診斷學(xué)全套重點(diǎn)筆記【分章節(jié)】

診斷學(xué)全套筆記（2021版）目錄01、基本檢查法 ~01、基本檢查法第一節(jié)視診一、基本概念視診是以視覺(jué)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。1、視診可評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見(jiàn)于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。2、體型對(duì)診斷某些疾病有參考意義，如無(wú)力型者常見(jiàn)于結(jié)核病、胃十二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。4、觀察步態(tài)、姿勢(shì)，有無(wú)跛行等對(duì)脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。5、有時(shí)僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。第二節(jié)觸診一、淺部觸診法有序的檢查整個(gè)腹部，正常時(shí)腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時(shí)可呈板狀腹，見(jiàn)于全腹膜炎；局限性腹肌緊張可見(jiàn)于闌尾炎或膽囊炎等。二、深部觸診法深部觸診法主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。1、深部滑行觸診法該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。2、雙手觸診法用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。3、深壓觸診法以拇指或并攏的2～3個(gè)手指逐漸深壓以探測(cè)腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)及膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，即在壓痛點(diǎn)深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。4、沖擊觸診法此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。第三節(jié)叩診一、叩診方法根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種，以間接叩診法使用最廣。輕叩法用于確定心、肝相對(duì)濁音界；中度叩診法用于確定心、肝的絕對(duì)濁音界；重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。2、直接叩診法該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等。二、叩診音被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時(shí)可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過(guò)清音、鼓音、濁音和實(shí)音第五節(jié)嗅診酸性汗味多見(jiàn)于發(fā)熱性疾病如風(fēng)濕熱及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者;痰液具惡臭往往見(jiàn)于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，惡臭膿液多見(jiàn)于氣性壞疽或厭氧菌感染；嘔吐屋酸臭提示幽門(mén)梗阻，呈糞臭提示腸梗阻。大便腥臭多見(jiàn)于痢疾患者；呼氣帶刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷中毒，爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見(jiàn)于尿毒癥患者，腥臭味見(jiàn)于肝昏迷。02、一般檢查生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。體溫的測(cè)量方法口測(cè)法為36.3~37.2肛測(cè)法為36.5~37.7腋測(cè)法為36~37發(fā)育與體型成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：①頭的長(zhǎng)度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開(kāi)后，左右指端的距離與身高基本一致；

④坐高等于下肢的長(zhǎng)度。成年人的體型可分為以下

3種。1．無(wú)力型2．正力型3．超力型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般較易評(píng)價(jià)，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度，其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的分級(jí)：1．良好粘膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。2．不良皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無(wú)力，指甲粗糙無(wú)光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3．中等介于上述兩者之間。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度兩個(gè)方面。1．營(yíng)養(yǎng)不良由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時(shí)稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。2．營(yíng)養(yǎng)過(guò)度體內(nèi)中性脂肪積聚過(guò)多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。意識(shí)狀態(tài)凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)語(yǔ)調(diào)是指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語(yǔ)音共鳴。語(yǔ)態(tài)是指言語(yǔ)過(guò)程的節(jié)奏。異常時(shí)表現(xiàn)為語(yǔ)言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語(yǔ)言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見(jiàn)于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等。面容與表情由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。1．急性面容：多見(jiàn)于急性感染性疾病。2．慢性面容：多見(jiàn)于慢性消耗性疾病。3．貧血面容4．肝病面容5．腎病面容6．甲狀腺功能亢進(jìn)面容7．粘液性水腫面容：甲減病人。8．二尖瓣面容；風(fēng)心二狹。9．肢端肥大面容10．傷寒面容11．苦笑面容：破傷風(fēng)12．滿月面容：Cushing及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。13．面具面容：震顫麻痹及腦炎。體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見(jiàn)的體位有以下幾種。1．自主體位身體活動(dòng)自如，不受限制。2．被動(dòng)體位患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。3．強(qiáng)迫體位患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。步態(tài)間歇跛行：見(jiàn)于高血壓和動(dòng)脈硬化患者。醉酒步態(tài)見(jiàn)于酒精、巴比妥中毒和小腦疾病。皮膚顏色1．蒼白貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足。2．發(fā)紅毛細(xì)擴(kuò)張、血流加速、紅細(xì)胞增多。3．發(fā)紺皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見(jiàn)到。見(jiàn)于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。4．黃染皮膚呈黃色，主要見(jiàn)于黃疸，亦可見(jiàn)于攝入過(guò)多胡蘿卜素者（如過(guò)與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無(wú)鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周?chē)蠲黠@。5．色素沉著生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門(mén)周?chē)忍幤つw色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。6．色素消失臨床上常見(jiàn)的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。濕度觀察皮膚有無(wú)出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見(jiàn)于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見(jiàn)于休克和虛脫患者。彈性皮膚的彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。臨床上常見(jiàn)的皮疹有以下幾種。1．斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形紅斑。2．玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2~3mm，檢查時(shí)拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開(kāi)時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。傷寒、副傷寒的特征。3．丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。藥疹，麻疹、濕疹。4．斑丘疹在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)。猩紅熱、風(fēng)疹、藥疹。5．蕁麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。脫屑注意觀察皮膚有無(wú)脫屑，以及皮屑的類型等。米糠樣多見(jiàn)麻疹，片狀多見(jiàn)猩紅熱，銀白色脫屑見(jiàn)于銀屑病。皮下出血皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點(diǎn)，3~5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮疹受壓時(shí)一般可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時(shí)可感到稍高于皮面，且表面光滑。皮下出血見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。蜘蛛痣與肝掌皮膚小動(dòng)脈未端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。分布區(qū)域上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。產(chǎn)生原因一般認(rèn)為與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。水腫皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無(wú)明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲(chóng)?。８鶕?jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。輕度主要見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度全身組織均可見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。皮下結(jié)節(jié)檢查皮下結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。檢查淺表淋巴結(jié)時(shí)，其順序?yàn)椋憾?、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車(chē)上，腹股溝，腘窩等。頸部淋巴結(jié)讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。頸深淋巴結(jié)上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、氣管、甲狀腺淋巴液。鎖骨上窩淋巴結(jié)左側(cè)多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴結(jié)，常為轉(zhuǎn)移標(biāo)志），右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等器官的淋巴液?；颊咦换蚺P位，頭部稍前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。腋窩淋巴結(jié)收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴結(jié)。以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，滑動(dòng)觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時(shí)將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。滑車(chē)上淋巴結(jié)左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，右手的食、中、無(wú)名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢查右側(cè)。腹股溝淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝平行，一組與股動(dòng)脈平行，以右手橫向、縱向觸摸左右兩側(cè)腹股溝部位的淋巴結(jié)。淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動(dòng)度，局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕及瘺管等。淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義局灶性淋巴結(jié)腫大

