跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施

《跌倒事件的整治方案及改善方法》護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件發(fā)生的因素、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)做認(rèn)真的分析，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理小組討論，現(xiàn)制訂此事件的整治方案及改善方法：一、認(rèn)真做好入院宣傳教育，留陪人。二、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度及流程。三、加強(qiáng)巡視病房，對(duì)存在安全隱患的事項(xiàng)及時(shí)解決。四、設(shè)防滑標(biāo)志。xx年4月23日第二篇：xx年3月跌倒護(hù)理事件因素分析及整治方法成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護(hù)理事件因素分析及整治方法一、跌倒護(hù)理事件針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作工作流程，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人安全管理方法，是呼吸內(nèi)科全體護(hù)理工作者的重要工作內(nèi)容。xx年3月發(fā)生一例高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒事件，病人李世均男性、78歲，無(wú)陪護(hù)。在xx年3月7日17時(shí)30分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅上頭昏跌倒，責(zé)任（值班）護(hù)士及時(shí)進(jìn)行了緊急解決，立刻告知護(hù)士長(zhǎng)、科主任及值班醫(yī)生，詢問(wèn)病員狀況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后立刻安排頭部ct檢查和足踝x光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及家眷溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對(duì)本次事件科室召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)，討論分析因素，減少類似跌倒事件的發(fā)生。二、解決流程二、跌倒因素分析防滑地面考慮局限性缺少規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評(píng)定局限性缺少防跌倒警示標(biāo)記護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)缺少持續(xù)性配套設(shè)施不合理護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)檢查督導(dǎo)力度不夠護(hù)士未對(duì)的進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定非24小時(shí)專人看護(hù)護(hù)士對(duì)本班次重點(diǎn)病人不熟悉，患者及家眷對(duì)跌倒的危缺少對(duì)應(yīng)預(yù)見(jiàn)性，巡視不到位險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)局限性合理護(hù)士宣傳教育不到位患者本身因素（體質(zhì)差）對(duì)防止跌倒的知識(shí)缺少躁動(dòng)不安意識(shí)不清精神異常視力含糊高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒因素重要涉及病人及家眷、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面的因素。1、病人及家眷方面：患者體質(zhì)較差、行為能力不完全含有；患者及家眷對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)局限性合理；家眷看護(hù)局限性，非24小時(shí)的專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士未對(duì)的進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；護(hù)士宣傳教育不到位；護(hù)士對(duì)本班次重點(diǎn)病人不熟悉，缺少對(duì)應(yīng)預(yù)見(jiàn)性，巡視不到位；對(duì)防止跌倒的知識(shí)缺少。3、護(hù)理工作管理方面：缺少規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評(píng)定局限性；護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)局限性且缺少持續(xù)性；護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)檢查督導(dǎo)力度不夠。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面。防滑地面考慮局限性；無(wú)防跌倒警示標(biāo)記；配套設(shè)施不合理。