路志正教授論治不寐

路志正教授論治不寐

睡眠是失眠的一種古老的方式，比如“不能睡覺”、“不能睡覺”、“無法入睡”、“少睡眠”、“不能睡覺”。路老對于不寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),立足于五臟藏神的理論,五臟之神包括神、魂、魄、意、志,由五臟之氣所化生,又稱五臟神。五臟功能失調(diào)可引起五神的變化而發(fā)生不寐。如思慮傷脾,抑郁傷肝,驚恐傷腎,心腎不交,陰虛火旺,胃氣不和,肺失清肅等。治療應(yīng)審病因,辨臟腑,定病位,分虛實(shí),隨機(jī)而變,不可拘于一法一方。茲將路老從五臟論治不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)作一歸納總結(jié)。一、和甘麥姜片—心神所傷、從心論治心藏神,陰陽失調(diào),陽不入陰,心神不寧,神不守舍,可發(fā)生不寐。明·秦景明《癥因脈治》認(rèn)為:“心氣虛則心無主威,心神失守”“心血耗盡,則神明內(nèi)擾,而心神不寧。”清·唐容川認(rèn)為:“血虛火妄動(dòng)則神不安,陰虛痰擾神不安,蓋以心神不安,非痰即火?！鼻濉り惲挤蛞嗾J(rèn)為:“五志之火無制,而君火更亢,致有陽不入陰。”以上諸家均認(rèn)為,心血虛、心陰不足、心火內(nèi)盛、痰熱內(nèi)擾是影響心神導(dǎo)致不寐的主要因素。路志正教授認(rèn)為,心神不寧的原因有三個(gè)方面,一是心之本臟虛;二是火熱、痰濁、瘀血內(nèi)擾;三是肝膽、脾胃、腎他臟的傳變和相兼所致。臨證治療應(yīng)從心入手,考慮到相關(guān)臟腑的影響,如心氣虛者,不寐伴心悸怔忡,治宜補(bǔ)益心氣,安神定驚,方選生脈飲和甘麥大棗湯;心血虛者,不寐伴心悸、健忘、眩暈,治宜補(bǔ)養(yǎng)心血,寧心安神,方用酸棗仁湯加味;心陰虛火旺者,不寐伴心煩盜汗,治宜滋陰降火,清心安神,方用百合知母地黃湯和黃連阿膠湯;心之實(shí)證,痰火擾心,心神不寧者,不寐伴心煩口苦,胸悶痰多,治以清心化痰、和中安神,方選溫膽湯和清心蓮子飲加減;心之臟腑兼證,心腎不交者,癥見不寐,心悸不寧,頭暈耳鳴,治以降心火,滋腎水,交通心腎法,方選交泰丸、黃連阿膠湯、二至丸加減;心脾兩虛者,癥見失眠多夢,乏力,心悸氣短,食欲不振,治以補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神,方選歸脾湯加減;心膽氣虛者,癥見不寐,多夢易醒,心悸善驚,治以溫膽寧心,安神定志;心脾兩虛,膽胃失和者,不寐兼見口苦,食欲不振,食后腹脹,治以補(bǔ)益心脾、清膽和胃法;心肝火旺,腎陰不足者,宜清心養(yǎng)陰,疏肝補(bǔ)腎法。例1:患者,女,46歲,已婚,2007年8月27日初診。主訴:失眠4個(gè)月?；颊咚赜形覆　＝衲?月因工作忙碌,出現(xiàn)睡眠易醒,醒后難以再入睡,伴神疲乏力,某院診治為焦慮癥,予鎮(zhèn)靜藥,服后睡眠改善,停藥后癥狀復(fù)發(fā),心悸加重,善驚,乏力,無精打采,雙目暗黑,面色萎黃,食納不香,二便正常,月經(jīng)尚正常,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈弦細(xì)小數(shù)。中醫(yī)診斷為不寐,證屬心火內(nèi)擾,膽胃不和。治以清心溫膽和胃,藥用太子參12g,黃精12g,八月札12g,橘葉15g,竹茹10g,姜半夏10g,茯苓18g,天竹黃6g,膽星6g,炒柏子仁18g,當(dāng)歸12g,炒枳實(shí)12g,甘草3g,生姜1片為引,水煎服。