非特異性淋巴結(jié)炎

淋巴結(jié)結(jié)核

惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。03、頭頸部檢查小顱即小兒囟門(mén)過(guò)早閉合，方顱為前額左右突出，頭頂平坦呈方形，腦積水顱為額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，顏面相對(duì)較小。（落日現(xiàn)象：雙目下視，鞏膜外露）眼眉外1/3過(guò)于稀疏見(jiàn)于黏液性水腫和垂體功能減退，過(guò)于稀疏或脫落注意麻風(fēng)。眼瞼下垂單側(cè)見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、白喉、腦炎、外傷引起的動(dòng)眼N損傷。眼球突起雙側(cè)見(jiàn)于甲亢，+Stewell（瞬目減少）、Graefe（眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能下垂）、Mobius9（集合運(yùn)動(dòng)減弱）

Joffory

（上視無(wú)額紋）。眼球下陷雙側(cè)見(jiàn)于重度脫水，單側(cè)見(jiàn)于Honer綜合征和眶尖骨折。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán)，外緣清晰，內(nèi)緣模糊，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?。檢查耳時(shí)要注意外耳，中耳和乳突，乳頭處有無(wú)紅腫，壓痛，因乳突化膿性炎癥在嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇的位置和的檢查方法注意口腔粘膜，有無(wú)麻疹的

Koplik斑

(第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點(diǎn))，口腔粘膜有無(wú)蘭黑色色素沉著，見(jiàn)于Addison病。鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽檢查方法

頭部后仰，口張大，發(fā)啊音，醫(yī)師用壓舌板在舌的前

2/3與后1/3交界處迅速下壓，在照明配合下可清楚地看到軟腭，軟腭弓，扁桃體和咽后壁，扁桃體腫大分三度不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度；超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度；達(dá)到或過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度。注意口腔氣味，尤其是對(duì)于重癥病人，如糖尿病酮中毒時(shí)，呼出爛蘋(píng)果味，尿毒癥病人可發(fā)生尿味，肝壞死者可有肝臭味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒口腔中能聞到大蒜味。頸部檢查1、頸前三角和頸后三角的劃分頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域，頸后三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣2、檢查病人頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)頸部活動(dòng)包括直立，伸出和轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如，有無(wú)頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動(dòng)，疼痛則見(jiàn)于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。3、頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動(dòng)度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無(wú)淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。4、頸部血管包括頸部靜脈的搏動(dòng)強(qiáng)弱，一般說(shuō)來(lái)在立位或坐位時(shí)頸靜脈未能見(jiàn)及，若取30～45

的平臥位靜脈充盈度超過(guò)正常水平，提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。在安靜時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見(jiàn)于主動(dòng)瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等。對(duì)頸靜脈還要注意有無(wú)搏動(dòng)，在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)，應(yīng)注意頸動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng)鑒別，頸靜脈搏動(dòng)一般只要輕壓其搏動(dòng)便可消失。5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉

一般不能見(jiàn)及，檢查時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽上下浮動(dòng)，還要觸震顫，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。04、胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志1、胸骨角又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。3、肩胛下角為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平對(duì)第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。4、肋脊角為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。5、腹上角為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約700~1100

，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。體表劃線前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線胸部常用的凹陷和分區(qū)1、腋窩為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。2、胸骨上窩為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。3、鎖骨上窩為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。4、鎖骨下窩為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。5、肩胛上區(qū)為肩胛岡以上的區(qū)域。6、肩胛下區(qū)為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。7、肩胛間區(qū)為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸壁1、靜脈正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張。2、皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽(tīng)診可聞及類似捻發(fā)音。3、胸壁壓痛可見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋間隙吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見(jiàn)于胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。胸廓正常胸廓正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為

