腸造口護(hù)理的進(jìn)展

腸造口護(hù)理的進(jìn)展

腸切除術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)之一。全球每年由于結(jié)直腸癌、外傷、炎癥及先天性畸形等而需行腸造口術(shù)者達(dá)數(shù)十萬(wàn)人之多,其中最常見(jiàn)的是回腸末端或結(jié)腸造口,俗稱人工肛門。美國(guó)每年結(jié)腸造口約10萬(wàn)人,至今已有腸造口患者100萬(wàn)人;英國(guó)每年新增造口患者10多萬(wàn)人;香港約有7000~8000例結(jié)腸造口患者。喻德洪等估計(jì),我國(guó)每年新增加的永久性腸造口者約10萬(wàn)人,累計(jì)腸造口者約達(dá)100萬(wàn)人,今后還有增加的趨勢(shì)。由于造口患者是一個(gè)特殊的人群,造口對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)等多方面均產(chǎn)生深刻的影響,因而腸造口患者的護(hù)理顯得尤為重要。盡管腸造口手術(shù)發(fā)展已有200多年的歷史,技術(shù)也日趨完善,但專業(yè)的腸造口治療護(hù)理是在近幾十年才得到發(fā)展與重視。現(xiàn)將近年來(lái)腸造口護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。1術(shù)前護(hù)理1.1造口訪問(wèn)者由于造口術(shù)后患者身體的外觀有較大改變,對(duì)患者打擊很大,術(shù)前患者常會(huì)有抵觸、恐懼、絕望、疑慮、緊張、焦慮或抑郁心理,因此術(shù)前訪視并給患者做心理輔導(dǎo)是必要的。近年來(lái),開(kāi)展了由造口治療師(ET)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。ET給患者以心理上的輔導(dǎo),幫助患者了解造口的基本知識(shí)和造口術(shù)后的生活狀況,使患者能以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。國(guó)外推薦開(kāi)展造口訪問(wèn)者工作,即由1名已經(jīng)接受了造口手術(shù)的患者去訪問(wèn)即將接受造口手術(shù)的患者,現(xiàn)身說(shuō)法如何護(hù)理造口、如何生活、如何工作等,對(duì)于幫助患者術(shù)前做好心理準(zhǔn)備有重要的作用。通常由ET根據(jù)患者情況,安排1名造口訪問(wèn)者于手術(shù)前1天與患者見(jiàn)面,造口訪問(wèn)者向患者講解自己的造口護(hù)理體會(huì)及目前的生活、工作情況。世界造口協(xié)會(huì)主席KenAukett認(rèn)為:腸造口患者在術(shù)前及術(shù)后均要接受造口訪問(wèn)者的心理輔導(dǎo),且應(yīng)盡量使將行腸造口的患者與造口訪問(wèn)者在造口手術(shù)、年齡及性別等方面匹配,甚至在更廣泛的范圍內(nèi)匹配,如共同的興趣基礎(chǔ)等,其目的是使患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)充滿信心。近幾年來(lái),國(guó)內(nèi)也陸續(xù)開(kāi)展了造口訪問(wèn)者工作。1998年,徐洪蓮等首先在國(guó)內(nèi)報(bào)道了造口訪問(wèn)者工作,2名造口訪問(wèn)者與2例患者在性別、年齡、工作及愛(ài)好方面都相似,訪問(wèn)結(jié)果滿意。徐滿芳選擇了5名造口訪問(wèn)者,主要針對(duì)拒絕造口的患者開(kāi)展造口訪問(wèn)者工作,使拒絕手術(shù)的患者順利接受了手術(shù),起到了醫(yī)護(hù)人員及家屬所不能起到的作用。張連陽(yáng)報(bào)道,在重慶腸造口聯(lián)誼會(huì)交流中,多名造口人志愿加入了造口訪問(wèn)者行列,為更多的造口患者獻(xiàn)愛(ài)心。因此,不僅要開(kāi)展ET術(shù)前對(duì)患者的訪視工作,更要大力倡導(dǎo)開(kāi)展造口訪問(wèn)者工作,以期幫助更多的造口患者渡過(guò)難關(guān)。