乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

腋窩淋巴結(jié)解剖（axyalymph不快）是乳腺癌的一種常見手術(shù)形式，不僅可以進(jìn)行各種乳房保存性手術(shù)，還可以進(jìn)行非全日制手術(shù)。然而手術(shù)后并發(fā)癥,特別是上肢淋巴水腫,給患者造成極大的痛苦,是目前國(guó)內(nèi)外臨床治療上的一大難題。近年來,有許多學(xué)者對(duì)早期乳腺癌行ALND的必要性提出質(zhì)疑,并開始進(jìn)行挑戰(zhàn)性探索,試圖以前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)來取代常規(guī)的ALND。Beechey-Newman撰文提出,上述舉措是乳腺癌外科治療史上的又一次“革命”。我院自1999年3月對(duì)早期乳腺癌患者開展了SLNB,并對(duì)其必要性、可行性、準(zhǔn)確性、方法及前景問題進(jìn)行了研究和探討。材料和方法1.腫瘤的切除及活檢本組30例病例為我院1999年3~11月間外科住院的乳腺癌患者,均為女性。腋窩均未觸及腫大淋巴結(jié)。其中左側(cè)13例,右側(cè)17例。年齡29~71歲,平均49.7歲。可觸及單發(fā)腫塊者22例,外院活檢局切術(shù)后者8例。腫瘤位于乳腺外上象限12例,外下象限3例,內(nèi)上象限4例,內(nèi)下象限2例,乳頭外側(cè)2例,乳頭內(nèi)側(cè)2例,乳頭上方3例,乳頭下方2例。腫瘤最大徑<1cm者1例,1.5cm6例,2cm9例,2.5cm3例,3cm8例,4cm3例。全組除1例行腫瘤局部切除加腋淋巴結(jié)清掃術(shù)外,余29例均行改良根治術(shù)。組織分型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例,單純癌18例,髓樣癌2例,腺癌2例,小管癌(高分化腺癌)1例,非浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)癌2例。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移21例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。每例淋巴結(jié)切除數(shù)目為5~25枚,平均15.6枚,其中28例切除的淋巴結(jié)數(shù)均≥10枚。每例檢出的前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)1~4枚,平均為2枚。2.放射性藥及其sln檢測(cè)本組30例乳腺癌SLN的識(shí)別均采用淋巴閃爍顯像和γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀(中國(guó)原子能研究院)同時(shí)檢測(cè)。手術(shù)前一天在乳腺腫瘤下方1~2cm處進(jìn)針,于腫瘤周圍的皮下注射放射性藥物,活檢后的患者注射在活檢腔周圍的皮下。注射的放射性藥物99mTc-DX由北京森科醫(yī)藥公司提供,相對(duì)分子質(zhì)量為10000,標(biāo)記率>95%,注射量為0.3~0.4ml/37MBq。應(yīng)用單光子放射斷層顯像儀ElscintAPEX-6HRSPECT,配備低能高分辨率的平行孔準(zhǔn)直器,矩陣為256×256,放大倍數(shù)為1,每幀7×105計(jì)數(shù)。注射后15,30,90,120,240min均行前位或側(cè)位顯像。根據(jù)放射性藥物的濃聚情況,識(shí)別出SLN并進(jìn)行體表定位。淋巴顯像結(jié)束后,用γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀探測(cè)。晶體為碘化鈉,空間分辨率2.5mm,高壓預(yù)置在750V,時(shí)間設(shè)定為5s,反復(fù)探測(cè)患側(cè)乳腺、腋窩及注射點(diǎn)。注射點(diǎn)每5s計(jì)數(shù)在200~1000之間,當(dāng)每5s計(jì)數(shù)超過10萬時(shí),應(yīng)對(duì)該熱點(diǎn)(hotspot)重復(fù)探測(cè)3次以上,若結(jié)果一致則判定此點(diǎn)為SLN的位置。待兩種方法檢測(cè)結(jié)束后,用皮膚墨水(本院制劑)在乳腺皮膚上做出標(biāo)記。3.皮膚定位和soln標(biāo)本的處理第2天該患者在全麻下行改良根治術(shù)或乳腺區(qū)段切除加腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)按設(shè)計(jì)切口切開,當(dāng)進(jìn)行到皮膚定位區(qū)域時(shí),應(yīng)仔細(xì)解剖并尋找SLN,將其完整切除。手術(shù)繼續(xù),常規(guī)行ALND。術(shù)畢將SLN標(biāo)本及乳腺、腋窩標(biāo)本同送病理科分別檢測(cè)?