我國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范2008-2008

我國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范2008-2008

2008年，中國(guó)預(yù)防腹部?jī)?nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)制定了《中國(guó)預(yù)防腹部?jī)?nèi)鏡臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)膠囊內(nèi)鏡提供了強(qiáng)有力的參考。膠囊內(nèi)鏡檢查經(jīng)歷10余年的發(fā)展,已經(jīng)成為重要的消化道疾病檢查手段,尤其是對(duì)小腸疾病的診斷。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,除了小腸膠囊內(nèi)鏡出現(xiàn)了部分改進(jìn)之外,專用食管膠囊內(nèi)鏡、專用結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡和專用磁控膠囊胃鏡亦已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。所以,膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡學(xué)組決定與時(shí)俱進(jìn),更新和完善相關(guān)規(guī)范,在經(jīng)過(guò)專家廣泛討論及多次修改后,現(xiàn)更新我國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南如下。1檢查前準(zhǔn)備、囊腫鏡和檢查后注意事項(xiàng)1.1檢查前準(zhǔn)備鑒于膠囊內(nèi)鏡檢查可能發(fā)生膠囊滯留及診斷的不確定性,檢查前應(yīng)對(duì)患者予以告知并簽署知情同意書。1.1.1腸道準(zhǔn)備與免泡劑的使用(1)檢查前需禁食或進(jìn)清流質(zhì)10~12h;(2)檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備(參考相關(guān)內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南),以提高圖像的清晰度;(3)術(shù)前半小時(shí)服用適量祛泡劑,以減少泡沫對(duì)視野的影響;(4)不推薦使用促胃腸道動(dòng)力藥。目前研究尚不支持促動(dòng)力藥能夠幫助提高全小腸檢查完成率。1.1.2膠囊內(nèi)鏡接收期(1)膠囊內(nèi)鏡檢查前禁食2h;(2)飲用少量水(10mL左右)幫助膠囊內(nèi)鏡吞服;(3)檢查過(guò)程患者取仰臥位;或可采用5min法:吞服膠囊后2min取仰臥位,繼保持2min30°半臥位,繼保持1min60°半臥位,繼以15min坐位。1.1.3膠囊進(jìn)入結(jié)腸檢查(1)檢查前一日進(jìn)清流質(zhì)飲食;(2)檢查前夜行腸道清潔準(zhǔn)備(參考相關(guān)內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南);(3)檢查過(guò)程中加服小劑量磷酸鈉溶液(45~55mL),通過(guò)增加腸蠕動(dòng)使膠囊盡早進(jìn)入結(jié)腸(使用方法及禁忌證參照相關(guān)指南);(4)吞服膠囊后1h膠囊尚未通過(guò)幽門者,建議給予促胃腸動(dòng)力藥或經(jīng)胃鏡將膠囊送入十二指腸以縮短膠囊在胃內(nèi)的停留時(shí)間。1.1.4特殊胃膠囊內(nèi)鏡檢查1.2數(shù)據(jù)采集和采集為傳統(tǒng)的圖像顯示檢查時(shí)將數(shù)據(jù)記錄儀通過(guò)導(dǎo)線與粘貼于患者腹部體表的陣列傳感器電極相連或者穿戴記錄儀背心?；颊咄谭z囊后,按時(shí)記錄相關(guān)癥狀及監(jiān)視數(shù)據(jù)記錄儀上閃爍的指示燈,以確定檢查設(shè)備的正常運(yùn)行;檢查期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)及進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)區(qū)域,以防圖像信號(hào)受到干擾。在服用膠囊2h后可飲清水,4h后可以進(jìn)少許清淡食物。在膠囊電池耗盡時(shí)或膠囊經(jīng)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸(小腸膠囊內(nèi)鏡)或自肛門排出體外(結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡)后將數(shù)據(jù)記錄儀從患者身上取下,并連接到可進(jìn)行數(shù)據(jù)處理的工作站。