肝膽常規(guī)MRI規(guī)范化的初步建議-楊正漢

楊正漢

衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院肝膽常規(guī)MRI規(guī)范化的初步建議1背景新技術(shù)不斷涌現(xiàn)宣傳新技術(shù)時(shí)過(guò)度夸張了一些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)肝膽胰的掃描技術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜肝膽胰的MRI技術(shù)缺乏規(guī)范各醫(yī)院掃描序列的選擇很不一致同一序列掃描參數(shù)的設(shè)置很不一致不利于全面提高檢查和診斷水平不利于交流必須對(duì)肝膽胰MRI檢查進(jìn)行規(guī)范例1SS-FSET2WI橫斷擾相GRET1WI橫斷FIESTA冠狀總采集時(shí)間<1.5分鐘例2擾相GRET1WI橫斷FIESTA橫斷FIESTA冠狀總采集時(shí)間<1.5分鐘2提要肝膽MRI序列進(jìn)展肝膽MRI的規(guī)范初步建議與MRI相關(guān)的肝膽解剖生理特點(diǎn)肝臟MRI序列選擇及參數(shù)優(yōu)化肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRCP要點(diǎn)3一、肝膽MRI序列進(jìn)展4T1WI序列SE：spinecho（自旋回波）Spoiled－FLASH：spoiledfastlowangleshot（擾相快速小角度激發(fā)）2DFSPGR3DFSPGR普通3DFSPGRFAMELAVATurboFLASH：超快速小角度激發(fā)IR-EPI：少用FSET1WI：少用5（1）SET1WI優(yōu)點(diǎn)最常用的T1WI序列之一組織對(duì)比良好，SNR較高信號(hào)變化容易解釋缺點(diǎn)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影呼吸相關(guān)的部分容積效應(yīng)不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描6SE-T1WI用于肝臟（血管肉瘤）SET1WITR=400msTE=12msFSET2WI+FSTR=2個(gè)呼吸周期TE=80ms，ETL=87運(yùn)動(dòng)相關(guān)的部分容積效應(yīng)部分容積效應(yīng)第一時(shí)相第二時(shí)相MRI采集的運(yùn)動(dòng)相關(guān)部分容積效應(yīng)8由于運(yùn)動(dòng)相關(guān)部分容積效應(yīng)造成組織對(duì)比降低脾臟多發(fā)淋巴管囊腫9由于運(yùn)動(dòng)相關(guān)部分容積效應(yīng)造成組織對(duì)比降低肝細(xì)胞癌，累及左肝全部，右肝多發(fā)子灶FSPGRT1WIFSET2WI+FSSET1WI10SIEMENS－FLASHfastlowangleshotPHILIPS－FFEfastfieldechoGE－－－

