結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫(xiě)格式

2023結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫(xiě)格式CATALOGUE目錄病歷規(guī)范總則結(jié)核病人病歷規(guī)范結(jié)核病人病歷填寫(xiě)格式結(jié)核病人病歷規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題及解答相關(guān)政策法規(guī)與指導(dǎo)文件01病歷規(guī)范總則病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則病歷記錄應(yīng)客觀真實(shí)，不夸大病情、不隱瞞病史?？陀^真實(shí)病歷記錄應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案和效果等。內(nèi)容完整病歷記錄的文字應(yīng)該清晰明了，易于理解。文字清晰病歷記錄應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用不準(zhǔn)確或模糊的表述。術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確病歷記錄應(yīng)該及時(shí)完成，反映患者的病情和治療情況。及時(shí)性病歷記錄應(yīng)該準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化和治療反應(yīng)。準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)該包括患者的完整信息，尤其是重要的檢查結(jié)果和診斷意見(jiàn)。完整性病歷記錄應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)，確保信息的可讀性和可操作性。規(guī)范性病歷記錄的基本要求存儲(chǔ)介質(zhì)病歷檔案可以紙質(zhì)或電子形式保存，并應(yīng)該保持其原始性和完整性。存儲(chǔ)條件病歷檔案的存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)該符合相關(guān)規(guī)定，避免損壞、丟失或被篡改。管理要求醫(yī)院應(yīng)該制定病歷檔案的管理制度，確保病歷檔案的保密性、完整性和可用性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的檢索和查閱機(jī)制，方便醫(yī)務(wù)人員快速獲取患者的病歷信息。存儲(chǔ)時(shí)間病歷檔案的存儲(chǔ)時(shí)間應(yīng)該根據(jù)患者的病情和治療需要而定。一般情況下，應(yīng)該保存不少于30年。病歷檔案的保存與管理02結(jié)核病人病歷規(guī)范患者姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址聯(lián)系人姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話病歷封面入院日期、入院方式、入院科別入院診斷、入院時(shí)體溫、心率、血壓醫(yī)生簽名及填寫(xiě)日期首頁(yè)首次病程記錄初步診斷與初步診斷相符的輔助檢查診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃病程記錄患者病情變化及轉(zhuǎn)歸情況診斷及治療調(diào)整需要會(huì)診及討論的事項(xiàng)相關(guān)輔助檢查結(jié)果分析醫(yī)生簽名及填寫(xiě)日期病程記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查日期、報(bào)告日期檢查結(jié)論、建議及醫(yī)生簽名檢查報(bào)告單護(hù)理記錄護(hù)士簽名及填寫(xiě)日期護(hù)理問(wèn)題及措施特殊治療或檢查的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理級(jí)別、飲食情況體溫、心率、血壓等生命體征記錄會(huì)診記錄會(huì)診日期、會(huì)診醫(yī)生姓名、職稱、職務(wù)會(huì)診意見(jiàn)及處理結(jié)果會(huì)診醫(yī)生簽名及填寫(xiě)日期醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間醫(yī)生簽名及填寫(xiě)日期醫(yī)囑單病案首頁(yè)主要診斷及編碼主要手術(shù)及操作名稱及編碼其他診斷及編碼其他手術(shù)及操作名稱及編碼03結(jié)核病人病歷填寫(xiě)格式醫(yī)院名稱：填寫(xiě)醫(yī)院的全稱，以醫(yī)院正式名稱為準(zhǔn)?？剖颐Q：填寫(xiě)病歷所屬科室的名稱，如內(nèi)科、外科等?；颊咝彰禾顚?xiě)患者的真實(shí)姓名?；颊咝詣e：填寫(xiě)患者的性別，如男、女等?；颊吣挲g：填寫(xiě)患者的實(shí)際年齡。住址：填寫(xiě)患者的實(shí)際住址。電話：填寫(xiě)患者的聯(lián)系電話。病歷封面填寫(xiě)格式醫(yī)院名稱：填寫(xiě)醫(yī)院的全稱，以醫(yī)院正式名稱為準(zhǔn)。科室名稱：填寫(xiě)病歷所屬科室的名稱，如內(nèi)科、外科等?；颊咝彰禾顚?xiě)患者的真實(shí)姓名?；颊咝詣e：填寫(xiě)患者的性別，如男、女等?；颊吣挲g：填寫(xiě)患者的實(shí)際年齡。住址：填寫(xiě)患者的實(shí)際住址。電話：填寫(xiě)患者的聯(lián)系電話。入院時(shí)間：填寫(xiě)患者實(shí)際入院時(shí)間。出院時(shí)間：填寫(xiě)患者實(shí)際出院時(shí)間。主要診斷：填寫(xiě)患者主要診斷的簡(jiǎn)要描述。首頁(yè)填寫(xiě)格式病程記錄填寫(xiě)格式主要癥狀和體征記錄患者的主要癥狀和體征，包括臨床表現(xiàn)、體征等。日期記錄病程的日期。檢查及檢查結(jié)果記錄對(duì)患者進(jìn)行檢查的結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病程的分析和處理意見(jiàn)，如有不同意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)溝通并記錄。