數(shù)據(jù)記錄儀中的圖像資料最終下載至工作站中,并由相關(guān)軟件進(jìn)行處理。讀片中典型圖片和視頻可被單獨(dú)注釋及保存;工作站具有顯示膠囊走向軌跡的模擬定位功能,對(duì)幫助小腸內(nèi)病灶的定位有一定參考意義。詳細(xì)檢查方法見相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明書。2適應(yīng)性證明和禁忌證明2.1治療小鼠腸炎(1)不明原因消化道出血;(2)不明原因缺鐵性貧血;(3)疑似克羅恩病或監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)克隆恩病的治療;(4)疑似小腸腫瘤;(5)監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展;(6)疑似或難以控制的吸收不良綜合征(如乳糜瀉等);(7)檢測(cè)非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害;(8)臨床上需要排除小腸疾病者。2.2風(fēng)險(xiǎn)2:新型食管炎(1)疑似Barrett食管;(2)疑似食管炎;(3)疑似食管靜脈曲張;(4)需要食管內(nèi)鏡檢查,但不愿接受或不能耐受胃食管鏡檢查者。2.3破腸性結(jié)腸隨訪(1)需要接受結(jié)腸鏡檢查,但不能耐受或條件不允許者;(2)結(jié)腸鏡檢查無(wú)法到達(dá)回盲瓣,同時(shí)無(wú)消化道梗阻者;(3)潰瘍性結(jié)腸炎的隨訪,以指導(dǎo)治療;(4)普通人群的結(jié)腸病變篩查。2.4旦膠囊滯留后手術(shù)切除(1)絕對(duì)禁忌證:無(wú)手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者(一旦膠囊滯留將無(wú)法通過(guò)手術(shù)取出)。(2)相對(duì)禁忌證:(1)已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及痿管;(2)心臟起搏器或其他電子儀器植入者;(3)吞咽障礙者;(4)孕婦。3打開囊腫鏡對(duì)疾病的診斷3.1腸膠囊切除術(shù)3.1.1膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的選擇膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的總體診斷率在35%~77%之間,出血診斷率的高低與出血狀況密切相關(guān),顯性出血和隱性出血的診斷率分別為92%和44%,但對(duì)既往有出血史而近期無(wú)出血患者的診斷率僅為13%,因此膠囊內(nèi)鏡的最佳檢查時(shí)機(jī)為出血?jiǎng)偼Ｖ箶?shù)天至2周內(nèi)。與術(shù)中小腸鏡的比較結(jié)果顯示膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、75%、95%和86%。與氣囊式小腸鏡相比,總體診斷率相似,但膠囊內(nèi)鏡對(duì)血管病變和炎癥性病灶更敏感且依從性更好,使膠囊內(nèi)鏡成為不明原因消化道出血的一線檢查手段,有助于臨床決策。最常見的小腸出血病因?yàn)檠懿∽?其次為克羅恩病和小腸腫瘤。3.1.2組織結(jié)構(gòu)特征包括小腸動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張征、靜脈擴(kuò)張征等。主要表現(xiàn)為血管成叢簇樣,黏膜表面見局灶紅斑,血管分布錯(cuò)亂,血管擴(kuò)張明顯高出黏膜面等。其主要臨床表現(xiàn)為不明原因消化道出血。3.1.3膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡可用于小腸克羅恩病的初次診斷、監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)、明確病變的范圍和嚴(yán)重程度、評(píng)估藥物及手術(shù)治療療效。膠囊內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病的診斷率在43%~77%之間,優(yōu)于小腸鋇灌、CT小腸重建、MRI小腸重建、結(jié)腸鏡逆行回腸檢查。診斷敏感度可達(dá)90%[32,33,34,35,36,37,38]?？肆_恩病的膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為小腸絨毛的缺失、黏膜充血水腫、黏膜糜爛、口瘡樣潰瘍、縱行潰瘍、卵石征、肉芽腫樣改變、腸管狹窄、瘺管、多發(fā)假性息肉等,病變多呈跳躍式分布。