病毒性肝炎中醫(yī)定位的思考

病毒性肝炎中醫(yī)定位的思考

慢性肝炎指不同的肝疾?。ò╝、b、c、d、戊和庚）通過呼吸道、胃腸道和血液通道進(jìn)入血液，通過血循環(huán)進(jìn)入肝細(xì)胞復(fù)制，激活身體神經(jīng)系統(tǒng)，通過細(xì)胞免疫、體液免疫或病毒直接影響肝細(xì)胞損傷，影響肝功能，并導(dǎo)致一些病理和生理損傷過程。各型病毒性肝炎的病理變化和臨床表現(xiàn)基本一致,基本病理特點(diǎn)為肝細(xì)胞的變性壞死、肝臟炎癥和滲出反應(yīng),部分發(fā)生淤膽性肝炎;臨床常見表現(xiàn)為四肢懈怠、乏力、食少便溏、腹脹、黃疸等。自古以來,認(rèn)識(shí)疾病和探索疾病規(guī)律的前提是疾病的定位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)都重視疾病的定位,但是定位的標(biāo)準(zhǔn)不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以正常人體系統(tǒng)解剖學(xué)為定位基礎(chǔ);而中醫(yī)則以臟腑的生理病理為定位診斷依據(jù),二者各有特色。這就提示中醫(yī)學(xué)者在用中醫(yī)的理論認(rèn)識(shí)疾病時(shí),要尊重中醫(yī)理論的特點(diǎn),以臟腑病理生理作為疾病定位診斷的主要依據(jù)。就像病毒性肝炎,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將病位定位在肝臟,而從臨床表現(xiàn)來看更接近于中醫(yī)的脾臟;而目前中醫(yī)臨床恰恰受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖影響將其定位中醫(yī)肝臟。中醫(yī)普遍認(rèn)為濕熱疫毒入侵,肝膽濕熱,引起肝膽脾腎等臟腑功能障礙,進(jìn)而出現(xiàn)濕熱內(nèi)生、陰陽兩虛、氣血失調(diào)等一系列病理變化。近年來不斷有學(xué)者針對(duì)相關(guān)性問題提出質(zhì)疑,如張啟明等人對(duì)黃疸病機(jī)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為:肝膽濕熱不是中醫(yī)肝病的常見證型,僅僅是西醫(yī)學(xué)引進(jìn)中國后,近代醫(yī)家的看法;脾胃濕熱才是黃疸的病機(jī)。這說明黃疸病機(jī)應(yīng)回歸到中醫(yī)是脾胃病,而非肝膽病。聯(lián)想到病毒性肝炎的中醫(yī)定位,是否也應(yīng)該回歸到中醫(yī)的脾胃呢?針對(duì)這一問題筆者查閱大量資料,經(jīng)過深入思考,對(duì)病毒性肝炎從肝膽論治提出質(zhì)疑。1關(guān)于中醫(yī)肝臟的生理功能的質(zhì)疑1.1進(jìn)一步拓展了唐容川的理論內(nèi)涵指肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī),使之通而不滯,散而不郁的作用。王冰注《素問·五常政大論》云:“生氣上發(fā),故土體疏泄,木之專政,故蒼氣上達(dá)?！薄笆栊埂弊鳛楦蔚墓δ芴岢鍪滓娪谥斓は摹陡裰掠嗾摗?“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！贝颂幐蔚氖栊构δ軆H指疏泄男子精液而言。后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充,使其理論內(nèi)涵得到延伸。晚清時(shí)期唐容川首次提出“肝屬木,能疏泄水谷。脾土得木之疏泄則飲食化?！贝送?后世王孟英、葉天士等也在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。逐漸形成了今天的肝之疏泄功能內(nèi)涵:調(diào)節(jié)情志變化、脾胃運(yùn)化、津液與血液運(yùn)行等方面作用。可見,把肝主疏泄功能認(rèn)為與脾胃相關(guān),是晚清時(shí)期才確立的。而且這種相關(guān)性的具體內(nèi)容如何,沒有明確論述。有學(xué)者對(duì)中醫(yī)臟象與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)性進(jìn)行研究,如張啟明等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為:“與中醫(yī)肝直接相關(guān)的組織器官是下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)、視器、視覺傳導(dǎo)路、本體覺傳導(dǎo)路、前庭系統(tǒng)、蝸器、聽覺傳導(dǎo)路、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路、支配肝、膽、胃、食管、脾曲結(jié)腸、胰腺、肺、胸膜的內(nèi)臟感覺神經(jīng)。另外,與支配生殖系統(tǒng)的神經(jīng)也有一定關(guān)系?！