1：1.5。異常胸廓1、扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于慢性消耗性疾病及瘦長(zhǎng)體型者。2、桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過(guò)左右徑，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。3、佝僂病胸為佝僂病所郅的胸廓改變。多見(jiàn)于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。４、胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見(jiàn)于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。5、胸廓局部隆起多見(jiàn)于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。６、脊柱畸形引起的胸廓變形嚴(yán)重的脊柱前凸，后凸或側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，肋間隙增寬或變窄。常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等。乳房視診包括對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。觸診一般由外上象限開(kāi)始，左側(cè)沿順時(shí)針，右側(cè)沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。乳房的常見(jiàn)病變急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎。第三節(jié)肺和胸膜檢查肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。其中以聽(tīng)診最為重要。一、視診內(nèi)容包括：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。1、呼吸運(yùn)動(dòng)正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時(shí)，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時(shí)，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對(duì)加強(qiáng)。三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱為吸氣性呼吸困難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱為呼氣性呼吸困難，常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時(shí)可表現(xiàn)為潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和間停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時(shí)可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。二、觸診包括胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感胸廓擴(kuò)張度即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取Ｒ粋?cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。語(yǔ)音震顫其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：（1）肺泡含氣量過(guò)多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：（1）肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。三、叩診

有間接叩診和直接叩診法兩種。1、叩診音分類有清音、鼓音、過(guò)清音、濁音和實(shí)音。２、正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為T(mén)raube\\\\\\\\'s鼓音區(qū)。３、肺界的叩診肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變和萎縮；增寬常見(jiàn)于肺氣腫。肺前界正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。肺下界的移動(dòng)范圍即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍，正常人為6~8cm。一般腋中線和腋后線上的移動(dòng)度最大。肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于：（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。４、胸部異常叩診音正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。四、聽(tīng)診包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。

異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強(qiáng)；呼氣音延長(zhǎng)；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。（2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。（3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：（1）濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物時(shí)，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或?yàn)樾≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點(diǎn)為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。（2）干啰音，其特點(diǎn)為：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸氣呼氣相均可聽(tīng)到，以呼氣相明顯，性質(zhì)、強(qiáng)度及部位均易變，數(shù)量上在瞬間可有明顯增減。可分為高調(diào)（哨笛音）和低調(diào)（鼾音）兩種。語(yǔ)音共振可分為以下幾種：支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音和耳語(yǔ)音。胸膜摩擦音最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。05、心血管檢查一、視診、觸診、叩診心臟基本概念靴型心左心室增大時(shí)，心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴型。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。二尖瓣型心當(dāng)左心房與肺動(dòng)脈段增大時(shí)，胸骨左緣第

2、3肋間濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界型如梨。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心。視診心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣

3、4、5肋骨與肋間的局部隆起，為心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見(jiàn)于先心病法洛四聯(lián)癥，肺動(dòng)脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)

0.5～1.0cm，直徑2.0～2.5cm。心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)向左移位，甚至略向上，為右心室增大；心尖搏動(dòng)向左向下移位，為左心室增大的表現(xiàn)；當(dāng)左、右心室均增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周?chē)M織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng)。心前區(qū)異常搏動(dòng)：劍突下搏動(dòng)可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可能為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。鑒別搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。心底部異常搏動(dòng)胸骨左緣第

2肋間收縮期搏動(dòng)多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。胸骨左緣

3、4肋間搏動(dòng)多見(jiàn)于右心室搏出的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大。觸診心尖搏動(dòng)用觸診確定心尖搏動(dòng)的位置比視診更為準(zhǔn)確。觸診感知的心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間即心室收縮期的開(kāi)始，有助于確定

S1。心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)為左室肥厚的體征。?震顫

震顫是觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小的震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震顫者，多數(shù)也可以聽(tīng)到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。常見(jiàn)于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)可捫及震顫。心包摩擦感在心前區(qū)以胸骨左緣第

4肋間為主，于收縮期與舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。是由于急性心包炎時(shí)心包纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。叩診順序先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外

2～3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間；右界先叩出肝濁音界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一向上叩診，直至第2肋間。心濁音界改變及其意義靴形心，梨形心，普大心，燒瓶狀心界。心臟移位

大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè)，肺不張與胸膜增厚使心濁音界移向病側(cè)，大量腹水使膈肌抬高，心臟橫位，心界向左增大。心臟本身病變：左室增大心濁音界左下增大，心腰加深，似靴型。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。右室增大輕度增大時(shí)，相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變，顯著增大時(shí)，心界向左擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄。雙室增大心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。左房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大心腰豐滿或膨出，心界如梨型。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣型心。聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。鎖骨中線上第5肋間向內(nèi)0.5~1CM。肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第二肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨右緣第二肋間。主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第三肋間。三尖瓣區(qū)在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第

4、5肋間。聽(tīng)診順序：從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。心率每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為

60－100次／分。（

1）心動(dòng)過(guò)速成人心率超過(guò)100次／分，嬰幼兒超過(guò)150次／分。（

2）心動(dòng)過(guò)緩心率低于60次／分。心律心臟跳動(dòng)的節(jié)律。（

1）竇性心律不齊指吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無(wú)臨床意義。（

2）期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間隙。（3）心房顫動(dòng)心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)，少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。心音按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S1

），第二心音（S2

），第三心音（S3

）和第四心音（S4

）。正常情況下只能聽(tīng)到S1,S2

；在青少年可聞及S3

；S4

多數(shù)屬病理情況。（

1）S1

即心室收縮的開(kāi)始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉（二前三后）瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。（

2）S2

標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，主要由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣（主前肺后）突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。（

3）S3

出現(xiàn)在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.12－0.18S，主要由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約0.04S）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清楚（

4）S4

出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1S（收縮期前），其產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。病理情況下如聽(tīng)到，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)，沉濁而弱。心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度的改變除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素，影響心音強(qiáng)度主要因素還有心室收縮力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活動(dòng)性及其與周?chē)M織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。S1增強(qiáng)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。S1強(qiáng)弱不等常見(jiàn)于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強(qiáng)常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。S2減弱常見(jiàn)于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。（