；赟LN是最有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),故檢測(cè)時(shí)除HE染色外,還應(yīng)采用免疫組化的方法。sln與aln的相關(guān)性全組術(shù)中有1例未切除SLN,活檢標(biāo)本經(jīng)病理檢查為纖維脂肪組織(此例發(fā)生在研究初期);余29例取出SLN共59個(gè),其中1個(gè)者11例,2個(gè)者10例,3個(gè)者4例,4個(gè)者4例。本組SLN檢出率為96.7%。SLN有轉(zhuǎn)移8例,無轉(zhuǎn)移21例。全組30例活檢后均又進(jìn)行了ALND,共切除腋窩淋巴結(jié)(ALN)467個(gè),每例淋巴結(jié)切除數(shù)目為5~25個(gè),平均每例15.6個(gè)。本組9例有轉(zhuǎn)移,21例無轉(zhuǎn)移。SLN與ALN經(jīng)病理檢查完全符合者28例。參照美國(guó)Louisville大學(xué)對(duì)SLNB技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算:本組靈敏度為8(SLN陽性例數(shù))/9(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100%=88.9%;準(zhǔn)確性為28(SLN真陽性與真陰性的例數(shù)之和)/30(SLN活檢的總例數(shù))×100%=93.3%;假陰性率為1(SLN假陰性的例數(shù))/9(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100%=11.1%;假陽性率為0。采用輔助顯像檢測(cè)的方法進(jìn)行淋巴結(jié)活檢乳腺癌常規(guī)進(jìn)行ALND的目的是切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、確定分期、估計(jì)預(yù)后、決定綜合治療方案。單憑觸診判斷ALN結(jié)有無轉(zhuǎn)移的方法誤診率高達(dá)25%。然而ALND出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥,上肢淋巴水腫乃至功能障礙,是國(guó)內(nèi)外臨床治療上的一大難題。1977年Cabanas在進(jìn)行陰莖背側(cè)淋巴管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)了一種“特殊”的淋巴結(jié),即最先接受腫瘤淋巴引流,是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),故命名為SLN。隨著淋巴顯像試劑的更新和淋巴探測(cè)技術(shù)的提高,90年代以來,乳腺癌SLN的識(shí)別與活檢在歐美許多國(guó)家先后開展。該手術(shù)創(chuàng)傷小,和普通淋巴結(jié)活檢一樣很少發(fā)生并發(fā)癥,但能否取代常規(guī)的ALN清掃,關(guān)鍵要看其可行性和準(zhǔn)確性。本組有2例未能正確識(shí)別出SLN,1例經(jīng)病理檢查為纖維脂肪組織,1例為假陰性。2例均為此技術(shù)開展后的早期病例,反映了掌握此項(xiàng)技術(shù)的正常學(xué)習(xí)曲線。文獻(xiàn)報(bào)道有幾種原因影響SLN的識(shí)別:一是檢測(cè)技術(shù)上存在問題;二是腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先是內(nèi)乳淋巴結(jié)而不是腋淋巴結(jié);三是腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管,阻礙了淋巴顯像試劑的正常通過。本組識(shí)別錯(cuò)誤的原因主要是檢測(cè)技術(shù)問題。乳腺癌SLNB是近幾年才開展的新技術(shù),歸納起來有三種方法:一是利用生物染料使淋巴管淋巴結(jié)著色的方法;二是注射放射性膠體,用淋巴閃爍顯像和γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀檢測(cè)的方法;三是聯(lián)合應(yīng)用生物染料與放射性膠體識(shí)別的方法。本組使用的是第二種方法,淋巴閃爍顯像是利用放射性藥物的顯像來定位淋巴結(jié)。良好的顯像劑從注射部位進(jìn)入淋巴管后能迅速進(jìn)入SLN,并能持續(xù)性濃聚。放射性膠體的遷移率與膠體顆粒的大小成反比,顆粒太小會(huì)造成示蹤劑從淋巴管溢出,顆粒太大會(huì)造成遷移率差,不利于迅速濃聚,標(biāo)記力弱。理想的膠體顆粒直徑為100~200nm,既能穩(wěn)定保存,又能通過淋巴管快速遷移,并能在SLN中濃聚。γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀能準(zhǔn)確探測(cè)出放射性濃聚點(diǎn)(即熱點(diǎn)),并能進(jìn)行每秒計(jì)數(shù)(countspersecond,CPS)。