睋?jù)此結(jié)論,肝臟的疏泄功能與脾胃運(yùn)化功能相關(guān),可能中醫(yī)肝臟作用體現(xiàn)在對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝、膽等起支配作用的內(nèi)臟感覺神經(jīng)上,由于這些神經(jīng)的支配,可以控制膽囊排泄膽汁,從而促進(jìn)消化。1.2以神經(jīng)圖檢測,中小企業(yè)視覺、運(yùn)動(dòng)、精神對(duì)于人體有相關(guān)作用始于《靈樞·本神》:“肝藏血,血攝魂。”其藏血的功能主要具有:養(yǎng)魂、柔筋、充目、華爪,維持人體視覺、運(yùn)動(dòng)、精神情志的作用。如《素問·五臟生成篇》云:“故人臥則血?dú)w于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”后世總結(jié)肝藏血的功能體現(xiàn)在貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、收攝血液等三個(gè)方面。另外有“肝腎同源”說;肝為血臟,以血為本等對(duì)后世指導(dǎo)臨床治療也有深遠(yuǎn)影響。2中醫(yī)的肝臟與嘴唇中醫(yī)肝臟病主要表現(xiàn)在肝失疏泄、肝血不足、肝陽上亢及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等方面。肝失疏泄常見于情志抑郁、胸脅、乳房少腹不舒等氣機(jī)郁滯證;頭脹頭痛、面紅目赤、脅肋脹滿、煩躁易怒等肝火上炎證;噯氣、嘔惡、腹瀉等肝氣犯胃證;脅肋脹痛、攻竄作痛、脘腹脹滿、腸鳴腹瀉、吞酸嘈雜等肝脾不和、肝胃不和證;雙目干澀、爪甲枯脆、肢體麻木、月經(jīng)少或閉等肝血不足的表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎的表現(xiàn)是有顯著不同的。顯而易見,中醫(yī)肝臟的病理生理不是一個(gè)系統(tǒng)。從病理生理上中醫(yī)肝臟與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān);現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟與中醫(yī)的脾臟更接近。所以,研究中醫(yī)理論意義上的疾病,進(jìn)行疾病定位,臟腑的生理病理特點(diǎn)更有實(shí)際意義。可見,將病毒性肝炎定位于中醫(yī)的肝膽是不合理的。縱觀近代肝病大家們,中醫(yī)藥治療病毒性肝炎,特別是慢性期固護(hù)、調(diào)理脾胃為主要治療原則。那么為什么不能將病毒性肝炎定位在中醫(yī)的脾臟呢?這是因?yàn)樵谖覀冎嗅t(yī)理論中似乎有一些理論,支持著將病毒性肝炎定位在中醫(yī)肝臟的依據(jù),但難以經(jīng)受住推敲。3推斷出來3.1發(fā)生學(xué)特點(diǎn)《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》有:“膈膜之下有肝,肝有獨(dú)葉者,有二三葉者”;《難經(jīng)》說:“肝獨(dú)有兩葉”,“肝重四斤四兩”,“膽在肝之短葉間,重三兩二銖,盛精汁三合”;清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出:“肝四葉,膽附于肝右邊第二葉,總提長于胃上,肝又長于總提之上,大面向上,后連于脊,肝體堅(jiān)實(shí),非腸胃膀胱可比?！?《醫(yī)學(xué)入門》記載:“肝居右脅。”可見,古人對(duì)肝臟的解剖形態(tài)描述是和現(xiàn)代正常人體解剖學(xué)描述的“肝為腹腔臟器,位于膈下,大部分在右季肋和腹上區(qū),小部分在左季肋區(qū)”基本一致。如果僅憑解剖描述將病毒性肝炎定位于中醫(yī)的肝臟,似乎是對(duì)的。可是,中醫(yī)理論的發(fā)生學(xué)特點(diǎn),決定了對(duì)現(xiàn)代疾病的中醫(yī)定位不能僅以解剖描述為依據(jù),而是以臟腑的生理功能和病理表現(xiàn)為依據(jù)。這是中醫(yī)理論的特點(diǎn),也是正確探討中醫(yī)理論的前提。關(guān)于其位置還有其他描述,如《醫(yī)方類聚·肝臟圖》曰:“肝居心下近左”;《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟命分》指出:“胃居肝下”;《醫(yī)旨緒余·人身內(nèi)景說》有:“肝居左脅”的記載;《內(nèi)經(jīng)》提出:“肝生在左”;《紅爐點(diǎn)雪》曰:“夫左脅者,肝之部位也?！边@類描述正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脾臟的位置一致,也許這正是古代人們對(duì)臟腑解剖功能與病理生理認(rèn)識(shí)相矛盾的一種外在表達(dá)。3.2肝僚方治肝臟溫病新近中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)已建議把病毒性肝炎的中醫(yī)病名定位“肝瘟”?！