糖尿病治療的五駕自衛(wèi)

糖尿病治療的五駕自衛(wèi)

糖尿病的治療是一個長期和復(fù)雜的過程，其目的是延遲糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。為達(dá)到這一目標(biāo),就應(yīng)該全面控制糖尿病,這就提出了糖尿病治療“五駕馬車”的概念。這五駕馬車分別是:糖尿病教育與心理治療、糖尿病的飲食治療、糖尿病的運(yùn)動治療、糖尿病的藥物治療以及糖尿病的監(jiān)測。糖尿病患者社會心理狀況的調(diào)查與分析在糖尿病患者中進(jìn)行自我管理教育十分重要,教育能使糖尿病患者掌握自己的情況,將每天日常的自我監(jiān)測和訓(xùn)練與其生活相結(jié)合,而不是讓病情壓倒他們并制約其生活。糖尿病自我管理中的教育可以幫助患者采取必要的措施改善代謝控制,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。國外研究表明,在糖尿病患者中進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的教育可以降低糖尿病治療的費(fèi)用。糖尿病的教育除了知識講座之外,最好有針對性地對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn),這就需要事先對他們進(jìn)行評估,例如,剛做完手術(shù)出院的患者,可能對飲食方面的知識更感興趣,而對運(yùn)動方面的知識暫時(shí)不感興趣。在教育過程中,采用對話,耐心傾聽,而不是問與答的方式,可能更能夠建立醫(yī)患之間良好的和諧關(guān)系,而這直接涉及患者是否對接診醫(yī)生持信任的態(tài)度。教育內(nèi)容因人而異,因材施教,對于某些人開始的教育可能要從如何吃藥,隔多久看醫(yī)生,血糖應(yīng)該幾點(diǎn)測定開始;而對另外一些人,教育則可直接從如何使用胰島素泵,如何預(yù)防急性并發(fā)癥開始。因每位患者的基礎(chǔ)不一樣,教育也沒有一定之規(guī),但以下內(nèi)容是必須要告知患者的:糖尿病的病程和治療方法、什么樣的生活方式是健康的、飲食計(jì)劃和運(yùn)動計(jì)劃、監(jiān)測血糖的目的和方法、低血糖的防治、急性慢性并發(fā)癥的診斷和預(yù)防措施、在生病期間(如腹瀉時(shí))如何采取必要的措施不讓血糖過高或過低等等。當(dāng)患者被告知患上糖尿病后,通常會出現(xiàn)不同程度的心理問題,最典型的情況是首先否認(rèn),不停地到不同的醫(yī)院檢測血糖,當(dāng)不斷得到肯定的回答后便出現(xiàn)緊張,過于嚴(yán)格地控制飲食,不停地監(jiān)測血糖,之后便是松懈期,不再嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐,也不再到醫(yī)院就診,直到出現(xiàn)并發(fā)癥。因此,對患者社會心理狀況進(jìn)行評估應(yīng)當(dāng)成為糖尿病醫(yī)療工作不可或缺的一部分。在對患者的隨診過程中,要注意進(jìn)行社會心理篩查,應(yīng)當(dāng)包括但不限于以下,如患者對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望、情感/情緒、一般的及糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源(財(cái)政、社會及情感)及精神病史。如果患者對治療依從性差,應(yīng)當(dāng)篩查社會心理問題,如抑郁、焦慮、飲食紊亂及認(rèn)知功能受損。由于社會心理問題可影響患者及其家庭對糖尿病治療工作的配合,從而影響糖尿病治療的效果,并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展程度,因此醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確地評估患者的社會心理狀況,確保治療工作順利實(shí)施。評價(jià)患者社會心理狀況的關(guān)鍵時(shí)機(jī)是:剛確診糖尿病時(shí)、定期門診隨訪時(shí)、住院治療時(shí)、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)、血糖控制、生活質(zhì)量或治療依從性出現(xiàn)問題時(shí)。糖尿病剛確診時(shí)以及醫(yī)療狀況改變時(shí),例如:蜜月期結(jié)束時(shí)、明顯需要強(qiáng)化治療時(shí)及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),患者可能會出現(xiàn)社會心理問題。一旦發(fā)現(xiàn)患者的心理問題無法解決時(shí),應(yīng)立刻建議其到心理醫(yī)生那里尋求幫助,要肯定地告訴患者出現(xiàn)這種心理問題是正常的,不要感到害羞。