鼻科病證：鼻疔的診療

鼻科病證：鼻疔的診療鼻疔是指發(fā)生于鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附近部位的疔瘡，因其形小根緊，狀若釘蓋，故名。如齊德之《外科精義》卷上說(shuō)：“夫疔瘡者，以其瘡形如疔蓋之狀者是也?！毕喈?dāng)于西醫(yī)鼻癤。一般數(shù)日可愈，若因邪毒壅盛或處理不當(dāng)，可出現(xiàn)鼻疔走黃之癥，則相當(dāng)于西醫(yī)海綿竇血栓性靜脈炎，可危及生命。[歷史沿革]《素問(wèn)·真氣通天論》有“疔”之名。鼻疔之癥，最早見(jiàn)于漢代《中藏經(jīng)》卷中，謂之白丁，指出：“白丁者，起于右鼻下，初起如粟米，根赤頭白，或頑麻或痛癢，使人憎寒，頭痛，狀若傷寒，不欲飲食，胸膈滿悶、喘促、昏冒者死。未者可治。此疾不過(guò)五日禍必至矣?！睆亩钤缑枋隽吮丘鄣呐R床特點(diǎn)及其“疔瘡走黃”的危候。在病因病理方面，亦指出：“五丁者，皆由喜怒憂思，沖冒寒暑，恣飲醇酒，多嗜甘肥毒魚(yú)酢醬……之所為也。畜其毒邪浸漬臟腑，久而不散，始變而成?！睗h代至元代，有關(guān)鼻疔的醫(yī)籍文獻(xiàn)較少。明·陳實(shí)功《外科正宗》卷四始有“鼻疔”之名，指出：“鼻疔生于鼻內(nèi)，痛引腦門，不能運(yùn)氣，脹塞鼻竅，甚者唇腮俱腫……以上之癥，俱先針刺，次行發(fā)汗，仍照疔類調(diào)治?！闭f(shuō)明此病較危急，治須針?biāo)幉⑹?。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》正式將本病定名為“鼻疔”。認(rèn)為屬“肺經(jīng)火毒擰結(jié)而成”，并指出：“此癥初起之時(shí)，須當(dāng)速治，遲則毒氣內(nèi)攻，以致神昏、嘔噦、鼻腫如瓶者逆?！庇诸櫴莱巍动冡t(yī)大全》亦說(shuō)：“鼻疔乃憂郁太過(guò)，勞傷太重，臟腑毒氣傳經(jīng)絡(luò)而成。二三日神思困倦，筋骨酸痛；四五日寒熱交作，毒氣攻心，頭腫大；八九日嘔逆昏迷，痰氣升促，十難救一。醫(yī)者不可不察?！睆亩宄孛枋隽吮丘蹚陌l(fā)病至鼻疔走黃的病理全過(guò)程?！静∫虿±怼?．風(fēng)熱犯鼻：因挖鼻、拔鼻毛傷損鼻竅肌膚，風(fēng)熱邪毒乘虛侵襲，致生疔瘡。2．熱毒攻鼻：恣食膏梁厚味、醇酒、辛辣炙煿之物，或鼻疔初起失治，邪毒內(nèi)傳，脾肺積熱，火毒結(jié)聚，循經(jīng)上攻鼻竅。如《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“膏梁之變，足生大疔?！?．邪毒內(nèi)陷：頭為諸陽(yáng)之首，鼻為血脈多聚之處，其脈絡(luò)內(nèi)通于腦。鼻疔若火毒勢(shì)猛，或早期失治、誤治，妄行擠壓；或氣血虧虛，正不勝邪，疔毒乘勢(shì)走竄，入侵營(yíng)血，內(nèi)陷心包，則變?yōu)轲郫徸唿S之癥（鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥）。【臨床表現(xiàn)】[病史]多有挖鼻、拔鼻毛損傷鼻部病史,或糖尿病史。[癥狀]鼻部或鼻前庭灼熱腫痛或跳痛，可伴周身不適等癥。