中醫(yī)辨證治療肝病的思路與方法

中醫(yī)辨證治療肝病的思路與方法

肝臟是血液調節(jié)的中心。本節(jié)介紹了多種肝疾病，包括肝纖維素、早中、肝纖維素、肝纖維素和肝癌。肝之氣血,循經(jīng)脈而行于左右兩脅,《靈樞·經(jīng)脈》載“肝足厥陰之脈,……挾胃屬肝絡膽,上貫膈,布脅肋……”。故肝臟患病,包括氣滯、血瘀、占位、腫瘤,致肝之經(jīng)脈氣血疏泄,及調節(jié)氣血的絡道受阻,實則不通多掣痛、竄痛、劇痛、攻痛、脹痛、刺痛,虛則不榮多隱痛、痞痛,嚴用和云:“肝臟既傷,積氣攻注,攻于左則左脅痛,攻于右則右脅痛,移逆兩脅則兩脅痛?！泵{痛之辨證,當以癥狀、體征、舌脈分別濕熱濁邪阻絡、肝火攻沖、氣滯血瘀、痰濕壅阻、肝陰虛損、脾氣下陷(陰損及陽)等證型,此外膽脹脅痛,陳發(fā)性加劇,伴畏寒發(fā)熱之急性膽囊炎及膽虛脅痛之慢性膽囊炎乃已在筆者新著《朱良春雜病廉驗特色發(fā)揮》一書中詳述,今選談治療頑固脅痛之選方用藥發(fā)揮和心得如下:1補中益氣湯、川髂子、生麻黃、山技能湯、酸苦泄熱治“三氣”筆者臨床,歷年來所遇肝病積聚癥,B超診為占位,并B超顯視肝內光點回聲增強、增粗、血管網(wǎng)絡不清之早中期肝硬化脅痛久治不愈者。及肝癌脅痛較劇,諸藥無效者,均以補益為主,攻邪為輔之治療大法。陰損及陽,脾氣下陷者用補中益氣湯靈活化裁,多取著效,此乃肝病“實脾之法”,亦取扶土抑木之意,調和肝脾、補益氣血,使正氣得復,脅痛自愈。虛則當補,瘀則當攻,但活血通絡當以調氣為先。實脾之法非專指甘溫,當有甘溫、甘寒之分,兩法各有所宜。何為實脾?其臨床體會一是扶土以抑木,二是降胃以開脾,胃降則脾升,脾升則胃降,此所謂樞機之運轉。補中益氣湯能醒脾、運脾、扶脾、乃甘溫實脾益胃之法中之代表方,此方實脾益胃以升清陽,東垣本治勞倦傷脾而立補中益氣一法,乃遵內經(jīng)勞者溫之,損者益之之義。因慢性肝病以正氣虛為主要表現(xiàn),而正虛又以脾虛或脾腎陽虛為多見,肝腎陰虛則次之,如何運用補益法治療肝病脅痛?乃是治療肝病正虛邪戀導之脅痛久治不愈的關鍵,臨床所見,占位積聚脅痛(包括早中期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌)多中氣不足,用補中益氣湯補其中氣,扶其脾土,抑其木橫,疏其木郁,正合脾土喜甘而惡苦,喜補而惡攻,喜溫而惡寒,喜通而惡滯,喜升而惡降,喜燥而惡濕之旨,此實脾升陷之法。蓋陷升而樞機運轉,氣機升降復常;陷升而氣血疏泄調節(jié)有序,不通不榮緩解,脅痛自愈;陷升而身熱可解,自汗可止;陷升而形倦可蘇,患者疑愁可解,肝氣一舒,脅痛自愈。筆者歷年來用補中益氣湯加鹿角霜、炒川楝子、生白芍、烏梅,或加獨活少量,治療占位積聚脅痛久治不愈者,多取速效,亦常用鄧鐵濤大師驗方加減,藥用人參(或西洋參)、茯苓、炒白術、炙甘草、川萆、烏梅、炒川楝子、生白芍、生麥芽,治脅痛較劇,寒熱夾雜者亦多取著效。曾治丁男,年屆天命,患乙肝肝硬化,B超診為肝多發(fā)性結節(jié),鋸齒狀、占位、肝內光點回聲增強、增粗、血管網(wǎng)絡不清,脅痛因氣急惱怒始,中西藥治療3月未愈,故患者更增疑愁,家屬聽某醫(yī)說,占位就是癌癥,故亦驚恐非常,經(jīng)親友介紹,就診于筆者,刻下大便秘結,右脅隱痛,時有加重,情緒欠佳,愁容滿面,形倦懶言,自汗時有,舌暗紫,白薄苔,納食尚可,夜寐不安,脈象弦而無力,證屬肝病積聚,大怒傷肝,引動宿疾,陰損及陽,脾氣下陷,加上終日疑愁,思慮傷脾,憂思傷肺,當以喜勝憂,悅其情志,配合藥物治療,遂告知患者和家屬,此癥B超診為占位,決非癌癥,脅痛諸證定很快緩解消失,如堅持服中藥,結節(jié)并鋸齒狀亦會消失,患者和家屬大喜。