第七章水、電解質(zhì)代謝紊亂

第七章水和電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝第三節(jié)鉀代謝及鉀代謝障礙第二節(jié)水、鈉代謝紊亂第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝一、體液的容量和分布二、體液的電解質(zhì)三、體液滲透壓和水交換四、水和鈉的生理功能五、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)一、體液的容量和分布

體液:體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。組織間液15%成年動(dòng)物體液含量占60%細(xì)胞內(nèi)液40%Intracellularfluid(ICF)細(xì)胞外液20%Extracellularfluid(ECF)血漿5%二、體液的電解質(zhì)

ECF:Na+

Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+

HPO42-Pr-血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值三、體液滲透壓和水的交換

(一)體液的滲透壓

決定水通過(guò)生物膜(半透膜--細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度。取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)

＝300mmol/L(280-310mmol/L)Na+H2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+滲透作用示意圖

(二)水的交換

1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水和電解質(zhì)自由交換3.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

Watermovementbetweenoutside-insideofbody飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸的來(lái)源水的去路四、水和鈉的生理功能

Physiologicfunctionofwaterandsodium(一)水的生理功能

Functionofbodywater

？(二)鈉的生理功能

Physiologicfunctionofsodium

？五、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)Regulationofwaterandsodiumbalance1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓

血容量

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓感受器容量感受器細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力感受器ADH腎小管H2O抗利尿素的調(diào)節(jié)示意圖+++---3.醛固酮(aldosterone)腎小球旁細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮分泌腎素血管緊張素原血管緊張素II血管收縮腎上腺醛固酮腎小管Na+、H2O重吸收循環(huán)血量增加+血管緊張素IACE-醛固酮分泌調(diào)節(jié)示意圖第二節(jié)水、鈉代謝紊亂Disturbancesofwaterandsodiumbalance細(xì)胞外液容量

血鈉濃度降低升高不變減少低容量性低鈉（低滲性脫水）低容量性高鈉（高滲性脫水）等滲性脫水）增多高容量性低鈉血癥（水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）水腫一、脫水Dehydration體液容量減少(>2%)

Todescribewaterdeficit等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水1.概念(concept)低容量性低鈉血癥hypovolemichyponatremia(一)低滲性脫水

Hypotonicdehydration

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure<280mmol/L2.原因(causes)鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過(guò)多（lostfromECF）

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)消化液大量喪失后只補(bǔ)充水分所致。

腎性失鈉(renallosses)慢性腎功能不全時(shí)，腎小管上皮重吸收鈉的能力明顯降低，或因產(chǎn)生氫離子不足而致鈉離子喪失過(guò)多。

皮膚丟失(skinlosses)中暑或過(guò)勞時(shí)，由于大量出汗，水分和鹽類大量喪失，此時(shí)若大量飲水或單純補(bǔ)充水，就會(huì)沖淡血漿和組織間液的鈉濃度，使其滲透壓降低。3.影響(effects)（細(xì)胞水腫）脫水征什么叫脫水征？血容量休克少尿抑制滲透壓感受器ADH腎小管重吸收水無(wú)口渴多尿，低比重尿細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液滲透壓低滲性脫水細(xì)胞外液移向細(xì)胞內(nèi)組織間液4．防治的病理生理基礎(chǔ)pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment（1）防治原發(fā)?。?）合理補(bǔ)液原則上補(bǔ)充等滲鹽水（生理鹽水），如缺鈉嚴(yán)重，則適當(dāng)給予高滲鹽水。（3）處理休克等并發(fā)癥1.概念(concept)低容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia）(二)高滲性脫水hypertonicdehydration

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure＞310mmol/L2.原因(causes)(1)攝入量不足（decreaseofintake）

(2)丟失過(guò)多（lostfromECF）

水源斷絕

多見(jiàn)于在山地或沙漠行軍與放牧的動(dòng)物，多因水源缺乏而飲水不足引起。喪失口渴感

昏迷進(jìn)食困難

咽部發(fā)炎、食道阻塞、破傷風(fēng)所引起的牙關(guān)緊閉而致飲水障礙等。胃腸道丟失。腸炎時(shí)，由于在短時(shí)間內(nèi)排出大量的低鈉性水樣便，易造成機(jī)體丟水多于丟鈉。尿崩癥和滲透性利尿因服用過(guò)多的利尿劑，使大量水分隨尿排出而造成高滲性脫水。

