結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式

2023結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式CATALOGUE目錄病歷規(guī)范總則結(jié)核病人病歷規(guī)范結(jié)核病人病歷填寫格式結(jié)核病人病歷規(guī)范常見問題及解答相關(guān)政策法規(guī)與指導(dǎo)文件01病歷規(guī)范總則病歷書寫的基本原則病歷記錄應(yīng)客觀真實(shí)，不夸大病情、不隱瞞病史?？陀^真實(shí)病歷記錄應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案和效果等。內(nèi)容完整病歷記錄的文字應(yīng)該清晰明了，易于理解。文字清晰病歷記錄應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用不準(zhǔn)確或模糊的表述。術(shù)語準(zhǔn)確病歷記錄應(yīng)該及時(shí)完成，反映患者的病情和治療情況。及時(shí)性病歷記錄應(yīng)該準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和治療反應(yīng)。準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)該包括患者的完整信息，尤其是重要的檢查結(jié)果和診斷意見。完整性病歷記錄應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，確保信息的可讀性和可操作性。規(guī)范性病歷記錄的基本要求存儲介質(zhì)病歷檔案可以紙質(zhì)或電子形式保存，并應(yīng)該保持其原始性和完整性。存儲條件病歷檔案的存儲環(huán)境應(yīng)該符合相關(guān)規(guī)定，避免損壞、丟失或被篡改。管理要求醫(yī)院應(yīng)該制定病歷檔案的管理制度，確保病歷檔案的保密性、完整性和可用性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的檢索和查閱機(jī)制，方便醫(yī)務(wù)人員快速獲取患者的病歷信息。存儲時(shí)間病歷檔案的存儲時(shí)間應(yīng)該根據(jù)患者的病情和治療需要而定。一般情況下，應(yīng)該保存不少于30年。病歷檔案的保存與管理02結(jié)核病人病歷規(guī)范患者姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址聯(lián)系人姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話病歷封面入院日期、入院方式、入院科別入院診斷、入院時(shí)體溫、心率、血壓醫(yī)生簽名及填寫日期首頁首次病程記錄初步診斷與初步診斷相符的輔助檢查診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃病程記錄患者病情變化及轉(zhuǎn)歸情況診斷及治療調(diào)整需要會診及討論的事項(xiàng)相關(guān)輔助檢查結(jié)果分析醫(yī)生簽名及填寫日期病程記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查日期、報(bào)告日期檢查結(jié)論、建議及醫(yī)生簽名檢查報(bào)告單護(hù)理記錄護(hù)士簽名及填寫日期護(hù)理問題及措施特殊治療或檢查的護(hù)理措施及效果評價(jià)護(hù)理級別、飲食情況體溫、心率、血壓等生命體征記錄會診記錄會診日期、會診醫(yī)生姓名、職稱、職務(wù)會診意見及處理結(jié)果會診醫(yī)生簽名及填寫日期醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間醫(yī)生簽名及填寫日期醫(yī)囑單病案首頁主要診斷及編碼主要手術(shù)及操作名稱及編碼其他診斷及編碼其他手術(shù)及操作名稱及編碼03結(jié)核病人病歷填寫格式醫(yī)院名稱：填寫醫(yī)院的全稱，以醫(yī)院正式名稱為準(zhǔn)?？剖颐Q：填寫病歷所屬科室的名稱，如內(nèi)科、外科等?；颊咝彰禾顚懟颊叩恼鎸?shí)姓名?；颊咝詣e：填寫患者的性別，如男、女等?；颊吣挲g：填寫患者的實(shí)際年齡。住址：填寫患者的實(shí)際住址。電話：填寫患者的聯(lián)系電話。病歷封面填寫格式醫(yī)院名稱：填寫醫(yī)院的全稱，以醫(yī)院正式名稱為準(zhǔn)?？剖颐Q：填寫病歷所屬科室的名稱，如內(nèi)科、外科等。患者姓名：填寫患者的真實(shí)姓名。患者性別：填寫患者的性別，如男、女等?；颊吣挲g：填寫患者的實(shí)際年齡。住址：填寫患者的實(shí)際住址。電話：填寫患者的聯(lián)系電話。入院時(shí)間：填寫患者實(shí)際入院時(shí)間。出院時(shí)間：填寫患者實(shí)際出院時(shí)間。主要診斷：填寫患者主要診斷的簡要描述。首頁填寫格式病程記錄填寫格式主要癥狀和體征記錄患者的主要癥狀和體征，包括臨床表現(xiàn)、體征等。日期記錄病程的日期。檢查及檢查結(jié)果記錄對患者進(jìn)行檢查的結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。上級醫(yī)師意見記錄上級醫(yī)師對病程的分析和處理意見，如有不同意見應(yīng)及時(shí)溝通并記錄。