第二十四章 利尿藥

第二十四章利尿藥及脫水藥一、腎泌尿生理尿的生成過程

腎小球的濾過腎小管和集合管的重收腎小管分泌是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。第一節(jié)

利

尿

藥腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)腎臟髓質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小管腎錐體髓袢集合管乳頭管

腎臟解剖圖腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位(一)腎小球

血液流過腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成分均可濾過,形成原尿。每分鐘由全部腎小球?yàn)V過的血漿總?cè)莘e稱腎小球?yàn)V過率，正常成人約為120ml／min，而只有1ml／min尿液產(chǎn)生。(一)腎小球

每天有180L的原尿?yàn)V到腎小管中，但每日排尿量約為1.5L，僅占1％，可見約99％的原尿在腎小管中被重吸收回血液。所以通過增加腎小球?yàn)V過率的藥物，利尿作用很弱。腎單位腎小球腎小管近曲小管髓袢降支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管集合管

(1)近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右

1）主動(dòng)再吸收：Na+、Cl-

通過鈉泵的作用，逆化學(xué)梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運(yùn)到組織間液

2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-

(二)腎小管重吸收(2)髓袢降支和升支細(xì)段管腔與間質(zhì)有很大的滲透壓差，從管腔吸收大量水分，不參加鹽的再吸收。(3)髓袢升支粗段的

髓質(zhì)部和皮質(zhì)部

是尿稀釋的主要部位，也是尿濃縮機(jī)制的原發(fā)部位。35％濾過的Na＋、Cl—被升支粗段重吸收。(3)髓袢升支粗段的

髓質(zhì)部和皮質(zhì)部管腔膜上的Na＋—K+—2Cl—共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，把Na＋、K+和2Cl—從腔液轉(zhuǎn)運(yùn)到胞內(nèi)，再由Na＋泵將Na＋轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞。

鈉泵

Na＋Na＋

K+2Cl—(3)髓袢升支粗段的

髓質(zhì)部和皮質(zhì)部

當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升支時(shí)，隨著的Na＋、Cl—重吸收，小管液逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，這就是腎對(duì)尿液的稀釋功能。同時(shí)Na＋、Cl—被重吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的參與下，使髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，形成滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差，并在抗利尿激素的影響下，使大量的水被重吸收，這就是腎對(duì)尿液的濃縮功能。(3)髓袢升支粗段的

髓質(zhì)部和皮質(zhì)部(4)遠(yuǎn)曲小管腔液中Na＋和Cl—由膜上的Na＋—Cl—同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，Na＋又通過管腔膜上Na＋泵轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞。

鈉泵

Na＋Na＋Cl—(三)集合管2％一5％的Na＋在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的參與下，決定了最終排出的Na＋濃度和終尿量，還控制K+的排出。集合管上皮細(xì)胞分為主細(xì)胞和插入細(xì)胞。(三)集合管

主細(xì)胞在醛固酮的調(diào)節(jié)下，通過K+—Na＋交換，向管腔分泌K+，將小管中的Na＋重吸收。插人細(xì)胞在碳酸酐酶的參與下進(jìn)行H＋—Na＋交換，分泌H＋進(jìn)人管腔。

主細(xì)胞插人細(xì)胞K+

K+Na＋Na＋

二．常用利尿藥

(一)高效利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿，

Furosemide)依他尼酸(利尿酸，Etacrynic)布美他尼(丁尿胺，丁苯氧酸，

Bumetanide)

藥理作用(1)

利尿作用

利尿作用迅速、強(qiáng)大，維持時(shí)間短?？诜?0—30min生效，靜注10min生效，對(duì)其他利尿藥無效的病人，仍可產(chǎn)生療效。水腫病人24h內(nèi)排尿量可達(dá)4—8L。

(1)

利尿作用

制髓袢升支粗段上皮細(xì)胞膜上Na＋—K＋—2C1—同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使腎小管對(duì)Na＋、C1—的重吸收減少，導(dǎo)致管腔內(nèi)Na＋、C1—濃度增高，降低腎對(duì)尿液的稀釋功能。(1)

利尿作用

同時(shí)，由于重吸收到髓質(zhì)間液的Na＋、C1—的量減少，影響髓質(zhì)高滲透壓狀態(tài)的形成，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，對(duì)水的重吸收減少，使腎濃縮尿的功能降低，排出大量的電解質(zhì)和水分，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。(1)

利尿作用Mg＋和Ca2＋的重吸收也減少。由于大量Na＋轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管和集合管，促進(jìn)K＋—Na＋交換，K＋排出也增多，而C1—不受離子交換影響，因而尿中C1—多于Na＋。(2)血流動(dòng)力學(xué)的作用

①顯著增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率。靜注可增加腎血流量30％，利于急性腎衰的恢復(fù)。②也可緩解肺部充血，減少充血性心力衰竭的左心充盈壓，此作用多出現(xiàn)在尿量增多前。用途

(1)對(duì)其他利尿藥無效的各種嚴(yán)重水腫

可用于心、肝、腎性嚴(yán)重水腫的治療。對(duì)輕型水腫，因利尿作用太強(qiáng)，易致水、電解質(zhì)紊亂，不宜使用。

用途

(2)急性肺水腫或腦水腫

能擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，減輕左心負(fù)荷；強(qiáng)大的利尿作用，可迅速減少血容量及回心血量，使左室充盈壓降低，迅速消除左心衰竭所引起急性肺水腫。利尿，血液濃縮，使血漿滲透壓增高，可迅速減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。與甘露醇合用可起協(xié)同作用。用途