2）心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S1

與S2

極相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1

、S2

均減弱時(shí)，聽(tīng)診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。（

3）心音分裂S1

或S2

的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音既稱心音分裂。S1

分裂當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，S1

的兩個(gè)成分相距0.03S以上時(shí)，可出現(xiàn)S1

分裂。常見(jiàn)于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。S2

分裂臨床較常見(jiàn)，可有下列情況：生理性分裂青少年常見(jiàn)，深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而出現(xiàn)

S2

分裂。通常分裂是臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等，或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前如二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損等。固定分裂指

S2

分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2

分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定，見(jiàn)于先心病房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓。額外心音指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2

之后即舒張期。舒張期額外心音：奔馬律系在S2

之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1

、S2

組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)的時(shí)間早晚可分三種：1）舒張?jiān)缙诒捡R律最為常見(jiàn)，是病理性的S3，又稱第三心音奔馬律，是由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。聽(tīng)診部位，左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。2）舒張晚期奔馬律又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S4

出現(xiàn)的時(shí)間，實(shí)為增強(qiáng)的S4，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診最清楚，其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音，多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。3）重疊型奔馬律為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是P—R間期延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)診為4個(gè)心音，稱舒張期四音律，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。開(kāi)瓣音又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后

0.07s，聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆、呈拍擊樣。見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。開(kāi)瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎者，在

S2

后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。腫瘤撲落音見(jiàn)于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第

3、4肋間，在S2

后約0.08—0.12s，出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。（

2）收縮期額外心音：收縮早期噴射音為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1

之后約0.05—0.07s,

在心底部聽(tīng)診最清楚。其產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟或狹窄增厚的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮期噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。主動(dòng)脈收縮期噴射音在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最響，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。收縮中晚期喀喇音為高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta樣聲音。多數(shù)由于二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲音。因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致，臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在S1

后0.08s者稱為收縮中期喀喇音，0.08s以上者稱為收縮晚期喀喇音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。（

3）醫(yī)源性額外音主要由人工瓣膜音和人工起搏音兩種。心臟雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制具體機(jī)制有血流加速、瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)和大血管瘤樣擴(kuò)張。雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：1）最響部位和傳導(dǎo)方向雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)。2）心動(dòng)周期中的時(shí)期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期及舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。3）性質(zhì)由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。4）強(qiáng)度與形態(tài)即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。強(qiáng)度一般采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音，對(duì)舒張期雜音的分級(jí)也可采用此標(biāo)準(zhǔn)，亦可分為輕、中、重三級(jí)。常見(jiàn)的雜音形態(tài)有

5種：①遞增型雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)型雜音：如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；⑤一貫型雜音：如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響。（3）雜音的臨床意義根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。功能性雜音包括無(wú)害性雜音、生理性雜音以及有臨床病理意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音；相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音局部無(wú)器質(zhì)性病變，它與器質(zhì)性雜音又可合稱為病理性雜音。功能性雜音多見(jiàn)于收縮期，雜音出現(xiàn)的時(shí)期和部位收縮期雜音二尖瓣區(qū)：①功能性見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。②相對(duì)性見(jiàn)于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。③器質(zhì)性主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音為粗糙、吹風(fēng)樣雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)①器質(zhì)性見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且

A2

減弱。②相對(duì)性見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2

亢進(jìn)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)①生理性多見(jiàn)于青少年及兒童。②相對(duì)性見(jiàn)于肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄。③器質(zhì)性見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)①相對(duì)性多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰。②器質(zhì)性極少見(jiàn)。其它部位常見(jiàn)的有胸骨左緣第

3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。舒張期雜音二尖瓣區(qū)①器質(zhì)性見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。②相對(duì)性主要見(jiàn)于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張容量負(fù)荷過(guò)高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱

AustinFlint

雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)可見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最清楚。肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并

P2

亢進(jìn)，稱Graham雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極少見(jiàn)。連續(xù)性雜音常見(jiàn)于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。心包摩擦音指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期，屏氣時(shí)仍存在。見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第六節(jié)血管檢查血管檢查包括脈搏、血壓、血管雜音和周?chē)苷髅}搏1）脈率正常人脈率為60-100次/分，嬰幼兒、兒童較快，老年人較慢。心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，脈率可少于心率，稱脈搏短絀。2）脈律正常人脈律規(guī)則,

少數(shù)可出現(xiàn)竇性心律不齊。心房顫動(dòng)、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈律不規(guī)則。3）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈硬而缺乏彈性似條索狀或結(jié)節(jié)狀，提示動(dòng)脈硬化。4）強(qiáng)弱脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈。見(jiàn)于心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄與休克等。5）脈波:水沖波（

waterhammerpulse）脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。遲脈（

pulsetardus）升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。重搏脈（

dicroticpulse）重搏波增大，使一次心搏引起的脈波似2次。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。交替脈（

pulsusalternans）節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。常見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全奇脈（

paradoxicalpulse）吸氣時(shí)脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”，見(jiàn)于心包壓塞或心包縮窄。無(wú)脈（

pulseless）即脈搏消失。見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。血壓血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓水平的定義和分類（

18歲以上成人）血壓變動(dòng)的臨床意義低血壓凡血壓低于

90/60-50mmHg時(shí)稱低血壓。見(jiàn)于休克、心肌梗塞、急性心臟壓塞等。雙側(cè)上肢血壓差別顯著雙上肢血壓差別超過(guò)

10mmHg以上。見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。上下肢血壓差異常正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá)

20-40mmHg，如下肢血壓低于上肢見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄，胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。脈壓改變當(dāng)脈壓＞