1.2造口定位是術(shù)后管理中的一個(gè)重要認(rèn)以往腸造口術(shù)腹部造口位置是由醫(yī)生在術(shù)中臨時(shí)定位。由于術(shù)中臨時(shí)造口定位帶有隨意性,準(zhǔn)確性也欠佳,而且術(shù)中也難以檢查造口位置是否合理,或是否能滿足患者的職業(yè)需要,是否避開(kāi)了皮膚皺褶等,因此術(shù)后相關(guān)的造口并發(fā)癥較多,主要有造口滲漏引起切口感染和刺激性皮炎、造口旁疝、造口脫垂等,使部分患者自我護(hù)理造口困難,如視線不及、不能彎腰、無(wú)法束皮帶,增加了患者的痛苦,同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)患者的身心都帶來(lái)負(fù)面影響。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者達(dá)成了共識(shí):術(shù)前定位可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,可提高腸造口患者的生活質(zhì)量。尤其對(duì)于肥胖的患者,術(shù)前選擇一個(gè)合適的造口位置顯得尤為重要。術(shù)前腹部造口定位通常在術(shù)前1d進(jìn)行,造口位置根據(jù)疾病、手術(shù)方式、個(gè)體差異而定。選擇造口位置的標(biāo)準(zhǔn):①造口位置應(yīng)在患者處于任何體位(站、坐、臥)時(shí)都能看見(jiàn),便于自己護(hù)理。②造口選在腹直肌處,以防止造口旁疝的發(fā)生。③造口要避開(kāi)瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處。④特殊人群要根據(jù)患者情況具體評(píng)估造口位置,如身體畸形、過(guò)度肥胖及坐輪椅者。國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為,無(wú)論急診或擇期腸造口術(shù)前均應(yīng)定位,而且應(yīng)針對(duì)手術(shù)情況、腹部肌肉和皮膚狀況作詳細(xì)評(píng)估后做出合適的定位。好的造口位置對(duì)患者身體、心理等方面均具有較大的影響。Nugent等的一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)前評(píng)估包括造口定位能夠改善造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量。近年來(lái),隨著國(guó)內(nèi)ET的發(fā)展,腸造口術(shù)前腹部定位工作已經(jīng)逐步開(kāi)展。1999年,易珠報(bào)道了造口定位的注意事項(xiàng)及要求;吳唯琴等研究表明,術(shù)前造口定位可明顯降低造口并發(fā)癥,術(shù)前定位組患者術(shù)后均能見(jiàn)到自己的造口,護(hù)理造口無(wú)困難;而未經(jīng)定位組及急診手術(shù)組的患者術(shù)后分別有28.57%和36.84%無(wú)法見(jiàn)到造口,護(hù)理造口非常困難。由此可見(jiàn),術(shù)前幫助患者選擇一個(gè)合適的造口位置對(duì)患者是非常重要的。2術(shù)后護(hù)理2.1術(shù)后處理患者是家庭和家屬的一個(gè)患者,對(duì)其樹(shù)立法律支持的基礎(chǔ)腸造口術(shù)后患者常有焦慮、抑郁、自卑、依賴等心理問(wèn)題,在患者第1次看到自己的腸造口黏膜時(shí)通常會(huì)感到非常害怕。針對(duì)腸造口患者的心理特點(diǎn),有專家認(rèn)為,術(shù)后應(yīng)先與患者進(jìn)行良好的溝通,所有醫(yī)護(hù)人員和家屬在心理上要給予患者支持、關(guān)心和安慰,同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早學(xué)會(huì)腸造口護(hù)理方法,促進(jìn)其心理康復(fù),提高其重返社會(huì)的信心。