場(chǎng)地使用申請(qǐng)書(shū)-4

PAGEPAGE3附件一場(chǎng)地使用申請(qǐng)書(shū)臺(tái)北市立士林國(guó)民中學(xué)場(chǎng)地使用申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)日期：年月日活動(dòng)名稱(chēng)參加人數(shù)用途說(shuō)明使用日期時(shí)間自民國(guó)年月日(星期)午時(shí)起至民國(guó)年月日(星期)午時(shí)止茲向貴校借用，自願(yuàn)遵守一切規(guī)定，如有左列情事之一者，願(yuàn)意立即停止使用，所繳費(fèi)用不要求退還，並接受有關(guān)機(jī)關(guān)取締處理，如有發(fā)生違法行為申請(qǐng)人願(yuàn)負(fù)連帶責(zé)任，絕無(wú)異議。一、違反國(guó)家政策或法令者。二、違反公共秩序或善良風(fēng)俗者。三、有營(yíng)利行為者。四、有安全顧慮者。五、辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。六、活動(dòng)內(nèi)容與申請(qǐng)項(xiàng)目性質(zhì)不符或場(chǎng)地轉(zhuǎn)讓他人使用者。七、侵犯他人權(quán)益而不聽(tīng)勸止者。八、妨害公務(wù)者。九、蓄意破壞公物者。十、其他不法行為者。此致臺(tái)北市立士林國(guó)民中學(xué)申請(qǐng)單位名稱(chēng)及負(fù)責(zé)人姓名：蓋章申請(qǐng)人姓名：蓋章身分證編號(hào)：地址：電話：承辦人出納會(huì)計(jì)校長(zhǎng)事務(wù)組長(zhǎng)總務(wù)主任會(huì)計(jì)主任附件二臺(tái)北市立士林國(guó)中場(chǎng)地收費(fèi)金額表項(xiàng)次場(chǎng)地收費(fèi)金額日間收費(fèi)金額夜間基本設(shè)備附註一運(yùn)動(dòng)場(chǎng)(室外)一、○○○一、五○○基本照明。二教室二○○二三○基本照明、電源。三禮堂三、○○○四、○○○空調(diào)、基本照明、電源。冷氣空調(diào)費(fèi)每單位加收一五○○元四籃球場(chǎng)(室內(nèi))一、○○○一、五○○空調(diào)、基本照明、電源。冷氣空調(diào)費(fèi)每單位加收一五○○元五穿堂五○○一、○○○基本照明、電源。六其他經(jīng)專(zhuān)案核可之場(chǎng)地依臺(tái)北市立各級(jí)學(xué)校場(chǎng)地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表計(jì)算。依臺(tái)北市立各級(jí)學(xué)校場(chǎng)地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表計(jì)算。附註：一、使用收費(fèi)，係以單位時(shí)段為計(jì)算單位。每天上午八時(shí)至十二時(shí)，下午二時(shí)至六時(shí)，夜間六時(shí)至十時(shí)，各四小時(shí)為一單位時(shí)段，使用未足一單位時(shí)段者，以一單位時(shí)段計(jì)算，冷氣空調(diào)設(shè)備使用費(fèi)另計(jì)。二、定期定時(shí)使用之團(tuán)體以一小時(shí)為收費(fèi)單位，得依實(shí)際狀況酌收七折之費(fèi)用，冷氣費(fèi)用各校依實(shí)際設(shè)備狀況酌收電費(fèi)。三、租借單位須自行佈置及復(fù)原場(chǎng)地，並維護(hù)公共區(qū)域之清潔，所有場(chǎng)地指引、接待等工作概由租借單位負(fù)責(zé)，本校不另行安排服務(wù)人員。四、除事先已經(jīng)預(yù)借的器材用品外，麥克風(fēng)、投影機(jī)、電腦、文具等概由租借單位自行準(zhǔn)備。另未經(jīng)同意請(qǐng)勿擅接燈光或電器用品，以維護(hù)安全。五、場(chǎng)地使用完畢後請(qǐng)將垃圾帶回。六、禮堂冷氣空調(diào)費(fèi)每單位加收一五○○元。

附件三切結(jié)書(shū)切結(jié)書(shū)茲於民國(guó)年月日午時(shí)分起至民國(guó)年月日午時(shí)分止借用貴校場(chǎng)地舉辦活動(dòng)，借用期間願(yuàn)遵守一切法令規(guī)定並負(fù)責(zé)參加活動(dòng)人員之安全，如於使用後未能即刻將場(chǎng)地回復(fù)原狀或損壞公物設(shè)施時(shí)，願(yuàn)將所預(yù)繳之保證金新臺(tái)幣元整全權(quán)委託貴校僱工處理，處理後如有差額願(yuàn)無(wú)息多退少補(bǔ)，特立此據(jù)為憑。此致（臺(tái)北市立士林國(guó)民中學(xué)）借用者（單位）名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人姓名：身分證編號(hào)：地址：電話：中華民國(guó)年月日附記：一、保證金室內(nèi)每次預(yù)收新臺(tái)幣伍仟元整，室外每次預(yù)收新臺(tái)幣壹萬(wàn)元整，並以保管款科目依會(huì)計(jì)程序存入各校專(zhuān)戶處理。二、本表一式兩份，一份由借用單位填妥蓋章後自存，一份連同借用申請(qǐng)書(shū)送交學(xué)校存檔備查。附註：各校如因新建或設(shè)備特殊者，得在原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)百分之三十額度內(nèi)自行調(diào)整。使用收費(fèi)，係以單位時(shí)段為計(jì)算單位，使用收費(fèi)未足一單位時(shí)段者，以一單位時(shí)段計(jì)算；定期定時(shí)使用之團(tuán)體得以一小時(shí)為收費(fèi)單位。各校得視