40mmHg，為脈壓增大。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓＜30mmHg，則為脈壓減小，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)三、血管雜管及周?chē)苷?．靜脈雜音頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲屬無(wú)害性雜音，肝硬化門(mén)靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲。2．動(dòng)脈雜音甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺側(cè)葉可聞及連續(xù)性動(dòng)脈雜音；多發(fā)性大動(dòng)脈炎的狹窄病變部位可聽(tīng)到收縮期雜音；腎動(dòng)脈狹窄時(shí)在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音；肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺在胸部相應(yīng)部位有連續(xù)性雜音；冠狀動(dòng)靜脈瘺則在心前區(qū)出現(xiàn)表淺柔和的連續(xù)性雜音或雙期雜音。3．周?chē)苷靼ㄋ疀_脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。06、腹部檢查視診腹部外形彌漫性全腹膨隆見(jiàn)于腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等；局部膨隆見(jiàn)于腫塊或腫大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見(jiàn)于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水；局限性凹陷見(jiàn)于手術(shù)瘢痕收縮。腹部呼吸運(yùn)動(dòng)男性和小兒以腹式呼吸為主；腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱見(jiàn)于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠，消失見(jiàn)于急性腹膜炎或膈麻痹。腹壁靜脈腹壁靜脈怒張見(jiàn)于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻，通過(guò)血流方向鑒別。下腔阻塞時(shí)，臍以下方向朝上，上腔阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁淺靜脈方向朝下。胃腸型和胃腸蠕動(dòng)波幽門(mén)梗阻者上腹部可見(jiàn)胃型或胃蠕動(dòng)波；腸梗阻可見(jiàn)腸型或腸蠕動(dòng)波上腹部搏動(dòng)可見(jiàn)于正常較瘦者；病理情況見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤、右室肥大、肝血管瘤腹壁其它情況皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛聽(tīng)診腸鳴音正常人為

4-5次/分鐘；超過(guò)10次/分鐘為腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性腸炎、胃腸道出血；同時(shí)伴響亮、高亢、金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音少于正常為腸鳴音減弱，老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下，梗阻持續(xù)存在亦可導(dǎo)致；持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，且刺激腹部仍無(wú)腸鳴音，為腸鳴音消失；故要求聽(tīng)診至少3-5分鐘，見(jiàn)于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻。血管雜音腹主動(dòng)脈瘤可聽(tīng)到收縮期雜音；腎動(dòng)脈狹窄可于臍左右處聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝癌腫塊壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹壁怒張靜脈可聽(tīng)到連續(xù)的靜脈嗡鳴音。摩擦音脾梗塞，肝脾周?chē)祝稍谏钗鼩鈺r(shí)于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音搔彈音可協(xié)助測(cè)定肝下緣、微量腹水及擴(kuò)張的胃界叩診肝叩診（1）肝上界叩診由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人位于第5肋間，正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9-11cm。當(dāng)觸及肝下緣時(shí)，應(yīng)叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。（2）肝下界叩診肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準(zhǔn)確性差。（3）肝區(qū)叩擊痛可見(jiàn)于肝膿腫、肝炎胃泡鼓音區(qū)叩診位于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致；此區(qū)縮小或消失見(jiàn)于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴(kuò)張或溺水患者脾叩診正常在左腋中線

9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過(guò)腋前線，寬度為4-7cm腎叩診正常無(wú)腎叩擊痛，當(dāng)腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí)，可有不同程度叩擊痛。膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，了解膀胱充盈度。移動(dòng)性濁音叩診根據(jù)游離腹水隨體位轉(zhuǎn)換而發(fā)生濁音區(qū)的改變，用來(lái)檢查有無(wú)腹水的存在，一般在

1000ml以上才能扣出。觸診（

1）腹壁緊張度正常腹壁柔軟，緊張度增加見(jiàn)于腹膜炎、血腹、大量腹水；（2）壓痛及反跳痛正常人無(wú)壓痛及反跳痛，當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時(shí)僅有壓痛，若累及壁層腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。（3）肝臟正常人肋下不能捫及，少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過(guò)肋下1cm，劍突下小于3cm，質(zhì)軟光滑無(wú)壓痛。肝大可見(jiàn)于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應(yīng)注意肝大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動(dòng)及摩擦感；（4）膽囊正常人不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，即為腫大的膽囊，見(jiàn)于膽囊炎（Murphy征陽(yáng)性）、癌及結(jié)石。壺腹癌引起的膽囊腫大無(wú)壓痛，稱為Courvoisier征陽(yáng)性。（5）脾臟脾腫大的測(cè)量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時(shí)，脾下界在左肋下2cm以內(nèi)；中度腫大時(shí)，超過(guò)2cm至臍水平以上；超過(guò)臍水平線或前正中線為高度腫大；（6）腎臟采用雙手觸診法，小兒或消瘦者可觸及右腎下極。腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)――腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點(diǎn)――臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)――髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處；肋脊點(diǎn)――背部第12肋骨與脊柱的夾角的頂點(diǎn)；肋腰點(diǎn)――背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時(shí)，上述各點(diǎn)可有壓痛。（7）腹部包塊：a.正常腹部可觸及的包塊腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結(jié)腸糞塊；橫結(jié)腸；盲腸；

b.異常包塊捫及除上述外的異常包塊，需注意包塊位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁、皮膚的關(guān)系（8）液波震顫有大量腹水，超過(guò)3000－4000ml，才能查出（9）振水音胃內(nèi)有多量液體和氣體存留時(shí)可出現(xiàn)，正常人在餐后或飲食大量液體時(shí)可有上腹振水音，病理狀態(tài)見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。腹部包塊腹部包塊的常見(jiàn)原因：（1）實(shí)質(zhì)臟器的病理性腫大：如各種原因所致的肝、脾、腎、胰及淋巴結(jié)腫大；（2）空腔臟器的擴(kuò)大；（3）炎癥性腫塊；（4）良惡性腫瘤；（5）寄生蟲(chóng)腹部各區(qū)常見(jiàn)的包塊：（