(3)防治急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭的初期，腎血流量減少，腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為尿少。本類藥可使腎血管阻力降低，腎皮質(zhì)血流增加，使Na＋排出增多。同時(shí)強(qiáng)大的利尿作用可沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮和壞死。用途(4)藥物中毒的解救

在巴比妥類、水楊酸類等藥物中毒時(shí)，配合10％葡萄糖溶液，強(qiáng)行利尿，可加速中毒藥物的排出。不良反應(yīng)

(1)水、電解質(zhì)紊亂

用量過大或連續(xù)應(yīng)用，可因過度利尿引起脫水、虛脫，低血鉀、低血鈉及低氯性堿中毒。對(duì)晚期肝硬化腹水病人可因血鉀過低而誘發(fā)肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌用。

不良反應(yīng)(2)聽力損害

大劑量靜注可損傷第8對(duì)腦神經(jīng)，引起眩暈、聽力減退、耳鳴、暫時(shí)性或永久性耳聾，特別是腎功衰竭患者更易發(fā)生。不良反應(yīng)

(3)胃腸道反應(yīng)

有惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛以及胃腸出血等。多在靜脈注射時(shí)發(fā)生，呋塞米較依他尼酸少見，故較為常用。

不良反應(yīng)(4)高尿酸血癥和高尿素氮血癥長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但痛風(fēng)發(fā)生率較低。

利尿，血容量降低，細(xì)胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管重吸收增加。另外利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)。藥物相互作用

(1)與氨基苷類抗生素合用可增加耳毒性，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。(2)可引起低鉀血癥，增加強(qiáng)心甙的毒性，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。(3)與糖皮質(zhì)激素類藥物或兩性霉素B合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥。

藥物相互作用

(4)可降低肝素、鏈激酶、尿激酶的抗凝作用。因?yàn)槔蚝?，血容量減少，各種凝血因子濃度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。(二)中效利尿藥

噻嗪類(thiazides)利尿藥:

氯噻嗪(Chlothiazide)、氫氯噻嗪(雙氯克尿塞，雙氫氯噻嗪，Hydrochlothiazide)、氫氟噻嗪(Hydroflumethiazide)、芐氟噻嗪(Bendroflumethiazide)、環(huán)戊噻嗪(Cyclopenthiazide)等。代表藥是氫氯噻嗪。藥理作用

(1)利尿作用

作用較快、較強(qiáng)、較久。抑制遠(yuǎn)曲小管開始部分Na＋—C1—同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少對(duì)Na＋、C1—重吸收，致使管腔內(nèi)滲透壓增加，大量NaCl帶著水分排出體外。K＋排出也增加，主要是由于轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na＋增多，促進(jìn)K＋—Na＋交換。(2)抗利尿作用

垂體性尿崩癥是由于下丘腦—垂體后葉系統(tǒng)病變，使抗利尿激素合成和釋放減少，致使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮，臨床特點(diǎn)為多尿，尿比重低，由于血漿滲透壓增高，使病人煩渴、多飲，尿量達(dá)4～8L,多則8～12L。

(2)抗利尿作用腎性尿崩癥是由于先天性腎小管功能缺陷或后天性腎小管病變，使腎小管上皮細(xì)胞膜上的受體對(duì)抗利尿激素不敏感，不能促進(jìn)水的重吸收而使尿濃縮，應(yīng)用抗利尿激素?zé)o效。(2)抗利尿作用

噻嗪類能明顯減少尿崩癥患者的尿量。機(jī)制可能是：抑制磷酸二酯酶，增加遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，提高腎小管細(xì)胞對(duì)水的通透性，使水重吸收增加。同時(shí)因增加NaCl的排出，使血漿滲透壓降低，可減輕口渴感，減少飲水量。(3)降壓作用

早期主要通過利尿排鈉，減少血容量而降壓，連續(xù)用藥數(shù)周后，由于排鈉利尿，使動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na＋含量下降，降低血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)性，使外周阻力下降。用途

(1)各型輕、中度水腫

對(duì)心性水腫效果較好，在使用強(qiáng)心甙改善心功能的基礎(chǔ)上，配合使用利尿藥減輕或消除水腫，而減輕心負(fù)荷。對(duì)腎性水腫和肝性水腫也有效。宜加用鉀鹽。用途(2)尿崩癥

主要用于治療腎性尿崩癥和抗利尿激素?zé)o效的垂體性尿崩癥，服藥4—5天才能顯效，長(zhǎng)期服用可使24h尿量減少一半，煩渴減輕。用途

(3)高血壓

作為基礎(chǔ)降壓藥，治療輕、中型高血壓。與其他降壓藥合用，降壓作用增強(qiáng)。(4)特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石的治療能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2＋的吸收，治療量時(shí)就可使原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣癥病人的尿鈣排出顯著減少，可用于防止腎鈣結(jié)石的形成。不良反應(yīng)

(1)電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥，病人全身無力、食欲減退、腹脹、心律失常、心跳驟停等，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，或與留鉀利尿藥合用。還可引起低血鎂、低氯堿血癥。低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對(duì)肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷，應(yīng)慎用或禁用。不良反應(yīng)(2)高尿酸血癥和高鈣血癥痛風(fēng)者慎用。高鈣血癥是由于利尿，使細(xì)胞內(nèi)Na＋濃度降低，影響Na＋—Ca2＋交換，促進(jìn)管腔內(nèi)Ca2＋進(jìn)入上皮細(xì)胞，使血