宮頸內(nèi)口功能檢查在預(yù)防早產(chǎn)和流產(chǎn)中的作用

宮頸內(nèi)口功能檢查在預(yù)防早產(chǎn)和流產(chǎn)中的作用

宮頸手術(shù)不全是一種常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致早產(chǎn)和正常流產(chǎn)的主要原因之一。近年來,隨著發(fā)病率的逐漸增多,以不同的超聲檢查方法檢查宮頸機(jī)能不全在臨床上日益引起人們的關(guān)注。我們對(duì)不孕癥患者和有流產(chǎn)史者經(jīng)治療后妊娠的160例孕婦進(jìn)行了縱向連續(xù)觀察隨訪,以探討和研究宮頸的機(jī)能狀態(tài)與妊娠結(jié)局的關(guān)系。1材料和方法1.1妊娠合并現(xiàn)象中妊娠的病例1993.03-2005.01間就診于本院專家門診的不孕和有流產(chǎn)史經(jīng)治療后妊娠的患者共160例,其中初孕婦33例、有1次自然流產(chǎn)史40例、有2次自然流產(chǎn)史34例、有3次自然流產(chǎn)史35例、有≥4次自然流產(chǎn)史18例。1.2方法1.2.1宮頸機(jī)械不全的診斷方法1.2.2寬度、頸管半徑孕12周起,宮頸正常各徑線應(yīng)為:長度≥2.6cm,寬度≤3.2cm,頸管內(nèi)徑≤0.5cm;隨著孕周的增加,宮頸的長度逐漸變短,寬度逐漸變寬,但頸管內(nèi)徑無變化。1.2.4活檢點(diǎn)前半面,2根20個(gè)點(diǎn)出針,保證活檢過程中,活檢點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)點(diǎn)出針,5個(gè)月內(nèi)裝手術(shù)應(yīng)用Macdonal縫扎法,即呢絨線褥式口袋縫合法。在陰道近穹窿部位進(jìn)行連續(xù)縫扎,從“3”點(diǎn)進(jìn)針,“5”點(diǎn)出針,“6”點(diǎn)進(jìn)針,“8”點(diǎn)出針,“9”點(diǎn)進(jìn)針,“11”點(diǎn)出針,“12”點(diǎn)進(jìn)針,“2”點(diǎn)出針,縫合時(shí)注意位于宮頸內(nèi)口水平,不要穿透宮頸黏膜。同時(shí)將4個(gè)縫合點(diǎn)中間的呢絨線分別套上橡皮管,最后2根呢絨線在陰道內(nèi)打結(jié)。這也是世界公認(rèn)的經(jīng)典宮頸縫扎法。1.2.5結(jié)合妊娠內(nèi)口形態(tài)變化,適當(dāng)考慮患者因受線早孕(孕12周)、中孕(孕20周)晚孕(孕30周)3期常規(guī)隨訪,腹部二維超聲檢查,觀察宮頸機(jī)能的變化。若宮頸內(nèi)口形態(tài)發(fā)生變化,則縮短隨訪間隔,增加隨訪次數(shù)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),如有1項(xiàng)宮頸徑線超過正常界線,則結(jié)合宮頸內(nèi)口形態(tài),進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。如果產(chǎn)婦不愿手術(shù)或有其他原因不宜手術(shù),則進(jìn)行保守處理:囑其休息,鎮(zhèn)靜,如有宮縮則使用MgSO4靜脈點(diǎn)滴。2結(jié)果2.1妊娠合并心臟病手術(shù)情況160例患者的平均年齡為34.2±5.1歲。經(jīng)檢查診斷為“宮頸機(jī)能正?！睘锳組,共138例,平均年齡為31.5±3.6歲,其中初產(chǎn)婦31例,有1次自然流產(chǎn)史者40例,有2次自然流產(chǎn)史者29例,有3次自然流產(chǎn)史者28例,有≥4次自然流產(chǎn)史者10例。診斷為“宮頸機(jī)能不全”且實(shí)施環(huán)扎術(shù)者12例,為B組,平均年齡為34.2±5.1歲,其中初產(chǎn)婦1例,有2次自然流產(chǎn)史者2例,有3次自然流產(chǎn)史者7例,≥4次自然流產(chǎn)史者2例;手術(shù)時(shí)間分別為早孕期7例、中孕期2例、晚孕期3例。C組為患者有顧慮或其它原因而未行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全者,共10例,分別于早孕(7例)、中孕(2例)、晚孕(1例)診斷為宮頸機(jī)能不全;平均年齡為34.4±4.6歲,其中初產(chǎn)婦1例,有2次自然流產(chǎn)史者3例,≥4次自然流產(chǎn)史者6例。各組患者年齡比較無差異。