喜則心氣和順,悲憂氣郁易散。方選補中益氣湯加味,藥用:生黃芪18g,炒白術、當歸各12g,陳皮6g,升麻、柴胡、炙甘草、烏梅各5g,黨參、炒川楝子、生白芍各15g,鹿角霜30g,日1劑,水煎服。1劑藥后,脅痛減,服完3劑,脅痛消失,諸證大減,去川楝子續(xù)服3劑,諸證全除,再囑續(xù)服“消癥復肝丸”(見《中醫(yī)雜志》1995年第4期拙作)2年,B超復查,肝內多發(fā)性結節(jié)、鋸齒狀均消失,服藥期間照常工作,一切如常。方選補中益氣湯加烏梅、生白芍,取其斂肝舒脾,補肝斂肝之用,清代名醫(yī)劉鴻恩指出:“蓋肝最不平且不可平,乃平之不平,斂之則平?！睘趺贰⑸咨志凇八嵝埂?、“條達”之性中寓有“通”性,與川楝子同用取“酸苦泄熱”之意,以川楝子反佐甘溫,泄其肝陽,并能引藥入脅,消其脹痛。“酸中寓通用梅芍”,此與張錫純所謂“山茱萸得木氣最厚,酸收之中大具開通之力,以木性喜條達故也?！逼淅硐嗤?。加鹿角霜之意乃取其咸溫澀斂,助陽補虛,軟堅散結、斂正不斂邪,且能溫煦鼓蕩,溫而不烈,補而能固,秘攝真元,對虛寒之脅痛,腰痛多有著效。又治一劉姓男,年屆不惑,肝病多年,2月前因肝區(qū)劇痛,去滬杭大醫(yī)院確診原發(fā)性肝癌,因此住院治療,中西藥合用2個月,脅痛仍不止,因不能承受巨額藥費,經(jīng)親友介紹就診筆者,來診時訴發(fā)熱惡寒,肝區(qū)痛劇時,注射杜冷丁等西藥亦不能止痛,且身軀轉側時即痛加劇,證見面色蒼白,舌瘀紫帶青,光紅無苔,脈象細數(shù),詢知大便秘結,小溲短少,《沈氏尊生書》云:“治積聚者計,惟有補益攻伐相間而進,方為正治。”遂仿鄧鐵濤大師“四君子加味方”之意,藥用:紅參、西洋參各10g(另燉汁)、云茯苓、生白術、川萆解、烏梅各15g,生甘草、炒川楝子各30g,生大黃3g,生白芍60g,日1劑,水煎服,2劑后肝區(qū)脹痛大減,大小便暢通,再服3劑,肝區(qū)脹痛消失,去萆解、川楝子,減其諸藥劑量,續(xù)服5劑以鞏固,繼投“消癥復肝丸”囑守服2年,追訪4年仍建在。此方乃“四君子湯”合大劑量仲景“芍藥甘草湯”加烏梅、炒川楝子、川萆、生大黃組成,大劑量芍藥甘草湯既能斂陰和陽,又能緩痙攣、止疼痛,更有利尿、通便、柔肝通絡,益氣和陰,解毒泄火之功,少佐生大黃以解甘草量大之壅,合“四君子湯”平調脾胃,和解肝脾,川萆升清而降濁,合烏梅、川楝子酸苦泄熱,解毒止痛。此案舌脈、癥狀和上案舌脈、癥狀之異,應作為選方用藥的鑒別,上案甘溫補陽為主,下案甘緩和中斂陰和陽為主,同治積聚占位肝脅久痛不除,用藥當各有妙意所在。2肝身病理表1,肝證計算中案4筆者仿朱師之法,推崇張景岳調補陰陽之旨,臨床中既重補陽,又擅補陰,力求無所偏倚。實踐證明治療無黃疸型慢性肝炎(包括乙肝、丙肝、甲肝等)以調和陰陽為治療大法,每收著效,歷年來,經(jīng)治數(shù)千例各型慢肝及各型早期肝硬化,均證明慢肝的病因病機是肝之陰陽失調、失衡。蓋肝體陰而用陽,一方見肝氣的郁而有余,另一方則見肝陰的虛損,故必須重視調補肝陰,凡頑固脅痛用疏肝理氣之法不效者,均可考慮用斂肝舒脾、補養(yǎng)肝陰之法。右脅為肝之所居,左脅亦為肝之經(jīng)脈所布,肝郁和肝虛均可致脅久痛,因肝氣偏盛,肝陰必虧,補陰以制陽之恰當用藥不可不究,“肝欲酸”“夫肝之病,補用酸”,筆者臨床喜用酸斂補肝之品,如烏梅、山萸肉、炒棗仁、炒山楂、桑椹子、金櫻子、生白芍等。