而在患者學(xué)習(xí)造口護(hù)理的時(shí)機(jī)方面,有的專家則更傾向于當(dāng)患者有主動(dòng)學(xué)習(xí)愿望與興趣時(shí)才教患者學(xué)習(xí),以保持患者的心理平衡,使其對(duì)恢復(fù)原來(lái)的生活充滿信心。2.2%氯化鈉溶液腸造口術(shù)后,清潔腸造口黏膜及周圍皮膚常用的清洗液有生理鹽水、新潔爾滅、含碘消毒液等,而實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)0.9%氯化鈉溶液是惟一安全的清洗溶液,對(duì)造口黏膜無(wú)刺激性。因此,在腸造口術(shù)后切口愈合拆線前,使用0.9%氯化鈉溶液清洗造口比較安全。2.3患者使用造口護(hù)理的時(shí)間采用示范—參與—自我護(hù)理的模式,在ET給患者進(jìn)行造口護(hù)理時(shí),讓造口患者觀看護(hù)理全過(guò)程1~2次,之后讓患者逐步參與到造口護(hù)理中。待患者基本掌握操作要領(lǐng)后,ET觀看患者獨(dú)立操作1~2次,以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜?。不同年齡、性別的患者接受能力不同,因此要因人而異地教授。3加入不同的主生活康復(fù)期是指經(jīng)過(guò)恢復(fù)期,患者基本上能夠自己護(hù)理腸造口,出院回到原來(lái)的生活圈中的階段。為準(zhǔn)備使腸造口患者進(jìn)入長(zhǎng)期康復(fù)階段,醫(yī)務(wù)人員尤其是ET要對(duì)造口患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨診與造口護(hù)理的教育,使患者達(dá)到理想的生理、心理狀態(tài)。3.1飲食教育有研究表明,康復(fù)期的腸造口患者對(duì)造口相關(guān)知識(shí)的掌握程度較低,且患者均有學(xué)習(xí)愿望,希望醫(yī)護(hù)人員給以多樣化的健康教育。一般在患者能夠自我護(hù)理造口后,即可對(duì)患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo),主要內(nèi)容包括:①衣著:可與術(shù)前衣著一樣或適當(dāng)寬松一些,避免腰帶壓迫造口。②飲食:患者在胃腸道功能恢復(fù)的情況下,可恢復(fù)術(shù)前的飲食規(guī)律與習(xí)慣,但盡量少食辛辣、刺激性、易產(chǎn)氣、易激惹的食物與飲料。③沐浴:患者可佩戴造口袋淋浴,盡量不要在浴缸中浸泡;在需要更換造口袋時(shí),可除下造口袋直接淋浴,淋浴結(jié)束后再貼上新的造口袋。④工作:在身體狀況恢復(fù)的情況下,腸造口者可重返工作崗位,但要避免重體力活,以免形成造口旁疝或造口脫垂等。⑤運(yùn)動(dòng):平時(shí)可參加一些體育鍛煉,但避免劇烈的運(yùn)動(dòng)以及有身體接觸的體育項(xiàng)目,如跆拳道等,可以參加太極拳等活動(dòng)。⑥外出或旅行:鼓勵(lì)患者外出或旅行,但在行前要將造口用物準(zhǔn)備充足;指導(dǎo)患者在外急需造口處理或造口用品時(shí),如何找當(dāng)?shù)氐脑炜跈C(jī)構(gòu)尋求幫助。⑦性生活:指導(dǎo)患者在身體恢復(fù)的狀況下可恢復(fù)性生活,但在性生活前雙方除了要做好心理準(zhǔn)備外,造口者還要做好檢查工作,確保造口袋貼穩(wěn)妥、不滲漏,或使用迷你型造口袋。⑧社交活動(dòng):鼓勵(lì)造口者參與各種社交活動(dòng),有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)康復(fù)期造口患者的健康教育,鼓勵(lì)患者參加造口聯(lián)誼會(huì),可改善患者的生活質(zhì)量。⑨排泄與氣味處理:指導(dǎo)患者定時(shí)排放排泄物并清潔造口袋,氣味較大時(shí)可使用帶有碳片的造口袋,或在造口袋內(nèi)放入適量清新劑除味。3.2桐膠造口主要事項(xiàng)為自1935年美國(guó)研制出第1個(gè)回腸造口袋以來(lái),造口器材得到了迅速改進(jìn)與發(fā)展。造口袋經(jīng)歷了由無(wú)黏性到有黏性,又從無(wú)保護(hù)的粘貼膠到有保護(hù)皮膚的梧桐膏的過(guò)程。