皮膚、肺臟丟失過(guò)度使役，常使家畜水汗淋漓；換氣過(guò)度，可導(dǎo)致大量水分隨汗液和呼吸運(yùn)動(dòng)而丟失。

3.影響(effects)高滲性脫水細(xì)胞外液滲透壓刺激滲透壓感受器細(xì)胞脫水細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外腎小管重吸收水口渴ADH少尿，尿比重增高脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。4．防治的病理生理基礎(chǔ)pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment（1）防治原發(fā)病。（2）及時(shí)補(bǔ)水，適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)液以5%葡萄糖為主，待缺水情況得到一定程度糾正后，可給予生理鹽水和5%葡萄糖混合液。（3）適當(dāng)補(bǔ)鉀，細(xì)胞脫水時(shí)，伴有鉀的外移和丟失（尿中排鉀增多）1.概念(concept)(三)等滲性脫水Isotonicdehydration

sodiumloss＝

waterloss

serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure280～310mmol/L低容量血癥

2.原因(causes)丟失等滲液（lostisotonicfluid）

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

急性腸炎時(shí)，腸液分泌增多；劇烈而持續(xù)性腹痛（如腸變位、腸扭轉(zhuǎn)等）時(shí)，因大量出汗、腸液分泌增多、大量血漿漏入腹腔，使機(jī)體內(nèi)的水和鹽大量喪失而引起等滲性脫水。

皮膚丟失(skinlosses)大面積燒傷時(shí)，由于體表失去皮膚的遮蓋，使大量漿液從創(chuàng)面流出等；中暑、過(guò)勞等疾病和長(zhǎng)途行軍等情況由于動(dòng)物大量出汗亦導(dǎo)致等慘性脫水。3.影響(effects)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？ECF滲透壓正常，血[Na+]正常細(xì)胞外液減少血容量↓血壓降低，組織液量↓

細(xì)胞內(nèi)液變化不明顯，醛固酮、ADH分泌尿量4．防治的病理生理基礎(chǔ)pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment1.防治原發(fā)病2.恢復(fù)血容量，合理輸液。輕者口服等滲鹽水；或者先給生理鹽水以擴(kuò)充血容量，一旦血壓恢復(fù)，可改用半張性鹽水或5%的葡萄糖液加等量生理鹽水，防止由于水分的不斷丟失而可能導(dǎo)致的高滲性脫水。3.處理休克等并發(fā)癥。二、水過(guò)多Waterexcess體液容量增多。水腫水中毒1.概念(concept)高容量性低鈉血癥hypervolemichyponatremia(一)水中毒waterintoxication

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程

serum[Na+]<130mmol/L

plasmaosmoticpressure<280mmol/L2.原因(causes)

(1)

水排出減少（decreaseofwaterexcretion）

(2)

ADH分泌過(guò)多

急、慢性腎功能障礙

應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriateADHsecretion(3)入水過(guò)多圖水中毒犢牛大量飲水后的呼吸困難病狀（自張晉舉）水中毒飲用超過(guò)體重10%以上的水時(shí)，即可排出血紅蛋白尿（自張晉舉）水潴留3.影響（effects）細(xì)胞外液量

細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液量

水移入細(xì)胞腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁動(dòng)、腦疝血[Na+]

血液稀釋細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)

對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫4．防治的病理生理基礎(chǔ)pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment1.防治原發(fā)病2.限制或停止水分?jǐn)z入，嚴(yán)重者輸入高滲鹽水及使用利尿劑。(二)水腫

Edema過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水（hydrops）。1．概念（concept）

過(guò)多的液體積聚在組織間隙或在體腔中積聚。

Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.1．分類(Classification)(1)按原因心性、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性、特發(fā)性(2)按部位皮下水腫、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)按范圍局部性(localedema)、全身性(anasarca)2.水腫的機(jī)制（mechanismsofedema）組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素組織液生成的有效濾過(guò)壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓組織液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.（1）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)

血漿膠體滲透壓降低(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)

★攝入↓；★合成↓；★丟失↑微血管壁通透性↑(increasedcapillarypermeability)