當(dāng)某熱點(diǎn)的CPS明顯高于乳腺,該熱點(diǎn)為SLN。本組使用γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀不是在術(shù)中手術(shù)野內(nèi)探測(cè),而是手術(shù)前1天在核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行體外探測(cè),定位后在乳腺皮膚上用皮膚墨水標(biāo)記,第2天手術(shù)時(shí)再參照體表標(biāo)記在相應(yīng)部位切取淋巴結(jié)。本組SLN識(shí)別錯(cuò)誤的1例就是因?yàn)殚_始時(shí)使用龍膽紫標(biāo)記,手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)記點(diǎn)褪色,取出的淋巴結(jié)標(biāo)本并非淋巴結(jié)而是纖維脂肪組織,后用皮膚墨水標(biāo)記,手術(shù)時(shí)標(biāo)記點(diǎn)仍清晰可見。若術(shù)中采用γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀,以攝取放射同位素的量定位SLN,將會(huì)提高SLN的檢出率。SLNB可以為絕大多數(shù)乳腺癌進(jìn)行淋巴分期,其可行性和準(zhǔn)確性已有文獻(xiàn)報(bào)道。本組30例中,有28例檢出了SLN,其轉(zhuǎn)移與否與腋淋巴結(jié)的實(shí)際狀況完全符合。SLNB的準(zhǔn)確性還要看SLN假陽性和假陰性的發(fā)生率。由于檢測(cè)方法是依靠病理組織學(xué)這一“金標(biāo)準(zhǔn)”來判斷,故文獻(xiàn)報(bào)道假陽性率為0。本組亦無假陽性發(fā)生。SLN假陰性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案,有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。Giuliano等報(bào)道的假陰性率為0%~11.9%。按照Berg腋淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)進(jìn)行的ALND要求清掃第1、第2水平的淋巴結(jié),并不清掃第3水平,而第3水平淋巴結(jié)中有2%~3%的“跳躍”性轉(zhuǎn)移。如果SLNB只導(dǎo)致這樣低的假陰性率,它就會(huì)成為一種有用的淋巴結(jié)分期方法。本組假陰性率為11.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道的高線拉平,其原因與本組采用的技術(shù)方法有關(guān),如術(shù)中采用手持γ探測(cè)儀探測(cè)有可能降低假陰性的發(fā)生率?；赟LN是最有可能存在轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié),應(yīng)切取多層次切片或行連續(xù)切片。本組SLN標(biāo)本未能全部進(jìn)行多層次切片,但每例除HE染色鏡檢外均采用了免疫組化的方法。有文獻(xiàn)報(bào)道,連續(xù)切片可使微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率比常規(guī)方法提高33%,HE染色加免疫組化的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比單一用HE染色提高14%。本組采用的是SLN體外探測(cè)定位的方法,探測(cè)儀未進(jìn)入手術(shù)室,安全、無毒。與術(shù)中探測(cè)方法相比,SLN的檢出率低,假陰性率高。我們將在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用生物染料和放射性膠體定位,術(shù)中應(yīng)用手持γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀進(jìn)行識(shí)別,爭(zhēng)取提高SLN的檢出率,降低假陰性的發(fā)生率。目前乳腺癌SLNB仍屬研究階段,多數(shù)研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行SLNB的同時(shí),仍行ALND,切除的SLN與乳腺標(biāo)本一同送病理檢查,以便進(jìn)一步對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行前瞻性研究。一旦達(dá)成共識(shí),將會(huì)出現(xiàn)兩種治療方案:(1)一次性手術(shù):若SLN冰凍切片陰性,不做ALND;若SLN位于內(nèi)乳區(qū),或冰凍切片陽性,則行ALND。這一方案由于靠冰凍切片