罕見不明原因發(fā)熱1例完整版

一例罕見的不明原因發(fā)熱病例介紹患者孫**，男性，48歲河北省滄州市肅寧縣人，農(nóng)民入院時(shí)間：2015-09-03

09:20:00出院時(shí)間：2015-09-07

02:20:00病例介紹主訴：腹脹6天，發(fā)熱4天?，F(xiàn)病史：患者于6天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無排氣排便，無腹痛，無惡心、嘔吐，無燒心、反酸，當(dāng)?shù)卦\所給予潤腸藥物后排便，腹脹稍緩解。4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于38℃，伴乏力、食欲不振。無寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，大便3-5次/天，糊狀或水樣便，不伴腹痛，當(dāng)?shù)亟o予“炎琥寧、甲硝唑、克林霉素、清開靈”等輸液治療，無明顯好轉(zhuǎn)，為求診治于2015-09-03

09:20入我院消化內(nèi)科。既往史和個(gè)人史既往史：既往體健，無冠心病、糖尿病、高血壓等病史，無結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，無藥物、食物及其他過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史

：生于原籍，居住條件可，未到過傳染病流行區(qū)。無毒品接觸史。吸煙20余年，平均約20支/日。飲酒約20年，平均約2兩/日。否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，生活規(guī)律，無性病冶游史。入院查體T38.0℃ P80次/分

R20次/分

Bp

140/90mmHg神情，精神欠佳，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在。入院診斷發(fā)熱、腹脹原因待查感染性腸炎？電解質(zhì)紊亂？治療入院后給予蘭索拉唑抑酸、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、對癥支持等治療。9月3日輔助檢查9月3日輔助檢查9月3日輔助檢查9月3日下午復(fù)查化驗(yàn)9月3日輔助檢查9月3日輔助檢查診治經(jīng)過9月3日18：30患者乏力明顯，精神差，雙手抖動(dòng)，體溫38℃左右，化驗(yàn)提示存在肝腎功能損傷，肌酶升高，給予吸氧，多參數(shù)監(jiān)護(hù)，美洛西林、左氧氟沙星防治感染，保肝，糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等治療。心電圖：正常。請相關(guān)科室會(huì)診。9月4日仍訴乏力，體溫38.2℃，無寒戰(zhàn)，偶有干咳。查體：左肺可聞及少量濕性啰音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在。腹部超聲示：膽囊壁毛糙腹腔未見明顯異常。胸X光片：未見明顯異常。便常規(guī)+潛血：化學(xué)法便潛血:（+）、免疫法便潛血:（+）診治經(jīng)過9月4日輔助檢查9月4日輔助檢查9月4日輔助檢查9月4日輔助檢查9月4日輔助檢查9月4日輔助檢查診治經(jīng)過9月4日13：00患者精神差，結(jié)合輔助檢查，考慮患者存在多器官功能障礙綜合征

重癥感染？轉(zhuǎn)入ICU救治。診斷多學(xué)科會(huì)診：心內(nèi)、血液、神經(jīng)內(nèi)、感染、ICU？診斷ICU診斷：1、發(fā)熱原因待查：流行性出血熱？發(fā)熱伴血小板減少綜合癥？布氏桿菌??？感染性腸炎？膽系感染？；2.多器官功能障礙綜合征：肝功能不全、腎功能異常、心肌損害、消化道出血、凝血時(shí)間延長、血小板減少、粒細(xì)胞減少；3.電解質(zhì)紊亂；4.重癥感染；5.慢性膽囊炎。逐步排查進(jìn)一步檢查及部分復(fù)查：流行性出血熱抗體、布病凝集試驗(yàn)、傷寒肥達(dá)氏反應(yīng)、肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體、全病毒抗體、呼吸道病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物、PCT、CRP、復(fù)查便常規(guī)+潛血、血常規(guī)+血涂片、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)等。ICU病情變化1、給予吸氧、哌拉西林舒巴坦抗感染、保肝、維持電解質(zhì)酸堿平衡、對癥、支持治療。2、9月6日除部分細(xì)菌培養(yǎng)待回報(bào)外所有病原學(xué)檢查均未找到陽性結(jié)果。PCT、CRP、ESR正常。復(fù)查便常規(guī)+潛血（-）。3、

9月6日病情進(jìn)展，查體：患者神志恍惚，精神差，鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧98%左右，體溫最高38.7℃。查體：P84次/分

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36次/分

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107/76mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹脹，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在。雙下肢無水腫。4、肺及上腹部CT平掃回報(bào)：右肺中葉少許炎癥，左側(cè)上段輸尿管結(jié)石約7mm。ICU病情變化ICU病情變化ICU病情變化ICU病情變化ICU病情變化ICU病情變化ICU病情變化診斷

11、病毒感染？未檢測到相關(guān)陽性結(jié)果2、細(xì)菌感染？無證據(jù)3、非感染性發(fā)熱？不太像？診斷

21、追問病史：患者平時(shí)往返于山東文登與滄州肅寧之間，從事剝除動(dòng)物皮毛工作20余年，其中剝除羊皮10余年，近10余年剝除貂皮。2、發(fā)熱伴血小板減少綜合征？——新型布尼亞病毒感染？9月6日送河北省疾控中心：新型布尼亞病毒檢測（血清核酸檢測或病毒分離）3、患者于2015-09-07凌晨因病情加重，生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)昏迷、抽搐、消化道出血、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。（住院時(shí)間不足4天）出院后2日省疾控中心回報(bào)：新型布尼亞病毒核酸檢測陽性。出院后診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征——新布尼亞病毒感染討論

1發(fā)熱伴血小板減少綜合征一、臨床表現(xiàn)：潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對緩脈。少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。討論

2二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）

血常規(guī)檢查。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多為1.0-3.0×10^9/L，重癥可降至1.0×10^9/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常;

血小板降低，多為30-60×10^9/L，重癥者可低于30×10^9/L。（二）

尿常規(guī)檢查。半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。（三）

生化檢查?？沙霈F(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個(gè)別病例BUN升高。（四）病原學(xué)檢查。1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測。2．血清中分離新型布尼亞病毒。討論

3三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。（河南、安徽、山東、湖北有散發(fā)報(bào)道）（一）

疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。（二）

確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標(biāo)本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。討論

4四、鑒別診斷