配合茶飲方:小麥30g,甘草6g,大棗4枚,綠萼梅9g,開水沖泡,當(dāng)茶飲用。藥后睡眠改善,飲食有增,仍有時(shí)心悸,舌脈同前,上方去八月札,加琥珀粉5g沖服。茶飲方繼服。服藥近月余,睡眠已明顯改善,心悸乏力諸癥亦消失。本方以太子參、黃精、當(dāng)歸、炒柏子仁合茶飲方之甘麥大棗湯,益氣和血養(yǎng)心;八月札、竹茹、天竹黃、膽星清膽寧神;姜半夏、橘葉、炒枳實(shí)、生姜、茯苓和胃健脾。本證抓住了心神不寧易驚,胃納不佳,食后腹脹等特點(diǎn),從膽胃入手,以期膽胃和則心神寧,收到較好效果。二、小方案,以生牡蠣、珍珠母、虎齒安魂,虎腦定蹤肺藏魄,肺氣虛,肺魄不能制肝魂,致魂魄飛揚(yáng)而發(fā)生不寐。明·秦景明《癥因脈治》指出:“肺素有熱,金被火刑;或肺家有痰,肺氣閉塞;或肺燥液干,肺熱焦?jié)M;或肺家有寒,肺氣不利。”均可導(dǎo)致魂魄不安,心神擾動(dòng)而不寐。路老對于素體豐腴,痰濕內(nèi)盛,感邪犯肺,肺失宣降,痰阻氣逆,肺魄不安,咳擾神亂不寐者,治以宣肺潤降、化痰止咳。藥用龍齒、桑葉、杏仁、當(dāng)歸、姜半夏、黛蛤散、桔梗、川貝、炒蘇子、僵蠶、竹瀝汁等,使肺肅而神安,魄靜而有守;對于燥邪犯肺,肺陰受傷而不寐者,治以清燥潤肺、溫膽寧神。藥用南沙參、麥冬、枇杷葉、桃仁、西洋參、柏子仁、膽星、夜交藤、旋覆花、炒枳實(shí)、茯苓、珍珠母、生龍牡、郁金等,古有“龍齒安魂,虎睛定魄”之說,今虎睛難覓,以生牡蠣、珍珠母代之。例2:患者,男,44歲,2007年9月29日初診。主訴:不寐4~5年,加重1年?；颊呤咭?年,近1年來因工作繁忙,病情加重。癥見入睡難,多夢易醒,白天疲乏無力。去年10月出現(xiàn)咳嗽,曾服消炎藥,初始效果較好,但停藥后又作?？人杂趧诶酆蠹又?干咳無痰,咽癢,納少,口苦,急躁易驚,二便正常,形體消瘦,面色目眶發(fā)黯,舌體稍胖,質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)小滑。從病史及癥狀看,此不寐與久咳不愈,肺津受傷,肺失宣降,痰阻氣逆,魂魄失守,心神擾動(dòng)有關(guān)。時(shí)值秋季,秋應(yīng)于肺,感受燥邪,肺燥津傷,咳久肺脾兩傷,肝膽失調(diào),本有心神不寧,因肺氣上逆,膽氣不疏,不寐之癥復(fù)加劇,故路老以清燥潤肺,溫膽寧神法治療。處方:南沙參12g,麥冬10g,枇杷葉12g,桃仁9g,杏仁9g,桔梗10g,西洋參10g(先煎),柏子仁18g,膽南星8g,首烏藤15g,旋覆花9g(包),僵蠶8g,肉桂4g,炒枳實(shí)15g,茯苓20g,姜半夏10g,黃連6g,郁金10g,竹瀝汁30mL為引,水煎服。藥后已能入睡,但仍后半夜易醒,咳嗽減輕,急躁,納差。繼以原法加疏肝健脾助消化藥,去桔梗以防升散,加炒谷芽15g,炒麥芽15g,素馨花12g。藥后肺熱清,肺和津復(fù),肝脾氣血調(diào)達(dá),心神寧靜,睡眠明顯改善,咳嗽緩解,納食轉(zhuǎn)佳,諸癥基本告愈。繼如法調(diào)理,1年后隨訪,睡眠正常。三、陰血清泄法肝藏魂,肝血不足,魂不安藏,神明擾亂,可致不寐。清·唐容川云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。若陽浮于外,魂不入肝則不寐。”對于魂不安藏的原因,明·秦景明《癥因脈治》認(rèn)為:“惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血有傷,肝郁化火?！钡染芍禄瓴皇厣帷Ｂ防险J(rèn)為不寐之證,與情志因素密切相關(guān),情志為病,無不傷肝,肝郁氣滯,化火生痰成瘀,魂不安藏,擾亂神明,病發(fā)不寐。