[檢查]病初起，鼻前庭、鼻尖、鼻翼等處丘狀隆起，周圍發(fā)紅發(fā)硬；成膿后，瘡頂出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)或膿栓。癤腫多為１個(gè)。病重者可出現(xiàn)同側(cè)上唇、面頰和下瞼紅腫熱痛。若出現(xiàn)鼻疔走黃，則瘡頂紫暗，頂陷無(wú)膿，根腳散漫，鼻腫如瓶，患側(cè)或雙側(cè)瞼腫合縫，結(jié)膜水腫，眼球突出不轉(zhuǎn)，甚則失明。眼底檢查見(jiàn)靜脈怒張，視乳頭水腫。全身見(jiàn)憎寒壯熱、頭痛如劈等癥?！颈孀C論治】1．風(fēng)熱犯鼻證[主證]病初起，外鼻或鼻前庭處輕微疼痛，灼熱，或麻或癢。檢查見(jiàn)患處局限性焮紅，如粟粒狀隆起，形小，根腳堅(jiān)硬。舌質(zhì)略紅，苔薄，脈浮弦數(shù)等肺衛(wèi)風(fēng)熱表證。[證候分析]風(fēng)熱邪毒侵襲鼻竅，與氣血搏結(jié)，聚而不散，蒸灼肌膚，氣血壅滯則患處焮紅疼痛；初起病輕，故患處如粟粒狀隆起，形小根緊；氣血凝滯，絡(luò)脈痹阻，則麻木；風(fēng)勝則癢。[治法]疏風(fēng)清熱，解毒消腫。[方藥]五味消毒飲加荊芥、黃芩、赤芍。方中金銀花、野菊花、天葵子清熱解毒，蒲公英、紫花地丁、赤芍清熱涼血，消腫止痛；荊芥疏風(fēng)祛邪，黃芩清肺瀉熱。2．熱毒攻鼻證[主證]患處腫痛甚，或呈跳痛。檢查見(jiàn)外鼻或鼻前庭處疔腫高突，表面有黃白色膿點(diǎn)。病重者，可見(jiàn)同側(cè)上唇、面部、下瞼處亦有腫脹發(fā)紅?；虬榘l(fā)熱，口干渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)等熱毒壅盛證。[證候分析]《靈樞·癰疽》說(shuō)：“大熱不止，熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！睙岫窘Y(jié)聚肌膚，氣血壅滯釀膿，則患處腫痛較甚，或呈跳痛。膿成未潰則疔腫高突，頂部有黃白膿點(diǎn)。病甚者，熱毒壅盛，向周圍擴(kuò)散，故可見(jiàn)同側(cè)上唇、面部、下瞼處亦有腫脹。[治法]瀉火解毒，消腫止痛。[方藥]大黃掃毒湯合黃連解毒湯。每６小時(shí)服藥１次。方中黃連、黃芩清泄上焦心肺之火，黃柏瀉下焦之火，梔子清三焦之火，大黃瀉中焦之火，五藥合用，苦寒直折，瀉火解毒；花粉清熱解毒，合以皂角刺、炮山甲、乳香、沒(méi)藥活血排膿，消腫止痛；薄荷、蜈蚣疏風(fēng)散邪，通絡(luò)止痛。3．邪毒內(nèi)陷證[主證]瘡頭紫暗，頂陷無(wú)膿，根腳散漫，鼻腫如瓶，兩目合縫，頭痛如劈。伴憎寒壯熱，煩躁，口渴，便秘，尿黃，嘔吐，甚則神昏譫語(yǔ)，脊強(qiáng)背直。舌質(zhì)紅，苔黃厚燥，脈洪數(shù)或滑數(shù)。此屬疔瘡走黃之證。[證候分析]火毒勢(shì)猛，正不勝邪，失治、誤治，妄行擠壓，邪毒走竄、內(nèi)陷，故瘡頭紫暗，頂陷無(wú)膿，根腳散漫，鼻腫如瓶，兩目合縫；邪毒上竄入腦，則頭痛如辟；熱毒壅盛，正邪相搏則憎寒壯熱，熱盛傷津則口渴引飲；熱結(jié)于里則大便結(jié)、小便黃；熱毒上攻，升降失調(diào)故嘔吐；熱毒內(nèi)陷心包，心神受擾，則神昏譫語(yǔ)；熱盛動(dòng)風(fēng)，則脊強(qiáng)背直；舌脈所見(jiàn)為火毒內(nèi)盛之證。