三、跌倒整治方法環(huán)境房間、衛(wèi)生間設(shè)立扶手管理建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評(píng)定，設(shè)立明顯的高危警示標(biāo)記設(shè)立防跌倒警示標(biāo)記護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士開(kāi)展持續(xù)性培訓(xùn)夜間啟動(dòng)地?zé)糇o(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒防止護(hù)士對(duì)的進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)高危病人24小時(shí)專人看護(hù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行防跌打宣傳教育患者的對(duì)的睡眠位置護(hù)士加強(qiáng)對(duì)本班次重點(diǎn)病人了加強(qiáng)患者的防跌倒意識(shí)解，提前預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視加強(qiáng)對(duì)護(hù)工知識(shí)的培訓(xùn)個(gè)人病人根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒因素，重要從病人及家眷、個(gè)人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對(duì)方法。1、病人及家眷方面：針對(duì)體質(zhì)較差、行為能力不完全含有的患者，加強(qiáng)；對(duì)患者及家眷對(duì)跌倒防止的宣傳教育，提高危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)；高危病人24小時(shí)專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士對(duì)的進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；護(hù)士對(duì)患者及家眷進(jìn)行防跌倒宣傳教育；護(hù)士加強(qiáng)對(duì)本班次重點(diǎn)病人理解，提前預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視；對(duì)防止跌倒的知識(shí)進(jìn)行護(hù)工的有關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評(píng)定，設(shè)立明顯的高危警示標(biāo)記；護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士開(kāi)展持續(xù)性培訓(xùn)；護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)立扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施保障；對(duì)地面進(jìn)行防滑解決，加強(qiáng)對(duì)易積水地面的檢查；易滑倒區(qū)域設(shè)立防跌倒警示標(biāo)記；夜間啟動(dòng)地?zé)?，為患者提供夜間行動(dòng)照明。第三篇：跌倒的不良事件護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)發(fā)生時(shí)間：事件類型：跌倒病人資料：姓名：呂均，床號(hào)：9床，性別：男，年紀(jì)：87歲，住院號(hào)：1071207，診療：1、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周膿腫。與否造成病人損傷：否與否造成護(hù)士傷害：否簡(jiǎn)要通過(guò)及處置要點(diǎn)：病員于年月日19：11下床時(shí)未坐穩(wěn)不慎將頭部撞在床頭柜上，立刻告知醫(yī)生，詢問(wèn)病員，自訴無(wú)頭昏、惡心、嘔吐、心慌等癥狀。血壓141/84mmhg，p116次/分，r21次/分，指尖隨機(jī)血糖10.8mmol/l。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部有一約5x4cm皮下血腫。專人護(hù)送急診做頭部ct，ct成果顯示：1、右側(cè)額、顳、頂部薄層硬膜下積血，有占位效應(yīng)；2、右側(cè)顳部皮下血腫。于8月6日復(fù)查ct成果顯示：右顳部皮下血腫已消失。予以：1、吸氧3l/分。2、請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。3、醫(yī)生護(hù)士共同與家眷溝通，家眷表達(dá)理解，無(wú)埋怨情緒。4、告知護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部。因素分析：（一）護(hù)士方面：對(duì)跌倒評(píng)預(yù)計(jì)表的掌握程度不夠，患者病情變化時(shí)未及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)定。（二）患者方面：患者高齡，有多病種，入院時(shí)跌倒評(píng)分為75分，為高風(fēng)險(xiǎn)患者。予以雙側(cè)床欄保護(hù)，跌倒危險(xiǎn)標(biāo)記，穿防滑拖鞋，向病員及家眷解釋避免跌倒的有關(guān)事項(xiàng)，并告知24小時(shí)留家眷陪護(hù)。（三）管理方面：管理督查力度不夠，沒(méi)有進(jìn)行每班檢查和督促。整治方法（一）再次培訓(xùn)學(xué)習(xí)“跌倒評(píng)定表”，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)評(píng)定的管理（入院、病情變化、手術(shù)時(shí)）（二）對(duì)患者及家眷再次進(jìn)行防止跌倒知識(shí)的宣傳教育，避免意外事故的發(fā)生。（三）各班加強(qiáng)勤巡視，特別是夜班、餐后、起床時(shí)跌倒易發(fā)生的核心時(shí)段?？剖乙庖?jiàn)：同意上述討論意見(jiàn)。參加討論人員：護(hù)理部意見(jiàn)：第四篇：跌倒防止方法及宣傳教育跌倒防止方法及宣傳教育防止方法一、環(huán)保方法1、病房?jī)?nèi)有充足的光線；2、地板干凈、不潮濕；3、危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)記；4、有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開(kāi)。二、有高危跌倒/墜床患者的標(biāo)記。三、鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。四、睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。五、呼喊器放于患者易取位置。六、避免穿大小不適宜的鞋及長(zhǎng)短不適宜的褲子，鞋底應(yīng)防滑。