醫(yī)院評審與二甲醫(yī)院指標分解-蘭心強

醫(yī)院等級評審及

二級醫(yī)院評審細那么指標分解

蘭心強目錄什么是醫(yī)院等級評審。醫(yī)院評審目的及評價方法。二級綜合醫(yī)院評審標準框架。評審標準實施細那么指標分解。33條核心條款詳解。醫(yī)院評審的定義醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)根本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。醫(yī)院評審的原那么、方針評審原那么：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效，表達以病人為中心。醫(yī)院評審的目的通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次清楚、功能完善、富有效率的醫(yī)療效勞體系，對醫(yī)院實行科學化、標準化、標準化分級管理。醫(yī)院等級評審方法的轉(zhuǎn)變過去傳統(tǒng)的醫(yī)院評審主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法進行，評審者不能在評審期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導向。在新一輪的醫(yī)院評價中，實施追蹤方法學評價是醫(yī)院評價模式的重要創(chuàng)新，可以防止出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評審過程中出現(xiàn)的一些負面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。追蹤方法學追蹤方法學是一種過程管理的方法學，其根本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理。其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各個方案的落實程度。最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的局部。如何進行醫(yī)院評審？醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期定點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價〔自評〕、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價〔專家評價〕、和社會評價等方面的綜合評價。應對評審的步驟成立領導小組、工作小組、辦公室、責任人。各級人員熟讀?二級綜合醫(yī)院評審標準〔2021年版〕實施細那么?。按評審細那么逐條整理評審材料，文件夾按細那么順序編號。不斷召開協(xié)調(diào)會，從系統(tǒng)角度逐一解決問題。按程序申報。二級綜合醫(yī)院評審標準設置二級評審標準實施細那么共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于自我評價與改進，并作為二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準的工程分類根本標準：適用于所有綜合醫(yī)院。核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到的、必須做好的標準條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權益的標準，列為“核心條款〞，帶有★標志。可選工程：指由于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制需要申批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。第一至六章條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333評審表達方式〔一〕評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準或同意不設置的工程。評定原那么是：要到達“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到達“A-優(yōu)秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如右圖：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行。PDCAPDCPD僅P或全無第一至六章評審結(jié)果項目類別第一至六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求。二、科學標準的內(nèi)部管理機制。三、承擔政府指令性任務。四、應急管理。五、臨床醫(yī)學教育及科研。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。第二章醫(yī)院效勞一、預約診療效勞〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。二、門診流程管理。三、急診綠色通道管理。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理。五、根本醫(yī)療保障效勞管理。六、保障患者合法權利。七、投訴管理。八、就診環(huán)境管理。第三章患者平安一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥平安。六、臨床“危急值〞報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件。十、患者參與醫(yī)療平安。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理

與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。三、醫(yī)療技術管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。五、住院診療管理與持續(xù)改進。六、手術治療管理與持續(xù)改進。七、麻醉管理與持續(xù)改進。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進。十一、康復治療管理與持續(xù)改進。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進〔可選〕。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進〔可選〕。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進。十六、病理管理與持續(xù)改進。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進。十八、輸血管理與持續(xù)改進。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進〔可選〕。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。〔可選〕。二十三、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進。第五章護理管理

與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系。二、護理人力資源管理。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進。四、護理平安管理。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)。二、明確管理職責與