1）上腹部常見(jiàn)的包塊胃癌、胰腺癌及囊腫、肝左葉癌；（2）左上腹部常見(jiàn)包塊主要是腫大的脾、腎和橫結(jié)腸脾曲及胰腺尾部的癌腫；（3）右上腹部常見(jiàn)包塊肝、膽囊、右腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫；（4）臍部常見(jiàn)的包塊有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤，橫結(jié)腸包塊及蛔蟲(chóng)團(tuán)等；（5）左下腹常見(jiàn)包塊乙狀結(jié)腸癌腫，血吸蟲(chóng)病，左側(cè)卵巢或輸卵管包塊；（6）右下腹常見(jiàn)包塊盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫、腫瘤及右側(cè)卵巢或輸卵管包塊；（7）下腹部常見(jiàn)包塊膨脹的膀胱及膀胱腫瘤，妊娠子宮及子宮腫瘤腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征1.胃、十二指腸潰瘍：（1）上腹痛的特點(diǎn)部位、性質(zhì)、節(jié)律和季節(jié)性及伴隨癥狀；（2）體征；（3）并發(fā)癥出血、穿孔、幽門(mén)梗阻和癌變

P1692.急性腹膜炎：（1）分類彌漫性與局限性，繼發(fā)性和原發(fā)性，無(wú)菌性和感染性；（2）癥狀與體征突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，惡心、嘔吐及發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重時(shí)有休克，體查發(fā)現(xiàn)患者呈急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺，腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運(yùn)動(dòng)受限，有積液時(shí)，腹部膨隆。皮膚彈性減退，脈搏頻速而無(wú)力，腹肌緊張，腹壁壓痛和反跳痛。有胃腸穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失，有積液時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。腸鳴音減弱或消失。3.肝硬化癥狀與體征――消化道及全身癥狀，無(wú)特異性，體查發(fā)現(xiàn)患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，面、頸、上胸部可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可見(jiàn)乳房發(fā)育，腹部膨隆，呈蛙腹，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張，臍疝。脾肋下可捫及，液波震顫陽(yáng)性。腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。臍周或劍突下有時(shí)可聽(tīng)到靜脈營(yíng)營(yíng)音。4.急性闌尾炎癥狀――早期為上腹痛或臍周痛，數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛；體征――右下腹McBurney點(diǎn)（闌尾點(diǎn)）有顯著而固定的壓痛和反跳痛5.腸梗阻癥狀――腹部劇烈的陣發(fā)性絞痛，嘔吐。高位梗阻嘔吐早。低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，可出現(xiàn)糞臭味，可出現(xiàn)腹脹，排氣排便停止；體征――痛苦表情，脫水貌，呼吸急促，脈快，甚至休克，腹膨隆，腹壁緊張，有壓痛。絞窄性腸梗阻有反跳痛。機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，伴金屬音；麻痹性腸梗阻無(wú)腸型，腸鳴音減弱或消失。07、脊柱與四肢

(一)

生理彎曲度立位側(cè)面觀察：四個(gè)彎曲，似“

S”生理彎曲。背后觀察無(wú)側(cè)彎。(二)

病理性變形：1.

脊柱后凸

脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背.脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。常見(jiàn)原因：佝僂病多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。結(jié)核病多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段。椎體破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于

10～40歲人群，高峰20～30歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)病變。其他如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見(jiàn)于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。2.

脊柱前凸

脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。3.

脊柱側(cè)凸脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢(shì)性側(cè)凸的原因：

A.

兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正。

B.

—側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。

C.

椎間盤(pán)突出癥。

D.

脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。器質(zhì)性側(cè)凸脊柱器質(zhì)性側(cè)凸特點(diǎn)改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。脊柱的活動(dòng)度：(一)

正?；顒?dòng)度正常人脊柱有一定活動(dòng)度，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。（二）活動(dòng)受限脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤(pán)突出。脊柱壓痛與叩擊痛（一）壓痛（

tenderness）骨性標(biāo)志第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛

(+)提示脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛

(+)

腰肌纖維炎、勞損。（二)

叩擊痛：叩擊痛

(+)脊椎結(jié)核，脊椎骨折及椎間盤(pán)突出。叩擊痛的部位多示病變所在。第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)四肢及關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。一

.

四肢(一)

形態(tài)異常1.匙狀甲又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。2.杵狀指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機(jī)理肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。常見(jiàn)病呼吸系統(tǒng)疾病支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。(舉例)某些心血管疾病發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。3肢端肥大癥在青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。4.

足內(nèi)、外翻正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻達(dá)35°。若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。5.骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。6.肌肉萎縮某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無(wú)力，為肌肉萎縮現(xiàn)象。常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周?chē)窠?jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。7.

下肢靜脈曲張多見(jiàn)于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。特點(diǎn)靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見(jiàn)從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。8.

水腫全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻如血栓性靜脈炎，淋巴液回流受阻如絲蟲(chóng)病。關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)常由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔組成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量滑液，病變時(shí)：紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形、功能障礙，觸之有波動(dòng)感，提示關(guān)節(jié)腔積液，膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。一

)

形態(tài)異常腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。③腕關(guān)節(jié)僵硬見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.

