闌尾炎重點知識

第六章闌尾炎急性闌尾炎

大綱規(guī)定

〔1〕闌尾的解剖與生理

〔2〕病因

〔3〕病理類型

〔4〕臨床體現(xiàn)

〔5〕診療與鑒別診療

〔6〕并發(fā)癥

〔7〕醫(yī)治與手術并發(fā)癥

〔8〕特別類型闌尾炎的診療和醫(yī)治

〔一〕闌尾的解剖和生理

1.解剖〔重點關注與外科緊密有關的〕

1〕盲管，長5～10cm，直徑0.5～0.7cm，起自盲腸根部，為三條結腸帶的集合點，內腔開口于回盲瓣遠側2～3cm處。

2〕體表投影：

常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處，稱麥氏〔McBurney〕點。是闌尾手術切口的標志點。

位置變異很大，最常見〔2/3〕盲腸內側。

闌尾尖端指向：①回腸前位；②回腸后位；③盲腸外側位；④盲腸后位；⑤盲腸下位；⑥盆位。

3〕闌尾神經：來自交感神經叢，與脊髓第10胸節(jié)相接。

當急性闌尾炎發(fā)作時——臍周牽涉痛，屬內臟性疼痛〔遲鈍、含糊、定位不明確〕；

當炎癥累及腹膜時——軀體感覺性痛〔敏感、定位精確〕。

臨床體現(xiàn)為轉移性右下腹痛。

4〕闌尾動脈：

無側支的終末動脈，血運障礙時易發(fā)生闌尾壞死。

5〕闌尾靜脈：

最后匯入門靜脈，當闌尾炎細菌栓子脫落時，引發(fā)門靜脈炎和細菌性肝膿腫。

6〕其它：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，常使闌尾遠端彎曲而成半月形。

2.闌尾的生理

闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細胞是產生闌尾類癌的組織學根底。

闌尾壁內有豐富淋巴組織。

〔二〕病因和病理類型

1.病因

〔1〕闌尾管腔堵塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。

〔2〕細菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。

〔3〕胃腸道疾病影響。

2.病理類型

病理變化——小結TANG臨床進展急性單純性闌尾炎各層水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜外表小潰瘍和出血點闌尾管腔堵塞急性化膿性闌尾炎膿性滲出物附著炎癥加重壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾管壁壞死或局部壞死，呈紫黑色或黑色加劇可發(fā)生穿孔，引發(fā)急性腹膜炎闌尾周邊膿腫化膿壞疽時，大網膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連形成炎性包塊或闌尾周邊膿腫〔三〕臨床體現(xiàn)

1.病癥

〔1〕腹痛：70%～80%含有典型轉移性腹痛。

起于臍周部和上腹部，6～8小時后轉移并固定在右下腹部，呈延續(xù)性加重。

〔2〕其它胃腸道病癥：

惡心、嘔吐：很早發(fā)生，但較輕。

并發(fā)充滿性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。

盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱，可引發(fā)里急后重感和排尿疼痛。

〔3〕全身病癥：

早期：乏力、頭痛等。

炎癥加重時：出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒病癥。

闌尾穿孔，或并發(fā)門靜脈炎：可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。

2.體征

〔1〕右下腹壓痛：壓痛點始終固定在麥氏點是闌尾炎常見的重要體征。

〔2〕腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音削弱或消逝等，提示闌尾炎已開展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

〔3〕右下腹包塊：可能為闌尾周邊膿腫。

〔4〕其它可協(xié)助診療的體征：

①結腸充氣實驗：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手重復擠壓近側結腸，結腸內積氣可傳至盲腸和闌尾，引發(fā)右下腹疼痛者為陽性。

②腰大肌實驗：

病人左側臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引發(fā)右下腹疼痛者為陽性——提示：闌尾位置較深，炎癥涉及腰大肌。

③閉孔內肌實驗：

病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內旋轉，假設引發(fā)右下腹疼痛者為陽性——闡明闌尾靠近閉孔內肌——較低。

④直腸指診：

盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。

假設盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。

應試匯總【TANG】闌尾炎特別體格檢查意義1.結腸充氣實驗協(xié)助診療2.腰大肌實驗闌尾為盲腸后位3.閉孔內肌實驗闌尾靠近閉孔內肌——較低4.直腸指診盆腔闌尾炎、盆腔積膿3.實驗室檢查：

〔1〕血常規(guī)：白細胞計數及中性粒細胞比例增高；逐步升高有診療價值。

〔2〕尿常規(guī)：假設炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞；假設明顯血尿——泌尿系結石?！菜摹吃\療與鑒別診療

1.診療

轉移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細胞升高；

B超、CT不是必需的，當診療不擬定時可選。

2.鑒別診療——重要考點！需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步胃十二指腸潰瘍合并穿孔多有潰瘍病史，除右下腹壓痛外，上腹部仍有壓痛和疼痛，腹壁板狀強直、腸鳴音消逝和腹膜刺激征也較明顯X線：膈下游離氣體續(xù)表需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步右側輸尿管結石突發(fā)陣發(fā)性激烈絞痛，并向會陰部外生殖器放射尿常規(guī)：多量紅細胞；

X線或B超：可在輸尿管走行部位發(fā)現(xiàn)結石陰影續(xù)表需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步急性腸系膜淋巴結炎小朋友多見，上呼吸道感染史，腹痛/壓痛位置可隨體位變更查體其它：肺部感染、急性胃腸炎、回盲部腫瘤、美克耳憩室、慢性炎性腸病〔五〕并發(fā)癥