案挝痢辈∶鲎浴豆沤駡D書集成醫(yī)部全錄·卷三百》云:“肝瘟方(玄參、細(xì)辛、石膏、梔子、黃芩、升麻、芒硝、竹葉、車前草)治肝臟溫病,陰陽毒、先寒后熱、頸筋攣牽、面目赤黃、身中直強(qiáng)?！憋@而易見,此種命名不夠恰當(dāng)。首先,病毒性肝炎不屬于溫病,發(fā)斑、血分有熱毒一類的疾病,發(fā)病特征與病毒性肝炎沒有相關(guān)性;其次從疾病轉(zhuǎn)歸和臨床表現(xiàn)上與“肝瘟”相去甚遠(yuǎn);癥狀中僅見“面目赤黃”有黃疸癥,更不足為憑。3.3和脾和胃法治療慢性嘴唇炎“見肝之病,知肝傳脾”見于《金匱要略》首篇,體現(xiàn)了仲景治未病的原則,有三層含義:未病防病、已病防傳、早期治療。近代學(xué)者將其發(fā)揮,作為病毒性肝炎臟腑定位于肝,及治療中調(diào)護(hù)脾胃的重要依據(jù)?？此朴欣?實(shí)則令人質(zhì)疑。首先“見肝之病,知肝傳脾”中的肝和脾是東漢張仲景時(shí)期提出的,和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝和脾含義不同,就像上文所論中醫(yī)的肝臟和脾臟,不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝臟和脾臟。所以“見肝之病”中的“肝病”,不是象病毒性肝炎等病,而是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;“知肝傳脾”的“脾”也不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的淋巴器官脾臟,而屬于消化系統(tǒng)的肝。其次“見肝之病,知肝傳脾”在病毒性肝炎的治療中確實(shí)是有一定意義的,比如,對(duì)于病毒性肝炎的患者,當(dāng)情志郁怒等刺激時(shí),往往因有肝炎病情屬于中醫(yī)脾虛,會(huì)使病情加重,這即所說犯候?！吨T病源侯論·卷十二》云:“有得黃病已瘥,而將息失宜,飲食過度,觸犯禁忌,致病發(fā)胃,名為犯黃?！边@時(shí)治療調(diào)脾理脾同時(shí),要考慮到情志的因素,佐以調(diào)肝。所以,筆者認(rèn)為“見肝之病,知肝傳脾”在病毒性肝炎的治療中體現(xiàn)治未病思想,應(yīng)該具體落實(shí)到:“見脾之病,須防肝傳,當(dāng)先實(shí)脾,佐以調(diào)肝”。3.4水加肝作用治療慢性麻黃小柴胡湯是從調(diào)肝治療病毒性肝炎最具代表性的方劑。日本對(duì)其研究很深入,將其作為治療肝炎的常規(guī)用藥。近幾年由于有關(guān)報(bào)道有導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的副作用,其應(yīng)用有所下降。但據(jù)肝臟病藥理研究表明有免疫調(diào)節(jié)、保肝抗肝損傷、利膽、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等作用。這正與病毒性肝炎調(diào)節(jié)免疫、保肝為主的治療原則相一致。筆者認(rèn)為,也許小柴胡湯治療病毒性肝炎有效只能是個(gè)美麗的誤會(huì),其有效性和適用范圍還有待于進(jìn)一步研究。中醫(yī)治病,以病為綱,辨證論治,病毒性肝炎患者如果在某一階段出現(xiàn)小柴胡湯證的病機(jī),應(yīng)用是合理的,但不能作為治療病毒性肝炎的基礎(chǔ)方化裁。如《金匱·黃疸病》篇原文21條云:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯。必小柴胡湯,方見嘔吐中。”3.5嘴唇痛已成為體外熱,也非西方,對(duì)診斷意義相同“肝者,罷極之本”是《素問·六節(jié)藏象論》中論述肝臟基本功能的一句原文?！傲T”音義同“疲”,為疲勞、勞困之義,“極”是極限、過度,“罷極”意為過度疲勞。有資料認(rèn)為正與病毒性肝炎的四肢乏力相符。筆者認(rèn)為,此種過度疲勞,應(yīng)表現(xiàn)在筋的疲勞、懈怠,同時(shí)還應(yīng)有中醫(yī)肝病癥狀。如《素問注證發(fā)微》云:“肝主筋,故勞倦罷極,以肝為本”。而中醫(yī)“脾主四肢”,《素問·太陰陽明論》曰:“今脾病,不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用也。”可見,病毒性肝炎的四肢乏力以“不用”為主,同時(shí)應(yīng)兼見中醫(yī)脾臟癥狀。同樣道理脅痛也不是中醫(yī)肝病獨(dú)有?！鹅`樞·五邪》云:“邪在肝則兩脅中痛?！睆?qiáng)調(diào)的是兩脅中痛而非一側(cè);《內(nèi)經(jīng)》云:“足太陰之筋,起于大指……循腹里,結(jié)于肋,散于胸中……病則下引臍,兩脅痛?！闭f明脾病也有脅痛,而非肝專有;而且脅痛并不是病毒性肝炎的常見癥狀。所以如果以脅痛作為病毒性肝炎的定位診斷,可謂舍本逐末。綜上,筆者對(duì)病毒性肝炎從肝膽論治提出質(zhì)疑,不是否定中醫(yī)藥治療病毒性肝炎的某些