早先的橡膠造口袋具有體積大、無(wú)黏性、密封差、異味大等缺點(diǎn),因而患者配戴后很容易發(fā)生糞便滲漏,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前的梧桐膠造口袋具有體積小、隱蔽性好、密封性能好、無(wú)任何氣味、與皮膚的相容性好、保護(hù)皮膚等優(yōu)點(diǎn),有的甚至有自動(dòng)排氣功能,在預(yù)防造口并發(fā)癥及患者的心理康復(fù)方面都起到了積極的作用。由于醫(yī)療水平的地區(qū)性和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異,目前我國(guó)造口患者使用的造口袋既有過(guò)去的橡膠袋,也有現(xiàn)代的梧桐膠造口袋。近年來(lái),造口輔助用品如皮膚保護(hù)粉、皮膚防漏膏、除黏劑、過(guò)濾片、造口腹帶等也開(kāi)始在臨床上應(yīng)用。在臨床工作中,應(yīng)該根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇合適的造口用品,原則上盡量使用帶有保護(hù)膠的造口袋。從患者的生活質(zhì)量與價(jià)值成本來(lái)分析比較,如果使用不帶保護(hù)膠的造口袋,糞水容易滲漏,造口周圍皮膚容易破損,不但增加了患者的痛苦與心理負(fù)擔(dān),也由于破損的皮膚貼不牢袋子,更換次數(shù)頻繁,反而更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.3腸造口的城市更適合采用自動(dòng)巖腸造口近年來(lái),除了利用造口進(jìn)行自然排便外,自動(dòng)結(jié)腸灌洗法及造口栓的使用也受到造口患者的極大歡迎。研究報(bào)道,教導(dǎo)腸造口患者使用自動(dòng)結(jié)腸灌洗排便法,可使患者更好地回歸社會(huì),提高生活質(zhì)量。結(jié)腸灌洗法只適用于部分結(jié)腸造口患者,其優(yōu)點(diǎn)是能定時(shí)排便、減少異味及降低對(duì)造口周圍皮膚的刺激。另有研究表明,結(jié)腸造口栓隱蔽性好,可大大提高患者在社交活動(dòng)中及性生活中的生活質(zhì)量。3.4造口術(shù)后復(fù)診有研究報(bào)道,82.7%的腸造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi),這些并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)造口患者的身心康復(fù)帶來(lái)了嚴(yán)重影響,因此,出院后對(duì)造口患者進(jìn)行造口復(fù)診對(duì)預(yù)防及治療造口并發(fā)癥非常重要。由ET開(kāi)設(shè)的造口門診對(duì)造口患者出院后的復(fù)診起著關(guān)鍵的作用。根據(jù)造口并發(fā)癥的發(fā)生狀況,對(duì)造口患者的復(fù)診時(shí)間也應(yīng)作相應(yīng)安排,通常在手術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)要求患者每2周復(fù)診1次,之后每月復(fù)診1次至術(shù)后半年,然后每3個(gè)月1次至術(shù)后2年。香港、廣州、北京、上海等地的一些綜合性醫(yī)院已由ET開(kāi)設(shè)了?？崎T診。4老年造口患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)造口治療護(hù)理是一門新興的學(xué)科。隨著造口治療全球化的發(fā)展,造口治療有著廣闊的前景,也最終會(huì)實(shí)現(xiàn)它的目標(biāo)——讓所有造口患者無(wú)論他們生活在哪里,都能接受到由專業(yè)ET帶來(lái)的造口護(hù)理。我國(guó)造口護(hù)理雖然起步較晚,但目前發(fā)展迅速,已成立了2所造口治療學(xué)校(廣州、北京),為全國(guó)多家醫(yī)院培養(yǎng)了ET。但是,我國(guó)目前仍有許多地方?jīng)]有ET,專業(yè)造口護(hù)