若情志所傷,肝郁氣滯,氣血失和者,癥見不寐伴性情急躁,胸脅脹滿。治以疏肝解郁安神。藥用醋香附、郁金、八月札、素馨花、玫瑰花、陳皮、白芍、生山藥、茯神、酸棗仁等;若肝郁血虛,魂不歸肝,不寐伴情志抑郁不舒者,治以養(yǎng)血柔肝安神。藥用佛手、素馨花、玫瑰花、娑羅子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、炒白芍、夜交藤、合歡皮、珍珠母等;五志過急,惱怒傷肝,肝郁化火,陽不入陰而不寐,治以清泄肝火,寧心安神。藥用茵陳、黃芩、龍膽草、澤瀉、車前草、當(dāng)歸、萆薢、菊花、膽南星、白蒺藜、黃連、素馨花、柴胡等;火熱煉痰,痰火內(nèi)生者,宜清肝滌痰降逆,酌加竹瀝汁、黛蛤散、天竹黃、僵蠶、地龍等;肝膽合病者,不寐伴口苦、膽怯,治宜肝膽同治,平肝養(yǎng)肝,兼散少陽郁火,藥用珍珠母、生龍骨、生牡蠣、白芍、茵陳、柴胡、膽南星、當(dāng)歸、合歡花等;肝脾不調(diào)者,不寐伴腹脹,納呆,治以疏肝健脾和胃,藥用香附、郁金、娑羅子、素馨花、玫瑰花、厚樸花、旋覆花、炒白術(shù)、生山藥、生苡仁、炒谷芽、炒麥芽等;女子不寐并見白帶量多,月經(jīng)不調(diào)者多用疏肝健脾祛濕止帶法;兼見肢體疼痛,脾胃虛弱易感冒等,使用疏肝健脾益氣和營法;兼見咳嗽,不欲飲食者,采用疏肝潤肺健脾法;肝腎同病有動(dòng)風(fēng)之象者,宜用滋補(bǔ)肝腎、潤燥熄風(fēng)法。法隨癥變,靈活不拘。例3:患者,男,32歲,2008年4月22日初診。主訴:失眠乏力2年余。2年前因工作緊張,壓力大,逐漸出現(xiàn)失眠多夢,疲乏無力,頭暈,口干苦,口氣重,納谷不馨,二便調(diào),時(shí)有胃脘脹滿,食量少,面色潮紅,舌質(zhì)暗中裂,苔薄白稍膩,脈弦細(xì)小滑。析其病機(jī),緣于工作壓力大,思慮過度,久則肝失疏泄,情志郁結(jié),氣機(jī)升降失常,致胃失和降,脾失運(yùn)化,濕濁上蒙,加之肝郁化火,濕熱內(nèi)生,導(dǎo)致以上諸癥。治宜疏肝和胃,清化濕熱。處方:竹節(jié)參12g,金蟬花12g,素馨花12g,天麻12g(先煎),炒蒺藜12g,厚樸12g,半夏12g,黃連10g,茵陳12g,枇杷葉12g,炒黃芩10g,干姜10g,砂仁10g(后下),炒枳實(shí)15g,茯苓30g,水煎服。藥后失眠多夢改善,頭暈胃脹等癥減輕。上方干姜減為8g,加炒谷芽15g,炒麥芽15g。服后病情明顯好轉(zhuǎn),繼以上法調(diào)理。3個(gè)月后隨訪,失眠告愈。本例疏肝與調(diào)理脾胃、清化濕濁并用,方以素馨花疏肝,天麻平肝,茵陳清肝,金蟬花、炒蒺藜驅(qū)肝風(fēng),半夏、枳殼、厚樸、砂仁和胃,干姜溫胃燥濕,黃連、黃芩清化濕熱,茯苓淡滲利濕。諸藥共奏疏肝和胃、清化濕熱之功,故見桴鼓之效。四、胃不和則臥不安脾藏意,意不能藏,思想多變,則心神擾亂而不寐。在五神的整體協(xié)調(diào)關(guān)系中,脾胃起著“樞紐”的作用,凡影響中焦脾胃升降失常的因素,或脾胃虛弱,或濕邪中阻,氣機(jī)不暢,均可致心神失用而不寐。誠如清·馬培之所云:“脾處中州,為化生氣血之臟,脾虛不能布津于胃,子令母虛,神不歸舍,徹夜不寐。”臨床見脾胃虛弱,濕濁內(nèi)生,濕邪阻滯,意不能藏,心神擾亂而不寐者,癥見不寐伴頭昏沉,胸悶納呆便溏,治以健脾祛濕寧心。藥用太子參、厚樸花、砂仁、肉豆蔻、半夏、茯苓、炒杏仁、炒薏苡仁、郁金、炒枳實(shí)、六一散、茵陳、旋覆花、茯神、合歡花等。脾與胃臟腑相連,功能相諧,胃氣失降可影響脾之升清,脾胃失去“樞紐”的作用,五臟之神失于協(xié)調(diào)而見不寐。