分析處理意見(jiàn)記錄醫(yī)生對(duì)病情的分析和處理意見(jiàn)，包括診斷、治療方案、手術(shù)情況等。檢查報(bào)告單填寫(xiě)格式填寫(xiě)所做檢查項(xiàng)目的名稱，如心電圖、B超等。檢查項(xiàng)目名稱檢查日期檢查報(bào)告結(jié)果診斷意見(jiàn)記錄進(jìn)行該項(xiàng)檢查的日期。詳細(xì)記錄該項(xiàng)檢查報(bào)告的結(jié)果，包括測(cè)量數(shù)據(jù)、影像學(xué)特征等。根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷意見(jiàn)，如有異常情況應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并記錄。護(hù)理記錄填寫(xiě)格式記錄護(hù)理記錄的日期。日期記錄其他需要特別注意的情況，如患者是否出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等癥狀以及采取的護(hù)理措施等。其他情況記錄護(hù)理操作的具體時(shí)間，如晨起、睡前等。時(shí)間記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)據(jù)。生命體征記錄對(duì)患者進(jìn)行的護(hù)理操作，如注射、輸液、吸氧等，并記錄操作結(jié)果。護(hù)理操作及結(jié)果0201030405記錄會(huì)診進(jìn)行的日期。會(huì)診日期記錄參與會(huì)診的醫(yī)師姓名。會(huì)診醫(yī)師姓名詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)和建議，包括診斷、治療方案等。如有不同意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)溝通并記錄。會(huì)診意見(jiàn)會(huì)診記錄填寫(xiě)格式記錄醫(yī)囑單填寫(xiě)的日期。醫(yī)囑單填寫(xiě)格式日期清晰地列出對(duì)患者所開(kāi)具的醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品、檢查、手術(shù)等。如有特殊注意事項(xiàng)應(yīng)加以說(shuō)明。醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師需在醫(yī)囑單上簽名確認(rèn)。開(kāi)具醫(yī)師簽名其他診斷列出病案中其他診斷的簡(jiǎn)要描述，應(yīng)按病情輕重緩急的順序排列。主要診斷填寫(xiě)病案的主要診斷，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地描述疾病的名稱和主要癥狀。治療措施列出對(duì)患者所采取的治療措施，包括手術(shù)、藥物治療等，并應(yīng)按實(shí)施時(shí)間的先后順序排列。病案首頁(yè)填寫(xiě)格式04結(jié)核病人病歷規(guī)范常見(jiàn)問(wèn)題及解答有些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可能忽略了一些重要信息，如病人的癥狀描述不詳細(xì)、診斷依據(jù)不足等。病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題病歷內(nèi)容不完整有些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可能使用了不準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或者表述含糊不清，導(dǎo)致病歷無(wú)法為其他醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。病歷表述不準(zhǔn)確有些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可能沒(méi)有遵循標(biāo)準(zhǔn)的格式和要求，導(dǎo)致病歷結(jié)構(gòu)混亂、難以閱讀和理解。病歷格式不規(guī)范保存時(shí)間不足有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保存病歷時(shí)，可能沒(méi)有按照規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行保存，導(dǎo)致一些重要的歷史信息無(wú)法保留。保存方式不當(dāng)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能沒(méi)有采取有效的措施來(lái)保存病歷，導(dǎo)致病歷損壞、丟失或被篡改。保存成本過(guò)高有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保存病歷時(shí)，可能需要投入大量的資金和人力成本，導(dǎo)致保存成本過(guò)高。病歷保存中的常見(jiàn)問(wèn)題有些醫(yī)生在查看病歷時(shí)，可能沒(méi)有遵循規(guī)范的使用要求，導(dǎo)致病歷信息被泄露或?yàn)E用。病歷使用中的常見(jiàn)問(wèn)題使用不規(guī)范由于不同醫(yī)生對(duì)病歷的理解和使用方式可能不同，導(dǎo)致病歷信息在傳遞和理解上出現(xiàn)偏差，影響病人的治療和健康。信息不對(duì)稱由于不同的醫(yī)生可能會(huì)重復(fù)添加一些相同的信息，導(dǎo)致病歷信息冗余、難以提取和使用。信息冗余05相關(guān)政策法規(guī)與指導(dǎo)文件病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)、保管結(jié)核病病歷，并按照規(guī)定向結(jié)核病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)送信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定開(kāi)展結(jié)核病相關(guān)篩查，提高結(jié)核病診