但如何選用這些酸斂補肝之品?清代醫(yī)家徐靈胎云:“一病必有一主方?！蔽彷吪R床中,應力求“一癥必有一主方”。筆者喜用《血證論》中之“滑氏補肝散”(炒棗仁10g,熟地12g,白術、當歸、山茱萸、懷山藥各10g,川芎、木瓜、獨活各3g,五味子2g)加減化裁,治療慢肝久病,脅肋隱痛或脹、伴有頭暈目眩、神疲乏力、口干便秘、納差、失眠或多夢、腹脹腰痛、或日晡低熱、面青紫、舌紅、脈弦細偏數(shù),肝功能反復異常者,均收理想療效,曾治馬性男,38歲,自述肝病史10年,肝脅隱痛夾脹年余,肝功能檢查一直異常,勞累后,脅痛加劇,休息后好轉,伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、陽事不舉、納食不香,夜寐不安。診見面部兩顴、鼻準部隱現(xiàn)血絲縷縷,形瘦面青紫,肝脅下捫及2指,脾脅下捫及一指,肝脾質地均偏硬,B超回聲增強、增粗。舌質暗紅、小苔,脈弦細帶澀,曾去滬杭等地多處求治,中西藥屢治未效,患者憂心忡忡,情緒更低,肝氣更郁,此證顯屬虛痛,但證見寒熱夾雜,虛中夾實,陰陽失衡,當以斂肝舒脾,補養(yǎng)肝陰,養(yǎng)血柔肝的同時兼顧健脾益胃,扶土抑肝,此所謂肝病治本之法,方選“滑氏補肝散(湯劑)”藥用:炒棗仁(搗細)、生白術、制首烏各20g,熟地、山萸肉、懷山藥、當歸各10g,川芎、木瓜、獨活、五味子各3g,日1劑,水煎服,服藥5劑,諸證大減,續(xù)服5劑,脅痛并諸證消失,囑其照常上班工作,續(xù)投“消癥復肝丸”,服2個月,復查肝功能全部正常,再守服4個月,B超回聲全部正常,肝脅下,脾脅下均已回縮致稍有捫及,眠食精神體力一切正常。追訪5年無復發(fā)。按肝病的治療,有僅守疏散一法而統(tǒng)治諸癥者,有只顧攻伐,活血化瘀、清熱解毒者,因過用疏散攻伐(包括諸種西藥抗病毒、消炎)導致變證者屢見不鮮,如脅痛、腹脹、納呆長期不能消除者,或久治不效者,或氣短乏力,四肢疲軟,逐漸消瘦者,或長期低熱纏綿者等,均應反思治法和選方用藥的偏頗和不求其本。肝的生理功能,是依賴肝血的濡養(yǎng),才能發(fā)揮作用,肝為剛臟,茍執(zhí)疏泄攻伐之法,劫其肝陰,損其肝體,肝用即廢,非柔潤即致陰陽失衡,此即所謂肝功能異常的一大原因,亦是本文中脅痛久治不愈的原因。治肝者,要知曉疏肝、實脾、養(yǎng)肝三大治法的階段性,原則性。所謂階段性,如肝病初起階段,此時正氣旺盛,肝體未損,可用疏利攻伐之法,此其一,清熱解毒之法初用有效。但為何久用相反?時醫(yī)不究中醫(yī)之理,自以為中西藥混用為高招,治療正虛邪戀的各型慢肝,亦動即清熱解毒,中西藥合用,這是在西醫(yī)抗病毒理論的死胡同里不能自拔,不懂中醫(yī)的辨證施治之法,身為中醫(yī)而放著中醫(yī)藥之廉驗國寶不究,甚者反大力宣揚和使用進口的干擾素、拉米夫定之類不符合中國國情的天價藥,自以為是,妄稱停藥即反跳的治標之效,中西藥混合即中西醫(yī)結合,是國際最高水平,廣告滿天飛,致使廣大肝病患者蒙受耗費巨資的冤枉,令人可嘆!!所謂實脾,即用甘溫或甘寒之法選藥,“扶正以抑木,降胃以開脾?！睆推淦⒅鬟\化水濕,脾主統(tǒng)血,脾升胃降之正常功能,脾失去這些功能則為虛。實脾一法,應貫穿肝病證治的始終,也是治療肝病的關鍵所在,此即治肝之原則性。蓋脾實則無土壅木郁之憂,脾實則氣血化源充