淋巴回流障礙(lymphaticobstruction)(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluidH2ONa球-管平衡球-管失平衡濾過(guò)率下降重吸收鈉水正常濾過(guò)率正常重吸收鈉水增多濾過(guò)率下降重吸收鈉水增多鈉水潴留Na+andwaterareretainedbythekidney

腎小球?yàn)V過(guò)率下降（decreasedglomerularfiltrationrate）

濾過(guò)面積↓；有效循環(huán)血量↓腎小管重吸收增加（Increasedtubularreabsorption）

近曲小管重吸收

（球-管平衡失調(diào)）；腎內(nèi)血流重新分布；遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)3.常見(jiàn)全身性水腫及特點(diǎn)心性水腫（cardiacedema）

左心衰→心源性肺水腫右心衰→心性水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮、ADH↑心輸出量↓心性水腫的發(fā)病機(jī)制

皮膚水腫：皮膚水腫又稱為浮腫。皮膚發(fā)生水腫后明顯，彈性減低，質(zhì)如面團(tuán)，指壓留痕。水腫部位貧血，呈蒼白色或灰白色，溫度降低。切開(kāi)水腫局部時(shí)，見(jiàn)富含液體，往往流出無(wú)色或略帶淡黃色的澄清液。水腫的皮下組織呈膠凍樣。粘膜發(fā)生水腫時(shí)，腫脹明顯，呈半透明膠樣外觀，觸壓時(shí)有流動(dòng)感。圖2—1豬水腫病，眼臉、前額皮下水腫圖2—2豬水腫病，胃粘膜水腫即明顯腫脹，變平呈半透明狀鏡檢：圖2—3皮下非炎性水腫（豬）皮下結(jié)締組織纖維疏松，散亂，聚集有多量無(wú)炎性細(xì)胞的淡粉紅色液體。

局部組織互相分離，膠原纖維腫脹，錯(cuò)亂地散布于水腫液中。如水腫時(shí)間長(zhǎng)，腫脹的原纖維崩解液化。間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張。水腫組織內(nèi)各種細(xì)胞成分呈不同程度的變性及壞死。鏡檢：

肺水腫：

見(jiàn)肺體積增大，表面光滑濕潤(rùn)，間質(zhì)增寬，肺實(shí)質(zhì)淤血。切開(kāi)肺時(shí)，從切面上或支氣管和氣管內(nèi)常見(jiàn)大量含有泡沫的液體流出。鏡檢見(jiàn)間質(zhì)增寬，淋巴管擴(kuò)張。肺泡出現(xiàn)混有少量脫落的肺泡上皮的蛋白質(zhì)性液體。慢性肺水腫時(shí)，見(jiàn)肺泡壁結(jié)締組織增生，有時(shí)使病灶纖維化。

圖2—6弓漿蟲病，肺高度水腫，特別是間質(zhì)水腫圖2—7急性豬丹毒肺水腫，小葉間質(zhì)增寬（伴發(fā)支原體肺炎）圖2—9肺非炎性水腫（馬）肺泡壁毛細(xì)血管強(qiáng)度擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肺泡內(nèi)充滿均質(zhì)淡粉紅色的液體圖2—10肝水腫（豬）肝小葉的竇狀隙極度擴(kuò)張，充滿均質(zhì)粉紅色的漿液，肝細(xì)胞受壓迫而萎縮

腦水腫：

見(jiàn)腦軟膜充血、腦回變寬而扁平，腦溝變淺，腦室擴(kuò)張，血管淤血，腦脊液增量。圖2—12豬偽狂犬病軟腦膜充血，其下腦為積有出血性水腫液腦水腫：

鏡檢見(jiàn)軟腦膜及實(shí)質(zhì)血管充血，血管周圍淋巴間隙增寬，充積水腫液。神經(jīng)細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)出現(xiàn)水泡，核偏位，嚴(yán)重時(shí)見(jiàn)核濃縮及虎斑小體消失，神經(jīng)細(xì)胞周圍出現(xiàn)空隙。

圖：腦水腫（豬）血管神經(jīng)細(xì)胞漿膜腔水腫：腔內(nèi)積液，液體呈淡草黃色、透明。漿膜小血管擴(kuò)張充血，漿膜濕潤(rùn)、有光澤。水腫的結(jié)局及機(jī)體的影響

1、結(jié)局：

水腫是一種可逆性病理過(guò)程，如原因消除后，