但作為一種影像學(xué)檢查,對(duì)克羅恩病的診斷應(yīng)是綜合性的,需要結(jié)合病史及其他檢查,部分病例可行氣囊輔助式小腸鏡輔以活檢病理等檢查予以佐證。3.1.4病例對(duì)照表現(xiàn)小腸腫瘤大多見于因其他指征而進(jìn)行的膠囊內(nèi)鏡檢查中,盡管膠囊內(nèi)鏡的發(fā)現(xiàn)率高于CT檢查,但仍存在約19%的漏診率。最常見的臨床表現(xiàn)為不明原因消化道出血或貧血(占80%)。小腸惡性腫瘤包括間質(zhì)瘤、腺癌、類癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤等;良性腫瘤包括血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和腺瘤等。(1)小腸腺癌:小腸腺癌位于十二指腸降段及曲氏韌帶附近居多,空、回腸相對(duì)較少。腺癌病灶常呈隆起增殖性,多伴腸腔狹窄,病灶表面高低不平,結(jié)節(jié)或菜花狀,表面質(zhì)脆易出血,部分呈潰瘍狀,病變邊界清晰可辨。(2)小腸間質(zhì)瘤:小腸間質(zhì)瘤是最常見的小腸間葉來(lái)源腫瘤,占消化道間質(zhì)瘤的30%,直徑小于2cm被稱為小間質(zhì)瘤。約30%的間質(zhì)瘤表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為;約1/3可合并出血。膠囊內(nèi)鏡下小腸間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為隆起或半球狀,表面光滑,病灶中央可出現(xiàn)潰瘍或潰爛,有時(shí)可見新鮮或陳舊血痂,部分可見裸露血管。3.1.5治療慢性碳排放病膠囊內(nèi)鏡作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查手段,在非家族性腺瘤性息肉病、非PeutzJeghes綜合征患者中,其息肉檢出率顯著高于核磁共振小腸重建,尤其是對(duì)檢出<5mm的息肉方面更具優(yōu)勢(shì)[44,45,46,47,48,49]。對(duì)于家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghes綜合征等遺傳性息肉病的患者來(lái)說(shuō)由于需要定期隨訪和監(jiān)控,則膠囊內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)。氣囊輔助式小腸鏡在檢出率方面優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡,但是膠囊內(nèi)鏡依從性更好。3.1.6乳糜瀉的耐藥機(jī)制及相關(guān)性膠囊內(nèi)鏡下特殊表現(xiàn)為小腸黏膜的自身改變,即絨毛萎縮(扇貝樣、裂隙狀、馬賽克型、環(huán)狀皺襞消失及結(jié)節(jié)樣改變等)及與其并發(fā)癥相關(guān)的表現(xiàn),如潰瘍性空腸炎、腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤及小腸腺癌等。其診斷乳糜瀉的敏感度和特異度分別達(dá)到89%和95%。小腸吸收不良綜合征病因眾多,診斷應(yīng)結(jié)合病史及血清學(xué)檢查等,小腸鏡下分段多點(diǎn)活檢有助于病理診斷,膠囊內(nèi)鏡則有助于復(fù)雜乳糜瀉的診斷。3.1.7相關(guān)性小鼠黏膜破損率研究結(jié)果顯示,膠囊內(nèi)鏡檢出非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜破損率可高達(dá)68%。最常見的非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜病變?yōu)轲つて茡p、皺襞發(fā)紅、斑點(diǎn)狀黏膜出血、潰瘍及腸隔膜形成等。3.1.8圓形洞穴的美氏黨建膠囊內(nèi)鏡還有助于一些少見小腸疾病的診斷,如小腸憩室表現(xiàn)為黏膜上孔狀圓形洞穴,周邊黏膜光整柔軟,美克爾憩室通常表現(xiàn)為廣口或窄口的大憩室;其次為結(jié)核、寄生蟲、放射性腸炎等。膠囊內(nèi)鏡還可用于對(duì)胃腸動(dòng)力障礙性疾病的研究、評(píng)估小腸移植術(shù)后的改變及對(duì)不明原因腹痛和腹瀉的診斷等。3.2比例為食管膠囊內(nèi)鏡診斷Barrett食管的敏感度和特異度分別約77%和86%;診斷食管炎敏感度為50%~79%,特異度約90%;診斷食管靜脈曲張敏感度為82.7%,特異度為80.5%。以上結(jié)果均不及普通上消化道內(nèi)鏡,其優(yōu)勢(shì)在于良好的依從性。