七、引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。八、當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息。九、及時(shí)回應(yīng)患者的呼喊。十、定時(shí)進(jìn)行巡視，患者使用適宜的助行器具。十一、必要時(shí)使用適宜的身體約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小。跌倒防止宣傳教育病人跌倒事件在醫(yī)院是非常值得注意的。跌倒對(duì)病人的傷害會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)、造成并發(fā)癥的發(fā)生、減少出院后的活動(dòng)能力。但愿能贏得您與家眷的親密配合，并在我們所提供的防備方法下，能使住院中的您平安、健康的出院。一、環(huán)境安全的注意事項(xiàng)1、要躺上或坐上病床前，先擬定病床距離身體的距離，擬定是固定不會(huì)移動(dòng)的。2、請(qǐng)將離家眷遠(yuǎn)側(cè)一側(cè)床檔拉起，以方便病人下床與起身。若病人意識(shí)不清、虛弱、麻醉后未蘇醒，應(yīng)將雙側(cè)床檔拉起固定，以維護(hù)其安全。3、移去地上多出的雜物，勿隨旨在地上放置物品，并將病床周邊用物整頓好，以保持地面與走道暢通。4、夜間的病室與廁所，請(qǐng)留一盞夜燈，保持適度的照明，以確保夜間行走環(huán)境安全。5、保持地面干燥，若有潮濕請(qǐng)立刻告知護(hù)士立刻解決。6、在走廊行走或在廁所起身時(shí)，請(qǐng)運(yùn)用墻壁上的扶手以協(xié)助活動(dòng)。7、將慣用物品、尿壺等放置于病人視野內(nèi)且易于拿取之處。8、勿讓小朋友在病房、走廊等場(chǎng)合嬉戲及玩耍。9、小朋友乘坐輪椅或小朋友車、電動(dòng)車時(shí)，應(yīng)隨時(shí)予以留心，避免跌落。10、年幼病童躺在病床上時(shí)，務(wù)必拉起并固定雙側(cè)床檔，以避免跌落。二、日常生活的其它注意事項(xiàng)1患者服用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥時(shí)或有頭暈、血壓不穩(wěn)定時(shí)建議他盡量臥床休息。2患者無(wú)家眷在身旁但有需要協(xié)助時(shí)立刻用呼喊器告知護(hù)士。3患者有躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)請(qǐng)將床擋拉起必要時(shí)予以約束保護(hù)。4患者衣褲太大、過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)建議更換適宜的衣褲。5患者在不做治療的時(shí)間病床高度應(yīng)維持在患者坐于床邊雙腳能踏于地面的高度。6患者物品盡量置于柜內(nèi)保持通道無(wú)障礙物注意開(kāi)燈保持充足的照明。7地面弄濕請(qǐng)患者告知護(hù)理人員解決提示患者穿防滑鞋。8主動(dòng)將病人可能使用的物品置于患者隨手可得之處。9患者對(duì)的使用床擋的起降辦法需要下床應(yīng)先將床擋放下且勿翻越。10患者入廁時(shí)有緊急狀況請(qǐng)按廁所內(nèi)呼喊器告知護(hù)士。三、下床的辦法及注意事項(xiàng)1、下床時(shí)請(qǐng)采用漸進(jìn)式的下床方式原則是緩慢移動(dòng)。平躺緩慢搖高床頭角度，約15-60o慢慢上升，患者無(wú)頭暈、眩暈表達(dá)能夠適應(yīng)此高度，床頭搖高至90o且患者無(wú)頭暈、眩暈可移至床緣，擺動(dòng)雙腳約3-5分鐘，增進(jìn)下肢血液循環(huán)，無(wú)不適反映后再緩慢下床，慢慢在床緣站起，雙腳原地踏步多次。注意，下床過(guò)程間請(qǐng)家眷陪伴在側(cè)。2、行走中家眷應(yīng)全程陪伴，勿請(qǐng)病人獨(dú)自行走。3、請(qǐng)穿防滑鞋，鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子，鞋子不能太大，避免滑倒。4、若身體狀況許可，盡早下床活動(dòng)，并逐日增加下床活動(dòng)時(shí)間。5、下床活動(dòng)時(shí)，若有頭暈、雙腳無(wú)力、胸悶、心悸等不適，應(yīng)立刻蹲下或坐下休息。6、步態(tài)不穩(wěn)、軟弱無(wú)力的病人，切勿自行下床，應(yīng)隨時(shí)有人陪伴與扶持，并使用手杖及助行器。7、陪床人員若臨時(shí)有事要離開(kāi)時(shí)，請(qǐng)一定要告知護(hù)士站的工作人員。四、如廁的注意事項(xiàng)1、廁所內(nèi)將燈光打開(kāi)，保持光線充足。2、進(jìn)出時(shí)注意廁所門(mén)臺(tái)，避免絆倒。3、廁所內(nèi)外的地面注意與否濕滑，通過(guò)或行走時(shí)請(qǐng)小心，太潮濕立刻告知護(hù)士站解決。4、廁所內(nèi)右側(cè)有扶手，如廁時(shí)可用扶手緩慢蹲下及站起，若突感頭暈?zāi)垦！⒊隼浜沟炔贿m時(shí)，請(qǐng)叫人協(xié)助，切勿自己獨(dú)立起身。5、病人上廁所時(shí)，應(yīng)有家眷全程陪伴在旁，如廁后為避免站立性低血壓，家眷更應(yīng)在旁協(xié)助。五、輪椅的使用辦法及注意事項(xiàng)（一）協(xié)助病人坐入輪椅1、將輪椅移至床尾使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿再收起腳踏板。3、協(xié)助病人自床上慢慢坐于床緣請(qǐng)病人盡量運(yùn)用較有力的腳做支撐再將病人移至輪椅慢慢坐下放下腳踏板。4、推、坐輪椅時(shí)應(yīng)注意安全。若病人虛弱無(wú)力可用枕頭做支撐并以約束帶適宜約束。（二）協(xié)助病人自輪椅返回病床1、將輪椅移至床尾使輪椅與床尾成45o角。2、固定輪椅雙側(cè)的剎車桿。3、收起腳踏板。4、協(xié)助病人自輪椅站立請(qǐng)病人盡量運(yùn)用較有力的腳做支撐再將病人移至床緣慢慢坐下協(xié)助恢復(fù)舒適臥位。第五篇：持續(xù)改善整治方法持續(xù)改善整治方法為更加好地開(kāi)展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改善活動(dòng)，藥劑科針對(duì)存在的問(wèn)題，制