[治法]瀉火解毒，清營(yíng)涼血。[方藥]黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。黃連解毒湯瀉火解毒，犀角地黃湯清營(yíng)涼血解毒。宜配服六神丸加強(qiáng)解毒之力。若神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹之類；有脊強(qiáng)背直、抽搐等癥，加鉤藤、羚羊角、石決明、地龍之類，以鎮(zhèn)肝息風(fēng)止痙?！酒渌委煛?．外敷法：用掃毒消腫散、六神丸、紫金錠之類研末，醋調(diào)外敷；或用野菊花、仙人掌、芙蓉葉、苦地膽、魚(yú)腥草等，搗爛外敷患處；或內(nèi)服藥渣再煎取汁，濕熱敷患處。2．排膿：膿已成熟，可讓其自行潰破，或在無(wú)菌操作下以尖刀輕輕挑破膿頭，勿將瘡頂切開(kāi)過(guò)多或擠壓排膿，以免邪毒擴(kuò)散，可用小鑷子鉗出膿栓，然后涂藥膏。3．放血法：取同側(cè)耳垂，以三棱針刺，擠出血10滴，每日１次?！绢A(yù)防護(hù)理】1．禁忌一切擠壓、觸碰、局部灸治及早期切開(kāi)，以免邪毒擴(kuò)散。2．忌醇酒厚味、辛辣炙煿之品，宜多食蔬菜、水果，保持大便通暢。3．戒除挖鼻、拔鼻毛的不衛(wèi)生習(xí)慣，保持鼻部清潔衛(wèi)生，提高機(jī)體抗病能力?！咀詫W(xué)指導(dǎo)】1．鼻疔初起多因挖鼻、拔鼻毛傷損鼻竅肌膚，風(fēng)熱邪毒侵襲所致；病情發(fā)展，脾肺積熱，火毒結(jié)聚，則成熱毒攻鼻證；若正虛邪勝，或失治、誤治，亦可致邪毒內(nèi)陷而成疔瘡走黃。2．鼻疔的臨床表現(xiàn)比較典型，主要表現(xiàn)為鼻部或鼻前庭灼熱腫痛或跳痛，并在鼻前庭、鼻尖、鼻翼等處見(jiàn)丘狀隆起，周圍發(fā)紅發(fā)硬；成膿后，瘡頂出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)或膿栓。根據(jù)這些局部癥狀與體征特點(diǎn)多可作出明確診斷。3．鼻疔的辨證論治可分三證。初起多為風(fēng)熱犯鼻證，局部病變尚輕，治以疏風(fēng)清熱，解毒消腫，五味消毒飲加減；極期多屬熱毒攻鼻證，局部腫痛劇，有黃白膿點(diǎn)，治宜瀉火解毒，消腫止痛，用大黃掃毒湯合黃連解毒湯。若成疔瘡走黃，則屬邪毒內(nèi)陷證，瘡頭紫暗，頂陷無(wú)膿，根腳散漫，鼻腫如瓶，兩目合縫，頭痛如劈，伴憎寒壯熱等癥，治宜瀉火解毒，清營(yíng)涼血，用黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。4．鼻疔的護(hù)理中，最重要的是禁忌一切擠壓、觸碰、局部灸治，以免邪毒擴(kuò)散?！緟⒖嘉墨I(xiàn)資料】1．西醫(yī)認(rèn)為本病是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化膿性炎癥，致病菌多為金黃色葡萄球菌。本病的發(fā)生主要由挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭感染，或繼發(fā)于慢性鼻前庭炎，在糖尿病患者、抵抗力低弱者更易發(fā)生。（摘自《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》P218