FSPGRspoiledgradientrecalledacquisition(2)擾相梯度回波11在每個(gè)回波采集后，利用一個(gè)高強(qiáng)度的擾相梯度或脈沖使殘留的橫向磁化矢量失相位。12FSPGR-T1WI優(yōu)點(diǎn)：掃描速度快，可進(jìn)行平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描2D或3D采集組織T1對(duì)比好可進(jìn)行化學(xué)位移成像配合脂肪抑制技術(shù)顯示胰腺最好缺點(diǎn)：屏氣不好有偽影132DFSPGR-T1WI用于小肝癌平掃及增強(qiáng)掃描FSPGRT1WI,TR=160ms,TE=4.2ms,TA=20秒14平掃動(dòng)脈期門脈期2DFSPGR-T1WI用于肝臟平掃及增強(qiáng)掃描FSPGRT1WITR=160msTE=4.2msTA=20秒15脂肪抑制FSPGR-T1WI清楚顯示胰腺FSPGR-T1WIFSPGR-T1WI+FS163DFSGPR容積內(nèi)插技術(shù)優(yōu)點(diǎn)層面更薄成像更快內(nèi)插技術(shù)有利于MPR可同時(shí)進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和CE-MRA缺點(diǎn)T1對(duì)比略差于2DFSPGRT1WIFAME(FastAcquisitionwithMultiphaseEfgre3d)VIBE（VolumeInterpolatedBodyExamination）17FAMEFastAcquisitionwithMultiphaseEfgre3d結(jié)腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移三維梯度回波T1WI18FAME多發(fā)FNH,Multihance肝細(xì)胞期圖像層厚4mm，TR=6.4ms;TE=1.3ms,激發(fā)角度15度19LAVA(LiverAcquisitionwithVolumeAcceleration)ImprovedcoverageImprovedFatsuppressionImprovedSpatialresolution8ChannelBodyArraySNRASSETperformanceImprovedSequenceasymmetricpartialKzSegmentedSPECIAL2004ISMRM,JAPAN20LAVAvsVIBELAVA25%faster25%highresolution25%bettercoverageImagescourtesy:BethIsraelDeaconessMedicalCenter17secondbreath-hold23secondbreath-hold更快、更高、更大21180度反轉(zhuǎn)預(yù)脈沖決定對(duì)比，預(yù)脈沖后用小角度超快速激發(fā)和采集。Flipangle10°TR＝2-5msTE＝1-3ms（3）TurboFLASH(MP-RAGE)22優(yōu)點(diǎn)采集速度更快，單層圖像采集時(shí)間不到1秒沒(méi)有明顯運(yùn)動(dòng)偽影（即使不屏氣）可進(jìn)行灌注加權(quán)成像缺點(diǎn)T1對(duì)比相對(duì)較差增強(qiáng)掃描各層面不在同一時(shí)相（類似于CT）TurboFLASHT1WI23Turbo-FLASHT1WI采集的圖像24左半肝早期肝硬化MR灌注成像25T2WI或T2*WI序列SETSE：TurboSE，快速自旋回波FRFSE：fastrecoveryFSE，快速恢復(fù)FSEHASTE：Half-Fourioracquisitionsingleshotturbospin-echo，半付立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波SE-EPI：spin-echoecho-planar-imaging，自旋平面回波成像True-FISP：Truefastimagingwithsteadyprecession，真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像26（1）SET2WI成像速度太慢，至少10多分鐘運(yùn)動(dòng)偽影縮短TR后因?yàn)門1弛豫的污染T2對(duì)比降低基本淘汰僅在舊的低場(chǎng)機(jī)應(yīng)用27（2）快速自旋回波TSE（turbospinecho）西門子飛利浦

FSE（fastspinecho）GE公司28回波1回波2回波5回波4K頻率K相位回波390°回波1回波2回波5回波4回波3180°180°180°180°180°90°ESETL＝5有效TETRFSE序列的結(jié)構(gòu)和K空間填充29FSE序列的特點(diǎn)快速成像對(duì)磁場(chǎng)不均勻性不敏感回波鏈中每個(gè)回波信號(hào)的TE不同，從而減低了組織對(duì)比FSE序列圖像的模糊效應(yīng)脂肪組織信號(hào)強(qiáng)度增高能量沉積增加

30

ETL越長(zhǎng)成像越快

圖像SNR越低圖像T2對(duì)比越差圖像的模糊效應(yīng)越重脂肪信號(hào)越亮

SAR值越高回波間隙越小

回波間TE差別越小，圖像對(duì)比增加圖像模糊效應(yīng)越輕在保持對(duì)比和模糊效應(yīng)的前提下，允許的ETL越長(zhǎng)脂肪信號(hào)越高