1.腹腔膿腫——闌尾炎未及時醫(yī)治所致。應穿刺或置管引流，治愈3個月后行闌尾切除術。

2.內、外瘺形成——闌尾周邊膿腫引流不及時，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內、外瘺，膿液得以經瘺管排出。造影可理解瘺管走行。

3.門靜脈炎——闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈造成，可開展成細菌性肝膿腫?！擦翅t(yī)治與手術并發(fā)癥

1.手術醫(yī)治——早期手術。

〔1〕急性單純性闌尾炎：闌尾切除術，切口一期縫合。

〔2〕急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術。

〔3〕闌尾周邊膿腫——注意細節(jié)！

①尚未破潰穿孔——切除闌尾。

②已局限在右下腹，病情平穩(wěn)——不必強求做闌尾切除術?？捎枰钥股兀瑥娀碇С轴t(yī)治，以增進膿液汲取、膿腫消退。

③無局限趨勢——切開引流術。

2.手術并發(fā)癥——5〔注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別〕

〔1〕切口感染：最常見。

〔2〕出血：

闌尾系膜的結扎線松脫——腹腔內大出血；

闌尾殘端結扎線松脫，而荷包縫合又較緊——出血流入盲腸腸管內——下消化道大出血。

〔3〕粘連性腸梗阻。

〔4〕闌尾殘株炎：闌尾殘端超出1cm時易發(fā)。

〔5〕糞瘺：斷端結扎線脫落、盲腸壁損傷等造成?！财摺程貏e類型闌尾炎

臨床特點解決原則嬰幼兒①病情開展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等；

②右下腹體征不明顯、不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是重要體征；

③穿孔率可達80%，并發(fā)癥及死亡率也較高早期手術，改正脫水，應用廣譜抗生素等。如有穿孔應充足引流續(xù)表臨床特點解決原則老年人①主訴不確切、體征不典型，臨床體現(xiàn)輕而病理變化重，體溫及白細胞升高均不明顯，簡樸延誤診治；

②闌尾缺血壞死、穿孔和其它并發(fā)癥的發(fā)生率較高；

③常因伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功效不全等，使病情更加復雜、嚴峻及時手術，同時注意內科疾病解決續(xù)表臨床特點解決原則妊娠期①盲腸被子宮推壓上移，壓痛點偏向上外側；

②腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯；

③子宮增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散；

④炎癥開展后易造成流產和早產①應盡早行闌尾切除術〔妊娠后期的感染難以操縱〕

②手術切口需偏高，盡量不用引流管——減少對子宮刺激；

③臨產期急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染病癥嚴峻時，可行剖腹產術，同時切除闌尾【實戰(zhàn)演習】

1.支配闌尾的神經是交感神經腹腔叢和

A.內臟小神經

B.第10胸神經

C.第12胸神經

D.內臟大神經

E.第1腰神經

【答案】B2.闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是

A.闌尾腔狹細

B.闌尾為盲端器官

C.闌尾動脈為無側支終末血管

D.闌尾腔內細菌含量大

E.闌尾扭曲

【答案】C3.急性闌尾炎常見的典型臨床體現(xiàn)

A.陣發(fā)性右下腹痛

B.腰大肌實驗陽性

C.發(fā)熱

D.轉移性腹痛

E.惡心、嘔吐

【答案】D4.有關小兒急性闌尾炎，錯誤的選項是

A.病情開展快且重

B.右下腹體征明顯

C.穿孔率高

D.并發(fā)癥及死亡率較高

E.宜早期手術

【答案】B5.老年急性闌尾炎的臨床特點是

A.闌尾簡樸缺血、壞死

B.腹痛、惡心明顯

C.常有寒戰(zhàn)、高熱

D.右下腹壓痛明顯

E.明顯腹肌緊張

【答案】A6.女，27歲，妊娠4個月，因轉移性右下腹痛2h就診。經檢查診療為急性闌尾炎，其醫(yī)治方法錯誤的選項是

A.行闌尾切除術

B.圍手術期加用黃體酮

C.手術切口應偏低

D.盡量不用腹腔引流

E.可應用廣譜抗生素

【答案】C7.闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥

A.糞瘺

B.腹腔出血

C.切口感染

D.闌尾殘株炎

E.粘連性腸梗阻

【答案】C〔8～10共用題干〕

女，45歲，右下腹延續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯8.首先考慮的診療是

A.糞塊所致腸梗阻

B.急性化膿性闌尾炎

C.盲腸腫瘤

D.闌尾周邊膿腫

E.盲腸扭轉

【答案】D9.此時最對的的解決方法是

A.急診行闌尾切除術

B.X線鋇灌腸

C.腸道打算后行右半結腸切除術

D.急診手術膿腫引流

E.暫不手術，保守醫(yī)治

【答案】E10.如果急診手術，最對的的手術辦法是

A.膿腫引流

B.切除腫塊

C.一期腸吻合

D.右半結腸切除

E.常規(guī)切除闌尾

【答案】A〔11～13共用題干〕

女性，28歲。轉移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時入院，診療為急性闌尾炎。11.醫(yī)生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內旋其下肢，引發(fā)病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為

A.位于右上腹部

B.靠近臍部

C.靠近閉孔內肌

D.位于腰大肌前方

E.在右下腹麥氏點深面

【答案】C

12.入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)