指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪樣變形，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮。③遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅(jiān)硬增生結(jié)節(jié)

(heberden結(jié)節(jié)),見(jiàn)于骨性關(guān)節(jié)炎。3.

膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、外傷、結(jié)核4.拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛，及痛風(fēng)石，見(jiàn)于痛風(fēng)，中年男性多見(jiàn)。08、神經(jīng)系統(tǒng)檢查第一節(jié)腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能檢查一、腦神經(jīng)檢查：嗅神經(jīng)以特殊氣味的物品分別測(cè)試雙側(cè)嗅覺(jué)，引起嗅覺(jué)障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害，可由創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺(jué)障礙。視神經(jīng)檢查包括視力、視野、眼底檢查等。動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)這三對(duì)腦神經(jīng)同司眼球運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下運(yùn)動(dòng)受限，均提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼球向下及向外運(yùn)動(dòng)減弱，提示滑車(chē)神經(jīng)損害。眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙提示展神經(jīng)受損。瞳孔反射異?？捎蓜?dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)受損所致。三叉神經(jīng)面部感覺(jué)及咀嚼運(yùn)動(dòng)由三叉神經(jīng)支配。面神經(jīng)面神經(jīng)主要支配面部表情肌和具有味覺(jué)功能。觀察鼻唇溝是否變淺，口角有無(wú)低垂或歪向一側(cè)。面神經(jīng)損害時(shí)，舌前

2/3味覺(jué)喪失。位聽(tīng)神經(jīng)包括前庭及耳蝸神經(jīng)。檢查包括聽(tīng)力及前庭功能檢查。舌咽、迷走神經(jīng)詢問(wèn)有無(wú)吞咽困難、嗆咳，觀察腭垂是否居中，咽反射及舌后

1/3味覺(jué)是否正常。副神經(jīng)檢查胸鎖乳頭肌與斜方肌是否萎縮，聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)是否正常。舌下神經(jīng)觀察舌肌有無(wú)萎縮，伸舌有無(wú)偏斜。二、運(yùn)動(dòng)功能檢查肌力分六級(jí)。單癱單一肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎偏癱為一側(cè)肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中。交叉性偏癱為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害。截癱為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等。肌張力肌張力增高分為痙攣性及強(qiáng)直性，分別為錐體束及錐體外系損害所致。肌張力降低見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。不隨意運(yùn)動(dòng)是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。包括震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)及手足徐動(dòng)等。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)包括指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)、閉目難立征及快速輪替動(dòng)作等。三、感覺(jué)功能檢查淺感覺(jué)包括痛覺(jué)、觸覺(jué)及溫度覺(jué)。深感覺(jué)包括運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)。復(fù)合感覺(jué)是指皮膚定位感覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和形體覺(jué)等，也稱皮質(zhì)感覺(jué)。四、自主神經(jīng)功能檢查眼心反射眼球加壓20-30秒后，心率減慢10-12次/分，減慢超過(guò)12次提示副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，心率加快提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，迷走神經(jīng)麻痹則無(wú)反應(yīng)。臥立位試驗(yàn)由臥位到立位脈率增加超過(guò)10-12次/分為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，由立位到臥位，脈率減慢超過(guò)10-12次/分則為迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。皮膚劃痕試驗(yàn)用鈍頭竹簽在皮膚上適度加壓劃一條線，數(shù)秒鐘后，皮膚先出現(xiàn)白色劃痕（血管收縮）高出皮面，以后變紅屬正常反應(yīng)。如白色劃痕持續(xù)較久，超過(guò)

5分鐘，提示交感神經(jīng)興奮性增高。如紅色劃痕迅速出現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹。第二節(jié)神經(jīng)反射檢查反射是通過(guò)反射弧完成的，一個(gè)反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響

(減弱或消失)。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分為淺反射，深反射二部分。一、淺反射

刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱為淺反射：1

角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激—側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。反射弧三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核

眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見(jiàn)于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失見(jiàn)于深昏迷病人。2腹壁反射方法病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮。上部腹壁反射消失—定位于胸髓7～8節(jié)病損中部腹壁反射消失—定位于胸髓8～10節(jié)病損下部腹壁反射消失—定位于胸髓11~12節(jié)病損上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。3.

提睪反射用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓

1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害多或少、老年人及局部病變

(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。二

.

深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過(guò)深部感覺(jué)器完成的。1.肱二頭肌反射醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。2.肱三頭肌反射醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。3.橈骨骨膜反射醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。4.膝反射坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在國(guó)窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。有些病人精神過(guò)于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞

L2-4。5.跟腱反射方法仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。臨床意義深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如未梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。三、病理反射

椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。

<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。①Babinski征病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。②Oppenheim征方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。③Gordon拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。④Chaddock征竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。⑤Conda征將手置于足外側(cè)兩趾背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開(kāi)，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。以上

5種測(cè)試方法不同，結(jié)果一樣，臨床意義相同。⑥Hoffmann征為上肢錐體束征，方法：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)。為陽(yáng)性，多見(jiàn)于頸髓病變。⑦陣攣陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。四、腦膜刺激征

膜腦受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加常見(jiàn)的重要的體征1．頸項(xiàng)強(qiáng)直方法病人仰臥，檢查者以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。抵抗力增加頸椎病、骨折、也可陽(yáng)性。2.Kernig征方法：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。3.Brudzinski:方法病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。4.Lasegue