分析處理意見記錄醫(yī)生對病情的分析和處理意見，包括診斷、治療方案、手術(shù)情況等。檢查報(bào)告單填寫格式填寫所做檢查項(xiàng)目的名稱，如心電圖、B超等。檢查項(xiàng)目名稱檢查日期檢查報(bào)告結(jié)果診斷意見記錄進(jìn)行該項(xiàng)檢查的日期。詳細(xì)記錄該項(xiàng)檢查報(bào)告的結(jié)果，包括測量數(shù)據(jù)、影像學(xué)特征等。根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷意見，如有異常情況應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)并記錄。護(hù)理記錄填寫格式記錄護(hù)理記錄的日期。日期記錄其他需要特別注意的情況，如患者是否出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等癥狀以及采取的護(hù)理措施等。其他情況記錄護(hù)理操作的具體時(shí)間，如晨起、睡前等。時(shí)間記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)據(jù)。生命體征記錄對患者進(jìn)行的護(hù)理操作，如注射、輸液、吸氧等，并記錄操作結(jié)果。護(hù)理操作及結(jié)果0201030405記錄會診進(jìn)行的日期。會診日期記錄參與會診的醫(yī)師姓名。會診醫(yī)師姓名詳細(xì)記錄會診醫(yī)師的意見和建議，包括診斷、治療方案等。如有不同意見應(yīng)及時(shí)溝通并記錄。會診意見會診記錄填寫格式記錄醫(yī)囑單填寫的日期。醫(yī)囑單填寫格式日期清晰地列出對患者所開具的醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品、檢查、手術(shù)等。如有特殊注意事項(xiàng)應(yīng)加以說明。醫(yī)囑內(nèi)容開具醫(yī)囑的醫(yī)師需在醫(yī)囑單上簽名確認(rèn)。開具醫(yī)師簽名其他診斷列出病案中其他診斷的簡要描述，應(yīng)按病情輕重緩急的順序排列。主要診斷填寫病案的主要診斷，應(yīng)簡明扼要地描述疾病的名稱和主要癥狀。治療措施列出對患者所采取的治療措施，包括手術(shù)、藥物治療等，并應(yīng)按實(shí)施時(shí)間的先后順序排列。病案首頁填寫格式04結(jié)核病人病歷規(guī)范常見問題及解答有些醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，可能忽略了一些重要信息，如病人的癥狀描述不詳細(xì)、診斷依據(jù)不足等。病歷書寫中的常見問題病歷內(nèi)容不完整有些醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，可能使用了不準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語或者表述含糊不清，導(dǎo)致病歷無法為其他醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。病歷表述不準(zhǔn)確有些醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，可能沒有遵循標(biāo)準(zhǔn)的格式和要求，導(dǎo)致病歷結(jié)構(gòu)混亂、難以閱讀和理解。病歷格式不規(guī)范保存時(shí)間不足有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保存病歷時(shí)，可能沒有按照規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行保存，導(dǎo)致一些重要的歷史信息無法保留。保存方式不當(dāng)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能沒有采取有效的措施來保存病歷，導(dǎo)致病歷損壞、丟失或被篡改。保存成本過高有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保存病歷時(shí)，可能需要投入大量的資金和人力成本，導(dǎo)致保存成本過高。病歷保存中的常見問題有些醫(yī)生在查看病歷時(shí)，可能沒有遵循規(guī)范的使用要求，導(dǎo)致病歷信息被泄露或?yàn)E用。病歷使用中的常見問題使用不規(guī)范由于不同醫(yī)生對病歷的理解和使用方式可能不同，導(dǎo)致病歷信息在傳遞和理解上出現(xiàn)偏差，影響病人的治療和健康。信息不對稱由于不同的醫(yī)生可能會重復(fù)添加一些相同的信息，導(dǎo)致病歷信息冗余、難以提取和使用。信息冗余05相關(guān)政策法規(guī)與指導(dǎo)文件病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。國家衛(wèi)生健康委員會《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定書寫、保管結(jié)核病病歷，并按照規(guī)定向結(jié)核病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)送信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定開展結(jié)核病相關(guān)篩查，提高結(jié)核病診