SAR值越高FSE序列重要參數(shù)改變產(chǎn)生的效果31呼吸觸發(fā)中短ETL的FSE-T2WIETL=7-16，ES=16-10ms優(yōu)點(diǎn)快速(2-7分）T2對(duì)比較好，與SET2WI序列相近缺點(diǎn)：呼吸不均勻者有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影32呼吸觸發(fā)短ETL的FSE-T2WI小肝癌結(jié)節(jié)型肝癌結(jié)節(jié)型肝癌不典型增生結(jié)節(jié)33FSE的改進(jìn)序列在每一次90°脈沖的最后一個(gè)回波采集后，施加一個(gè)負(fù)90°脈沖將殘留的橫向磁化矢量打到縱向主要使FSET2WI上長(zhǎng)T2的結(jié)構(gòu)（如腦脊液）信號(hào)強(qiáng)度增高，增加對(duì)比主要用于短回波鏈的FSET2WI在采集層面足夠的情況下可縮短TR快速恢復(fù)FSET2WI34180度脈沖8個(gè)，有效ETL＝735FSET2WIFRFSET2WITR=2000ms，TE=100ms，Matrix＝448×256，ETL=9NEX=2，TA=1′32″，F(xiàn)OV=24cm×18cm36在腹部的優(yōu)點(diǎn)T2對(duì)比與相應(yīng)的FSET2WI相似運(yùn)動(dòng)偽影更少（???）FRFSET2WI37FRFSET2WI脂肪抑制呼吸觸發(fā)ETL=116分12秒38肝硬化RN、DN呼吸觸發(fā)FRFSE+FSFSPGRT1WIFRFSE，TR=兩個(gè)呼吸周期，TE=75ms,ETL=16,TA=4分36秒39ETL>20優(yōu)點(diǎn)成像快(20-30S)可屏氣掃描T2權(quán)重較重，有助于實(shí)性病變與富水病變的鑒別缺點(diǎn)T2對(duì)比較差，不如呼吸觸發(fā)中短回波鏈的FSE屏氣不好者仍有偽影長(zhǎng)ETL的屏氣FSE-T2WI40FSE-T2WI,ETL=29，屏氣23秒41ETL=29，TE=120ms屏氣掃描21秒鑒別囊性病變與實(shí)性病變42ETL=23,TE=140ms屏氣掃描25秒鑒別囊性病變與實(shí)性病變43SSFSE的K空間填充NXNY(3)半傅立葉采集單次激發(fā)FSET2WI序列44半傅立葉技術(shù)+單次激發(fā)技術(shù)+快速自旋回波優(yōu)點(diǎn)：快速（1秒以內(nèi)）有效TE較短（<70ms），有利于肝臟成像幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影缺點(diǎn)：T2對(duì)比不及SE及呼吸門控TSE腹部用途：腹部屏氣T2WI（加脂肪抑制可增加對(duì)比）MRCP、MRUSS-FSET2WI45SSFSE-T2WI，單層掃描時(shí)間0.6秒46呼吸觸發(fā)FSE-T2WI與SS-FSE-T2WI序列的比較呼吸觸發(fā)FSET2WIHF-SS-FSET2WI王霄英,等.北京大學(xué)第一醫(yī)院47SS-FSEMRCP21層17秒MIP重建48膽總管下端結(jié)石SS-FSEProjectionMRCPSS-FSET2WIMRCPRawImage4990°180°（5）EPI-T2WI（SE-EPI）預(yù)脈沖是SE序列，所得到的稱為SE-EPI圖像50SE-EPI-T2WI在肝臟的臨床應(yīng)用：

可以是單次激發(fā)或多次激發(fā)偽影較重

T2對(duì)比不亞于屏氣FSE或HASTET2WI或水分子擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）51SE-EPI-T2WI檢出小肝癌52SIEMENS－True