2.2發(fā)生率:2.5%是青少年校園暴力現(xiàn)象中的發(fā)生率160例中,共發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全22例,發(fā)生率為13.75%。表1結(jié)果顯示具復(fù)發(fā)生流產(chǎn)史者,其宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而升高。2.3妊娠和分娩情況A組有1例為雙胎妊娠于孕35+1周早產(chǎn);1例因有不良生產(chǎn)史、懸垂腹于孕36周時(shí)行剖宮產(chǎn);有1例原因不明胎膜早破于孕36+4早產(chǎn),余均為足月分娩,母嬰情況良好,早產(chǎn)率為2.17%。B組1例在孕30周時(shí)行縫扎者于孕36+2周時(shí)早產(chǎn),余均足月分娩活胎,早產(chǎn)率為8.30%。C組有2例于28周前發(fā)生晚期流產(chǎn),余8例均為早產(chǎn),早產(chǎn)發(fā)生時(shí)間在31+2-36+6周,流產(chǎn)率為20.00%,早產(chǎn)率為80.00%(表2)。C組的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率大大高于B組,差異均有顯著性(P<0.05)。3妊娠和妊娠合并妊娠后陰道各部位、時(shí)間的變化導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因有很多,如免疫因素、染色體異常、解剖因素、感染、全身性疾病等。其中“宮頸機(jī)能不全”產(chǎn)生的宮頸管變短、內(nèi)口松弛、腹內(nèi)壓增大引起羊膜囊膨出是導(dǎo)致早期破水、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)的重要原因之一。有研究表明,孕周≤24周,12.3%的孕婦表現(xiàn)為休息時(shí)宮頸口擴(kuò)張或?qū)m底加壓時(shí)宮頸縮短及宮頸內(nèi)口呈漏斗型改變。本研究中,87例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者中20例有宮頸機(jī)能不全,發(fā)生率22.9%。而無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史73例中宮頸機(jī)能不全的僅2例,這說明妊娠次數(shù)對(duì)宮頸徑線有一定的影響,隨著妊娠次數(shù)的增加,宮頸長度和寬度明顯增加,有2次或以上流產(chǎn)史者,孕早期宮頸長度和寬度均比初產(chǎn)婦和有1次流產(chǎn)史者增加。這可能與宮頸在流產(chǎn)時(shí),組織受損、感染、結(jié)締組織相應(yīng)增生有關(guān)。宮頸機(jī)能不全易引發(fā)早產(chǎn)和流產(chǎn),但缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Brook等認(rèn)為,孕11-18周時(shí)腹部超聲宮頸內(nèi)口寬度≥1.9cm,即可診斷宮頸機(jī)能不全。Podobnik等認(rèn)為在孕10-14周時(shí)宮頸長度3.2cm,內(nèi)徑1-2cm,有早產(chǎn)可能。Iams等做陰道超聲檢查,發(fā)現(xiàn)宮頸長度<3cm,可發(fā)生早產(chǎn)。嚴(yán)英榴等提出,正常宮頸長度應(yīng)≥3cm,凡<3cm者都應(yīng)引起檢查者的重視。但由于各國各地采用的方法不一,所測定的對(duì)象孕產(chǎn)次不同,孕周不同,以及受有限例數(shù)的影響,診斷標(biāo)準(zhǔn)無法趨向一致。我們采取在陰道內(nèi)置水囊的同時(shí)行腹部超聲,這時(shí)宮頸周圍的對(duì)比度增加,也不受孕期和充盈膀胱的影響,同時(shí)避免了產(chǎn)婦對(duì)陰道探頭檢查的顧慮。此法在整個(gè)孕期均可系統(tǒng)清晰地觀察并測量宮頸內(nèi)、外口,宮頸內(nèi)徑及長度、寬度和頸管周圍的情況。我們認(rèn)為這種方法對(duì)于宮頸機(jī)能不全的早期診斷、早期治療確有很大的臨床使用價(jià)值,值得推廣使用。我們?cè)O(shè)計(jì)了在陰道內(nèi)置水囊的方法進(jìn)行腹部二維超聲檢查,受檢者適度充盈膀胱,然后在陰道內(nèi)置一手術(shù)中使用的無菌避孕套,連接一導(dǎo)尿管,做成空囊。通過導(dǎo)尿管往囊內(nèi)注入生理鹽水約80-100ml,使宮頸外口充分顯示清楚,以便觀察宮頸的