肌漿網(wǎng)不發(fā)達(dá)，終池儲(chǔ)存Ca2+少）2、不發(fā)生強(qiáng)直收縮（心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)）（ECG）：將測(cè)量電極放置在人體表面的一定部位，記錄到的心電變化的波形，稱為心電圖五、心電圖心電圖（ECG）波形意義P波兩心房去極化過(guò)程QRS波兩心室去極化過(guò)程T波兩心室復(fù)極化過(guò)程PR間期P波開(kāi)始-QRS波開(kāi)始，表房室傳導(dǎo)時(shí)間QT間期Q波開(kāi)始–T波結(jié)束，心室興奮去極和復(fù)極時(shí)間ST段心肌各部分均處于去極化狀態(tài)，可反映心室肌動(dòng)作電位平臺(tái)期第二節(jié)血管生理一、各類血管的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)血流量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)流過(guò)血管某一截面的血量，也稱容積速度。ml/minL/min二、血流量、血流阻力、血壓及其相互關(guān)系（一）血流量血流速度：血液中某一質(zhì)點(diǎn)在血管內(nèi)移動(dòng)的線速度。cm/sm/s平均動(dòng)脈壓：心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，舒張壓加1/3脈壓。三、動(dòng)脈血壓與動(dòng)脈脈搏（一）動(dòng)脈血壓1、動(dòng)脈血壓的正常值動(dòng)脈血壓：主動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。收縮壓：在心縮期，血壓升高所達(dá)到的最高值。舒張壓：在心舒期，血壓降低所達(dá)到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之差動(dòng)脈血壓的間接測(cè)量心力衰竭收縮壓：100~120mmHg舒張壓：60~80mmHg脈壓：30~40mmHg動(dòng)脈血壓的相對(duì)穩(wěn)定：保證全身各個(gè)器官有足夠血液供應(yīng)組織器官血液供應(yīng)不足，特別是腦、心、腎缺O(jiān)2動(dòng)脈血壓↓↓動(dòng)脈血壓↑↑心室射血阻力增大代償性心室擴(kuò)大（二）動(dòng)脈血壓的形成循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓心臟射血外周阻力彈性儲(chǔ)存器血管的可擴(kuò)張性與彈性循環(huán)血量和血管容積（三）影響動(dòng)脈血壓的因素

搏出量心率

外周阻力

大動(dòng)脈管壁的彈性1、搏出量（SV）收縮壓的高低主要反映搏出量的多少搏出量（SV）收縮期射入主A血量收縮壓血流速度舒張期存留血量略舒張壓脈壓2、心率心率舒張期收縮期舒張期血外流收縮期血外流舒張期存留血收縮期存留血舒張壓收縮壓脈壓3、外周阻力舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小外周R心舒期血流速度A存留血量舒張壓心縮期血流速度收縮壓脈壓4、大動(dòng)脈管壁的可擴(kuò)張性和彈性

—緩沖作用老年人多伴有小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的硬化外周阻力↑，舒張壓略↓甚至↑。彈性心舒期彈性回縮力心縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張能力收縮壓舒張壓脈壓5、循環(huán)血量和血管容積失血、腹瀉、脫水→循環(huán)血量↓動(dòng)脈血壓↓補(bǔ)充血容量→動(dòng)脈血壓↑過(guò)敏、中毒→血管容積↑動(dòng)脈血壓↓

血管收縮藥物→動(dòng)脈血壓↑心率、心律失常、動(dòng)脈硬化（四）動(dòng)脈脈搏在心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓發(fā)生周期變化引起的動(dòng)脈管壁節(jié)律性波動(dòng)。脈搏可以反映心血管的功能狀態(tài)：臨床：判斷心功能、輸血、輸液的參考指標(biāo)四、靜脈血壓與靜脈回心血流（一）靜脈血壓外周靜脈壓：各器官或肢體靜脈的血壓正常值：

4~12cmH2O生理意義：監(jiān)測(cè)心室射血能力靜脈回心血量的指標(biāo)中心靜脈壓：右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓（二）影響靜脈回心血量的因素靜脈回心血量的多少取決于：外周靜脈壓與中心靜脈壓之間的壓力差1、循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓循環(huán)血量↑循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓↑靜脈回心血量↑容量血管收縮右心衰：血液淤積于右心房和體靜脈系統(tǒng)→頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫左心衰：血液淤積于肺靜脈系統(tǒng)→肺淤血、肺水腫2、心肌收縮力2、重力和體位體位性低血壓：當(dāng)由臥位突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)，因重力作用，心臟平面以下部位的靜脈擴(kuò)張，造成大量血液滯留，使靜脈回心血量減少，導(dǎo)致心排出量減少和血壓降低，引起腦、視網(wǎng)膜一時(shí)供血不足，出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑等現(xiàn)象。3、骨骼肌的擠壓作用4、呼吸運(yùn)動(dòng)基本功能：實(shí)現(xiàn)血液與組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換五、微循環(huán)微循環(huán)：是微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。（一）微循環(huán)的組成微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管通血毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈吻合支微靜脈（二）微循環(huán)的血流通路1、迂回通路微動(dòng)脈↓后微動(dòng)脈↓毛細(xì)血管前括約肌↓真毛細(xì)血管網(wǎng)↓微靜脈血液與