FISPTruefastimagingwithsteadyprecessionPHILIPS－

Balance

FFEBalancefastfieldechoGE－－－

FIESTAFastImagingEmployingSteadyStateAcquisition(6)真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像53在層面選擇方向、相位編碼方向及頻率編碼方向3個(gè)方向都利用反向梯度進(jìn)行相位重聚，達(dá)到縱向磁化矢量和橫向磁化矢量真正的穩(wěn)態(tài)。54很短的TR、TE和很大的翻轉(zhuǎn)角TR:2-6msTE:1-3ms翻轉(zhuǎn)角：40-80度對(duì)比決定于T2*/T1重T2*WI優(yōu)點(diǎn)：器官間結(jié)構(gòu)顯示好液體包括流動(dòng)血液顯示為很高信號(hào)液體與軟組織間對(duì)比好成像速度快缺點(diǎn)：軟組織T2對(duì)比差磁化敏感偽影55在肝臟的臨床應(yīng)用：肝臟結(jié)構(gòu)成像膽管血管淋巴結(jié)不可作為肝臟實(shí)質(zhì)對(duì)比成像56左肝癌。FIESTA序列清晰顯示門靜脈瘤栓57FIESTA序列的軟組織對(duì)比極差呼吸觸發(fā)FSET2WI+FSFIESTA58二、肝膽MRI規(guī)范和技巧59與肝膽MRI有關(guān)的解剖生理特點(diǎn)呼吸運(yùn)動(dòng)心臟及血管搏動(dòng)正常肝組織T1值450-500ms(1.5T)正常肝組織T2值40-50ms(1.5T)肝臟生理性含脂肝臟雙重供血膽胰液可作為天然對(duì)比劑60肝臟局灶病變MRI檢查的主要目的局灶病變的檢出局灶病變的定性診斷腫瘤分期和手術(shù)計(jì)劃肝臟局灶病變MRI檢查的主要方法T1WIT2WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描611、肝臟常規(guī)MRI掃描T1WI2D或3DFSPGR（首選）SE+呼吸補(bǔ)償（不能很好屏氣，但可均勻呼吸者）MP-RAGE（用于不能屏氣又不能均勻呼吸者）62①T2WI序列選擇呼吸觸發(fā)中短ETL（7-16）FSE+壓脂（首選）屏氣長(zhǎng)ETLFSE+壓脂（呼吸不均勻但可屏氣者）屏氣SS-FSE+壓脂（呼吸不均勻又不能屏氣者）補(bǔ)充其他序列FIESTA（觀察結(jié)構(gòu)）SE-EPI（在屏氣序列中對(duì)比最好，但偽影最多，有效抑制偽影可增加實(shí)性病變的檢出率）肝臟T2WI的技術(shù)關(guān)鍵63②常規(guī)需施加脂肪抑制技術(shù)增加對(duì)比肝臟生理性含脂慢性肝病常有脂肪變性FSE類序列連續(xù)的180度脈沖增加了脂肪信號(hào)病灶與背景肝實(shí)質(zhì)對(duì)比降低脂肪抑制可增加病灶與背景肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比減少腹壁脂肪的運(yùn)動(dòng)偽影脂肪抑制技術(shù)頻率選擇脂肪飽和法（高場(chǎng)機(jī)）STIR（低場(chǎng)機(jī)）肝臟T2WI的技術(shù)關(guān)鍵64Mxy100%時(shí)間（ms）合適長(zhǎng)的TET2對(duì)比一般TE選擇兩種組織生物T2值附近可獲得最好的T2對(duì)比肝臟T2WI的技術(shù)關(guān)鍵③選擇合適TE65正常肝實(shí)質(zhì)T2值50ms肝臟實(shí)性病變的T2值55-116ms越接近肝實(shí)質(zhì)T2值的病灶越難檢出選擇60-90ms的TE有利于實(shí)性病灶特別是小病灶的檢出肝臟常規(guī)T2WI的TE應(yīng)該為60-90ms檢出病灶后，為區(qū)分T2值較長(zhǎng)的實(shí)性病灶與富水病灶（囊腫、血管瘤）可選擇120-150ms的TE肝臟T2WI的技術(shù)關(guān)鍵③選擇合適TE66肝臟T2WI應(yīng)常規(guī)施加脂肪抑制技術(shù)FIESTA觸發(fā)FSE+FS屏氣FSE+FSSSFSE+FS屏氣FSESSFSE67呼吸觸發(fā)FSET2WI序列病灶檢出率最高FIESTA觸發(fā)FSE+FS屏氣FSE+FS手術(shù)證實(shí)的小肝細(xì)胞癌68肝硬化再生結(jié)節(jié)多序列比較觸發(fā)FSE+FS屏氣FSE+FSSS-FSE+FSSPGRT1WI69SS-FSET2WI+FSSPGRT1WIMultiha