不同年齡的患者所需要的熱卡量糖尿病營養(yǎng)治療的目標(biāo):①達(dá)到并維持最好的代謝水平,其中包括:a.血糖水平盡可能接近正常,安全地預(yù)防或降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);b.合適的血脂水平,降低大血管疾病的風(fēng)險(xiǎn);c.理想的血壓水平,降低大血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。②預(yù)防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥,通過預(yù)防和治療肥胖、脂代謝紊亂、心血管疾病、高血壓和腎病,調(diào)整營養(yǎng)攝入和生活方式。③選擇健康飲食和體育運(yùn)動,提高健康水平。④強(qiáng)調(diào)個人需要,如個人喜好、文化背景和生活方式,尊重個人愿望和意愿來進(jìn)行改變。糖尿病患者每日所需要攝入的熱卡數(shù)量取決于4個因素:身高、體重、勞動強(qiáng)度和年齡。表1所列的是成人糖尿病每日熱卡需要量。由于2型糖尿病患者在首次就診時(shí)常常處于超重或肥胖的狀態(tài),因此在治療過程中3~6個月內(nèi)體重下降5%~10%,并做到長期維持,對改善血糖、血脂以及血壓水平均有很大的益處。飲食控制不宜過于苛刻,一般來說,按照每個月下降2~4kg為宜。對于兒童糖尿病患者,在制定飲食計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮其生長發(fā)育的需要,一般每日熱卡需要量按照以下公式計(jì)算:總能量=1000+年齡×(70~100)kcal(其中年齡越大,取值越小;3~7歲取100kcal,>10歲取70~80kcal,青春期的女孩活動量較小時(shí)按照50kcal計(jì)算)。妊娠期糖尿病患者,在妊娠前4個月與非妊娠期的熱量需求相似,此后可按照30kcal/kg×理想體重+(200~300)kcal計(jì)算。妊娠期營養(yǎng)治療的目標(biāo)為在整個妊娠期總體重增長10~12kg為宜,28周后每周增長0.5kg,1個月≤2kg,避免過低熱量攝入而發(fā)生酮癥。膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%~60%,蛋白質(zhì)占15%~20%,脂肪≤30%。有微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應(yīng)該限制在0.8~1.0g/kg,而有大量白蛋白尿的患者每日蛋白量應(yīng)該限制<0.8g/kg。此外,還應(yīng)該限制飲酒量,每天≤1份標(biāo)準(zhǔn)量(1份標(biāo)準(zhǔn)量指285ml啤酒,375ml生啤,100ml紅酒或30ml白酒,約含10g酒精)。限制鹽的攝入,<6g/日。u3000保持營養(yǎng)運(yùn)動對于2型糖尿病患者來說尤其重要,運(yùn)動有助于改善胰島素的敏感性,減輕并維持體重,長期規(guī)律的運(yùn)動還能夠改善脂代謝異常并降低血壓。糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動13~14年可以顯著降低死亡率。具體做法:運(yùn)動的頻率和時(shí)間為每周≥150分鐘,達(dá)到50%~70%最大心率;中等強(qiáng)度的體力活動,包括快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動等;較強(qiáng)體力活動為舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車等;每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動如舉重等,訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度;運(yùn)動項(xiàng)目要和患者的具體情況相適應(yīng);養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,將有益的體力活動融入到日常生活中;活動量大或激烈活動時(shí)要注意避免低血糖發(fā)生,應(yīng)該建議患者調(diào)整食物及藥物,并隨身攜帶糖類食品。當(dāng)然,建議患者運(yùn)動時(shí)也要注意以下事項(xiàng):患有增殖期視網(wǎng)膜病變的患者,劇烈運(yùn)動可能會引起視網(wǎng)膜出血或玻璃體出血;患有感覺神經(jīng)病變的患者,應(yīng)該避免擠壓性的運(yùn)動以減少軟組織和關(guān)節(jié)的損傷;患有自主神經(jīng)病變的患者可能合并體位性低血壓,不建議進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動;患有腎病的患者進(jìn)行劇烈運(yùn)動會增加蛋白尿;在高血糖時(shí)或存在尿酮體陽性時(shí)不建議運(yùn)動。