癥見早醒難眠,腹脹,納呆,噯氣,形瘦乏神,如《張氏醫(yī)通》所云:“脈滑數(shù)有力不得臥者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也?！敝我私∑⒑臀赴采?藥用竹茹、法半夏、懷山藥,茯苓、炒白術(shù)、炒谷芽、炒麥芽、炒薏苡仁、炒神曲、陳皮、炒棗仁、丹參、炒枳殼、炙甘草、醋香附等;脾胃虛弱,生化無源,陰血不足,月經(jīng)不調(diào)者,路老多采用健脾養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法;脾胃失和伴肝腎不足者,治以健脾和胃滋補(bǔ)肝腎法。例4:患者,女,59歲,2008年3月12日初診。主訴:失眠1年?；颊咂剿卮蟊阆′?睡眠質(zhì)量不好,近1年來因工作忙碌,情緒不佳,致難以入眠,睡中易醒,常在凌晨3時(shí)被逆氣嗆醒,畏寒,泛酸,大便稀,原每日3~4次,近期每日1~2次,1個(gè)月來便后心悸,胸憋,面色萎黃,耳鳴,舌體瘦,舌質(zhì)暗紅,苔薄,脈弦細(xì)。患者脾胃素虛,復(fù)因情志所傷,氣機(jī)不舒則,脾胃升降失常。治以健脾益氣,理氣化濁。藥用:太子參15g,蓮子肉15g,生白術(shù)18g,炒山藥15g,姜半夏12g,黃連8g,吳茱萸3g,茯苓30g,婆羅子10g,白芍12g,炙甘草6g,水煎服。囑忌生冷油膩,少食多餐,忌惱怒。藥后睡眠改善,畏寒耳鳴諸癥減輕,后半夜氣逆之癥消失。繼用上法調(diào)理月余,睡眠恢復(fù)正常。本證脾虛、濕濁、肝郁相互影響,方選連萸丸、半夏瀉心湯、四君子湯佐疏肝藥物,健脾益氣化濕,兼調(diào)氣機(jī),體現(xiàn)了審機(jī)論治的辨證思想,故收到滿意效果。五、養(yǎng)心安神—志無所定、從腎論治腎藏精,在志為恐,恐懼、驚嚇則傷腎,腎水不固則下泄,腎水下泄不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢,則心神不寧,驚恐不眠;老年人腎精虛損,或勞傷腎陰,腎虛精血不足,神失所養(yǎng),志無所定,也可致不寐。腎虛不寐,多見于老年人,癥見多夢易醒,腰膝酸軟,記憶力減退等。治以益腎填精、養(yǎng)血安神,藥用女貞子、枸杞子、熟地、山萸肉、生牡蠣、炒杜仲、炒山藥、黑芝麻、桑椹子、桑寄生、龜鹿二仙膠等;若腎陰不足,陰虛火旺,內(nèi)擾心神而致不寐?？砂橐娦臒?耳鳴,五心煩熱等。治以滋陰降火、養(yǎng)心安神,藥用炒棗仁、牡蠣、柏子仁、知母、黃柏、丹皮、赤芍、女貞子、枸杞子、龜板、麥冬、生地等。肝腎精血互生,腎陰不足,可累及肝,致肝腎兩虛,精血不足,不能養(yǎng)心,遂致不寐。伴見頭暈健忘,口干口苦,急燥易怒等,藥用女貞子、旱蓮草、枸杞子、龜板、黃精、熟地、生地、麥冬、何首烏等。肝腎陰虛,風(fēng)動(dòng)瘛疭者,宜補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血熄風(fēng)安神法,可酌加鱉甲、龜板、龍骨、牡蠣、白蒺藜、鉤藤、天麻等。例5:患者,男,35歲,2008年9月16日初診。主訴:不寐1年。1年來睡眠不佳,每日凌晨2~3時(shí)方能入眠,多夢易醒,食納不香,口干苦,心煩急躁,腰酸乏力,頭暈,大便時(shí)干,小便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦滑。中醫(yī)辨證為不寐,其病機(jī)為腎陰虧損,腎水不足,不能上濟(jì)心陰,心火擾動(dòng),引發(fā)不寐。治宜滋陰補(bǔ)腎、清心健脾安神法。以黃連阿膠湯、交泰丸和溫膽湯加減,藥用:太子參12g,生白術(shù)15g,厚樸12g,茯苓20g,炒谷芽15g,