征神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。方法：臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?0度，僅能抬高30度～40度為陽(yáng)性，見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛09、心電圖檢查臨床心電學(xué)的基本知識(shí)正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同，因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開(kāi)始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。P波代表心房除極的電位變化，正常人P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4–V6導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置、低平均可；P波時(shí)間小于0.12s,振幅在肢導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。P-R間期從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間，成年人的P-R間期為0.12-0.20s.QRS波群代表心室肌除極的電位變化，正常值0.06-0.10s,最寬不超過(guò)0.11s。正常人V1

、V2

導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1

的R波一般不超過(guò)1.0mV;V5

、V6

導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超過(guò)2.5mV；胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1

–

V6

逐漸增高，S波逐漸變小。Q波：除avR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間應(yīng)小于0.04s。J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。ST段自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。在任何一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不應(yīng)超過(guò)0.05mV。T波代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。Q-T間期從QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。其長(zhǎng)短與心率有關(guān)，心率在60-100次/分時(shí)，Q-T間期的正常范圍應(yīng)為0.32～0.44s。U波T波之后0.02～0.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低。二、心房、心室肥大的心電圖表現(xiàn)右房肥大P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)突出，又稱“肺型P波”。左房肥大P波寬≥0.12s，常呈雙峰，兩峰間距≥0.04s，又稱“二尖瓣型P波”。Ptf：P波終末電勢(shì)，是V1

導(dǎo)聯(lián)負(fù)相P波振幅與時(shí)間的乘積。左房肥大時(shí)，V1

導(dǎo)聯(lián)Ptf≤－0.04mm?s。雙心房肥大①P波寬≥0.12s，振幅≥0.25mV；②V1

導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅超過(guò)正常范圍。左室肥大①Q(mào)RS波群電壓增高，V5

或V-6

導(dǎo)聯(lián)的R波＞2.5mV，或V5

的R波+V1

的S波＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。肢導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的

R波＞2.0mV，或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波+Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波＞2.5mV。②電軸左偏。③QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.10-0.11s，但一般＜0.12s。④伴ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。右室肥大①V1

導(dǎo)聯(lián)

R/S≥1，V5

導(dǎo)聯(lián)R/S≤1；②V1

導(dǎo)聯(lián)的R波+V5

導(dǎo)聯(lián)的S波＞1.05mV；③電軸右偏≥+90°。雙側(cè)心室肥大①大致正常心電圖，因雙側(cè)心室電壓同時(shí)增高，互相抵消。

②單側(cè)心室肥大心電圖，只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室大的圖形被掩蓋。心肌缺血與

ST-T改變：1.心內(nèi)膜下心肌缺血相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，ST段壓低。2.心外膜下心肌缺血相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段抬高。3.冠狀T波冠心病患者心電圖上出現(xiàn)倒置深尖、雙肢對(duì)稱的T波，反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，亦見(jiàn)于心內(nèi)膜下心梗及透壁性心?；颊?。心肌梗塞1.基本圖形①病理性Q波（寬≥0.04s,深≥1/4R）或QS波；②S-T段弓背向上抬高；③對(duì)稱性T波倒置。2.分期①早期（超急性期）T波高大，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。②急性期高聳

T波開(kāi)始降低后出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；T波由直立變倒置，并逐漸加深。此期持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周。③近期（亞急性期）病理性

Q波持續(xù)，ST段回到等電位線，T波由倒置較深變淺，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。④陳舊期（愈合期）

S-T段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，僅留下壞死性

Q波，持續(xù)3～6月或更長(zhǎng)。3.定位：前間壁

V1V2

（V3

）前壁：（V2

）

V3V4

（V5

）廣泛前壁：V1

－V6前側(cè)壁（

V2

）V3V4V5V6

Ⅰ

aVL

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF側(cè)壁（

V5

）V6

Ⅰ

aVL

后壁：V7

、V8

、V9心律失常1．正常竇性心律竇性P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置）；P波規(guī)則出現(xiàn)，60～100次/分；P-R間期≥0.12s。2．病態(tài)竇房結(jié)綜合征①持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停博或竇房阻滯；③竇緩基礎(chǔ)上出現(xiàn)室上性心律失常（房速、房撲、房顫等）。3.期前收縮：房性期前收縮期前出現(xiàn)的異位

P\\\\\\'波，P\\\\\\'-R間期＞0.12s，代償不完全。室性期前收縮期前出現(xiàn)的

QRS-T波前無(wú)P波；QRS寬大畸形，時(shí)限＞0.12s；T波與QRS主波方向相反，代償完全。交界性期前收縮期前出現(xiàn)的

QRS-T波，形態(tài)與竇性QRS相同；可有逆形P\\\\\\'波，代償多完全。4.陣發(fā)性室上性室上性期前收縮連續(xù)三次或三次以上，突發(fā)突止，頻率160～250次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常。5.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性期前收縮連續(xù)三次或三次以上，頻率140～200

次/分。若能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率小于QRS波頻率，房室分離。6.房顫P波消失，代之以f波，f波頻率350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。7.房撲P波消失，代之以F波，F(xiàn)波頻率250～350次/分，心室律一般規(guī)則，也可不規(guī)則。8.心室撲動(dòng)無(wú)正常QRS-T波，呈現(xiàn)相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率200～250

次/分，常不持久，不很快恢復(fù)，便轉(zhuǎn)為室顫。9.心室顫動(dòng)QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊的低小波，頻率200～500次/分。10.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）①一度AVB：P-R間期＞0.20s；②二度Ⅰ型AVB：P-R

間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波群脫落，呈周期性；