3.3不同病因中炎癥性腸病、克羅恩病以及排腸病的關(guān)系變(≥6mm或≥3個(gè)獨(dú)立的息肉)的敏感度58%~86%。值得注意的是,膠囊內(nèi)鏡診斷息肉特異度較低,在膠囊內(nèi)鏡下容易高估小息肉的大小,但總體上并不影響結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸息肉的篩查[88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114]。炎癥性腸病大多累及結(jié)直腸黏膜,70%~80%的克羅恩病以及幾乎全部的潰瘍性結(jié)腸炎可在結(jié)直腸發(fā)現(xiàn)病灶。目前的研究表明,結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡可用于監(jiān)控潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)和評(píng)估療效。但是,目前尚無(wú)充足證據(jù)支持應(yīng)用結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡來(lái)確診可疑的炎癥性腸病,這部分患者仍應(yīng)選擇常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于結(jié)直腸癌高?；颊?結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡的特異度較高,但是存在敏感度低和膠囊滯留增加的風(fēng)險(xiǎn)。所以,對(duì)于存在報(bào)警癥狀的結(jié)腸癌高危患者,應(yīng)接受常規(guī)結(jié)直腸鏡檢查,結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查不作為首選方法。4膠囊滯留的并發(fā)癥膠囊內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥包括膠囊滯留、誤吸入氣道等。膠囊內(nèi)鏡檢查后膠囊停留于胃腸道2周以上則定義為膠囊滯留。滯留主要發(fā)生于克羅恩病及易導(dǎo)致狹窄的高危疾病,如服用非甾體類消炎藥、缺血性腸炎、小腸腫瘤、放射性腸炎、腸結(jié)核及手術(shù)吻合口狹窄等患者。膠囊滯留的總體發(fā)生率在1.3%~1.4%,在不明原因消化道出血、克羅恩病、腫瘤性病變患者中,其滯留率分別為1.2%,2.6%和2.1%。腹部X線檢查能幫助確定膠囊是否排出。滯留的膠囊可通過(guò)外科手術(shù)及氣囊輔助式小腸鏡予以取出。有因膠囊滯留而造成腸道梗阻甚至穿孔及因誤吸入氣道導(dǎo)致窒息的個(gè)案報(bào)道。對(duì)于已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄、瘺管者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查需十分慎重,應(yīng)在充分告知及作好手術(shù)前準(zhǔn)備的情況下完成檢查[115,116,117,118,119,120,121,122]。5內(nèi)鏡影像檢查目前沒有任何有關(guān)膠囊內(nèi)鏡造成電子設(shè)備(如心臟起博器等)失效的報(bào)道[123,124,125,126,127,128],但膠囊接近起搏器時(shí)存在內(nèi)鏡影像有部分缺失的現(xiàn)象。在膠囊內(nèi)鏡檢查及膠囊尚未排出體外時(shí),不能接受磁共振檢查。非操控式膠囊的運(yùn)行依賴胃腸道的自身蠕動(dòng),可能會(huì)影響膠囊觀察視角的精準(zhǔn)度,而非360°角度的視野可能存在拍攝盲區(qū),出現(xiàn)假陰性結(jié)果在所難免。6結(jié)構(gòu)異常者的膠囊輸送多種附件可用于對(duì)吞咽困難、胃輕癱、已知或懷疑上消化道解剖結(jié)構(gòu)異常者的膠囊輸送,應(yīng)用外套管可將膠囊送入胃內(nèi);應(yīng)用圈套器或網(wǎng)籃可將膠囊送入十二指腸和胃畢-Ⅱ式手術(shù)后的輸出襻。輔助輸送裝置的臨床應(yīng)用將有助于完成特殊患者的膠囊內(nèi)鏡檢查。7《膠囊內(nèi)鏡報(bào)告》中標(biāo)準(zhǔn)化格式膠囊內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告書寫系統(tǒng)應(yīng)有兩部分組成,即報(bào)告框架和報(bào)告內(nèi)容。7.1病例對(duì)照檢查報(bào)告框架應(yīng)盡可能按各單位習(xí)慣和相關(guān)專業(yè)指南標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),如:患者姓名、出生年月、性別