糖尿病并發(fā)癥的治療糖尿病需要綜合治療的觀點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成共識,糖尿病的治療包括降糖、降壓、調(diào)脂和降低血液黏稠度等多個方面,如果合并并發(fā)癥,還應(yīng)該對并發(fā)癥進(jìn)行有針對性的治療。(1)應(yīng)用于也不符合傳統(tǒng)胰島素平臺治療的糖尿病患者降糖藥物分為口服降糖藥物和胰島素兩大類,如今隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,降糖的針劑GLP-1類似物上市,為降糖藥物又增添了一類新藥。口服降糖藥物根據(jù)作用機(jī)制的不同,可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類和格列奈類)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑)?；请孱愃幬锖透窳心晤愃幬镏苯哟碳ひ葝u素分泌,噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗,雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出,α-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。近期二肽基肽酶-IV(DPP-IV)抑制劑-西格列汀在我國上市,西格列汀可以抑制DPP-IV酶的活性,從而延長GLP-1(胰升糖素樣肽-1)在體內(nèi)的作用時(shí)間,GLP-1有促進(jìn)胰島素分泌,促進(jìn)胰島細(xì)胞的增殖分化,減少胰島細(xì)胞凋亡的作用。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同,在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。根據(jù)2007年版中國2型糖尿病防治指南,2型糖尿病的治療流程如圖1、2所示。其中超重是指24≤體質(zhì)指數(shù)(BMI)<28,肥胖是指BMI≥28。BMI的計(jì)算公式為:重(kg)/身高(m2)。胰島素按照制劑來源不同分為:①動物胰島素,包括豬胰島素和牛胰島素。②合成人胰島素,通過基因工程技術(shù)將人胰島素基因插入酵母質(zhì)?；虼竽c桿菌質(zhì)粒中,酵母或大腸桿菌所產(chǎn)生的胰島素。③人胰島素類似物。按作用快慢和維持作用時(shí)間分為:①短效胰島素:如人和豬常規(guī)胰島素,可用于皮下、肌肉或靜脈注射,是惟一可用于靜脈注射的胰島素。多用于餐前半小時(shí)皮下注射,作用時(shí)間可維持4~8小時(shí)。②超短效胰島素類似物:如賴脯胰島素和門冬胰島素等,可用于皮下注射,因起效快,只需餐前即刻注射即可。禁用于靜脈注射。起效時(shí)間10~15分鐘,作用峰值時(shí)間1~1.5小時(shí),持續(xù)時(shí)間為4~5小時(shí)。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),該類藥物所導(dǎo)致低血糖事件的發(fā)生率明顯低于短效胰島素。③中效胰島素:中性精蛋白胰島素,為一種中效胰島素中性混懸液(pH7.1~7.4),只能皮下注射,禁用于靜脈注射。起效時(shí)間2.5~3小時(shí),作用峰值時(shí)間5~7小時(shí),可持續(xù)13~16小時(shí)。本類藥物不能用于搶救糖尿病昏迷,只能用于皮下注射,不得靜脈給藥。用藥前應(yīng)先滾動藥瓶使藥混勻,不可用力搖動,以免產(chǎn)生氣泡。④長效胰島素:如精蛋白鋅胰島素,皮下注射3~4小時(shí)起效,12~24小時(shí)作用達(dá)高峰,作用持續(xù)24~36小時(shí)。本類藥物不能靜脈給藥,應(yīng)在搖勻后使用,注射器消毒時(shí)不要用堿性物質(zhì)。由于本藥起效慢,不能用于糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷患者的搶救。⑤長效胰島素類似物:如甘精胰島素,起效時(shí)間為2~3小時(shí),無峰值,持續(xù)作用時(shí)間可長達(dá)近30小時(shí)。2型糖尿病患者也可將甘精胰島素與口服降糖藥物一起使用。①②屬于餐時(shí)胰島素范疇。③④⑤亦屬于基礎(chǔ)胰島素范疇,按照最新中國2型糖尿病防治指南(2007版),基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時(shí)實(shí)施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥。在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者,應(yīng)進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素)。臨床上常用的還有預(yù)混胰島素,其中常用的70%中效人胰島素混懸液與30%人常規(guī)胰島素的混合制劑,以及50%中效人胰島素混懸液與50%人常規(guī)胰島素的混合制劑兩種。此外市場上還有售25%的賴脯胰島素和75%的中性精蛋白賴脯胰島素組成的預(yù)混胰島素制劑,以及30%門冬胰島素和70%的中性精蛋白胰島素組成的預(yù)混胰島素制劑。用藥前應(yīng)先滾動藥瓶使藥混勻,不可用力搖動,以免產(chǎn)生氣泡。在飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上,HbAlc較高的2型糖尿病患者,可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療;而1型糖尿病在蜜月期階段,可以短期使用預(yù)混胰島素2~3次/日注射。在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者,需進(jìn)行多次胰島素注射。(2)生活方式干預(yù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,糖尿病患者如果不積極控制血壓,大血管和微血管并發(fā)癥仍會較快進(jìn)展,在某種程度上,對于2型糖尿病患者來說,降壓治療較降糖治療更重要。高血壓的治療應(yīng)包括生活方式干預(yù),著重于運(yùn)動、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如初始收縮壓在130~139mmHg或舒張壓在80~90mmHg,可先予生活方式干預(yù),至多3個月。如果生活方式干預(yù)不能達(dá)到理想的血壓目標(biāo)或初始血壓≥140/90mmHg,即應(yīng)開始使用降壓藥物,其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑為首選藥物。血壓的目標(biāo)值為<130/80mmHg,如果合并臨床糖尿病腎病即糖尿病腎病Ⅳ期,血壓的目標(biāo)值為<125/75mmHg。為達(dá)到降壓目標(biāo),通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。使用β受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑需注意藥物對糖代謝的不良影響。(3)降低血脂水平的用藥應(yīng)采用他汀類調(diào)脂藥2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白膽固醇降低。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,糖尿病患者進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何,所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥,以使低密度脂蛋白膽固醇降至<2.07mmol/L(80mg/dl)或較基線狀態(tài)降低30%~40%。對于沒有心血管疾病且年齡>40歲者,如果低密度脂蛋白膽固醇在>2.5mmol/L或總膽固醇在>4.5mmol/L者,應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥;年齡<40歲者,如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加)時(shí)開始使用他汀類調(diào)脂藥。一旦低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到目標(biāo),如甘油三酯>1.5mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<1.1mmol/L,可考慮使用貝特類降脂藥。如果甘油三酯濃度>4.5mmol/L,就必須首先使用降低甘油三酯的藥物治療,以避免發(fā)生胰腺炎。對于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時(shí),應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療,包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動及戒煙、限酒、限鹽等。(4)危險(xiǎn)因素的使用阿司匹林已被推薦用于糖尿病患者心血管事件的一級預(yù)防。在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中,阿