中醫(yī)治療乙肝肝硬化的研究進(jìn)展

中醫(yī)治療乙肝肝硬化的研究進(jìn)展

肝硬化（ri）是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由多種原因引起的長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起的肝腫瘤形成。引起肝硬化的原因很多,我國(guó)以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見(jiàn)。全球有3.5億慢性HBV感染者,其中15%~25%可發(fā)展為肝硬化和肝癌。全球乙型肝炎約1.7億,大約80%的急性乙型肝炎患者會(huì)發(fā)展成慢性感染,其中10%~20%的慢性乙型肝炎患者會(huì)發(fā)展成肝硬化。近年來(lái)世界各國(guó)不少學(xué)者對(duì)此領(lǐng)域產(chǎn)生了濃厚的興趣,使肝硬化的研究成為世界醫(yī)學(xué)攻關(guān)中的一個(gè)熱點(diǎn)課題。中醫(yī)在治療乙肝肝硬化上取得了一定的成績(jī),以下對(duì)近10年中醫(yī)治療乙肝肝硬化的文獻(xiàn)做出綜述如下。1現(xiàn)狀強(qiáng)化病機(jī)肝硬化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病,但對(duì)于肝硬化的癥狀、體征(如黃疸、雙脅疼痛、肝脾腫大等)早在公元前770至公元前221年的中醫(yī)古籍中有描述。一般認(rèn)為它包括在中醫(yī)學(xué)“瘕”、“癖”、“痞”、“積”、“鼓脹”等癥之中?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》記載:“四之氣,溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上。民病黃癉而為腑腫。”《素問(wèn)·氣交變大論》記載:“風(fēng)氣流行,脾上受邪,民病滿腹?！薄毒霸廊珪?shū)·腫脹》篇認(rèn)為:“凡七情、勞倦、飲食、房閨,已有過(guò)傷,……乃成此證?！薄吧倌昕v酒無(wú)節(jié),多成水鼓。蓋酒為水谷之液,酒入中焦,必求同類,故直走血分……第年當(dāng)少壯,則旋耗旋生,固無(wú)所覺(jué),及乎血?dú)鉂u衰,則所生不償所耗,而且積傷并至,病斯見(jiàn)矣……其有積漸日久,而成水鼓者,則尤多也。”《諸病源候論》記載:“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),全腹?jié)u大,動(dòng)搖有聲,……名水蠱也。”歸納其病因主要是外邪侵襲、蟲(chóng)毒感染、酒食不節(jié)、情志所傷、病后續(xù)發(fā)5個(gè)方面。《素問(wèn)·至真要大論》指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾……諸脹腹大,皆屬于熱。”“肝病者,脅下痛引少腹,令人善怒……取其經(jīng),厥陰與少陽(yáng)……”《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中指出:“皆由脾胃之氣虛弱,不能運(yùn)化精微而制水谷,聚而不散而成脹滿。”《丹溪心法·臌脹論》指出:“今也七情內(nèi)傷,六淫外侵,飲食不潔,房勞致虛,脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職……經(jīng)曰臌脹是也。”《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》指出:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先治脾”?！短绞セ莘健分赋?“夫水氣心腹鼓脹者,由脾腎二臟俱虛故也……故令心腹鼓脹也。”綜上,其病機(jī)主要?dú)w納為脾失運(yùn)化、肝脾不調(diào)、脾腎兩虛、邪阻肝絡(luò)等,各個(gè)醫(yī)家側(cè)重點(diǎn)不同?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肝硬化病機(jī)認(rèn)識(shí)側(cè)重點(diǎn)也各有不同。李佃貴等認(rèn)為肝硬化病因病機(jī)尤為強(qiáng)調(diào)濁、毒、虛的共同致病,并認(rèn)為“濁邪”在整個(gè)致病過(guò)程中占重要地位,其既是病因又為病果,肝硬化是由正氣虛衰,濁毒內(nèi)侵所致。高憲紅認(rèn)為肝硬化大多由濕熱邪毒、蟲(chóng)毒、酒毒等侵犯肝臟日久,導(dǎo)致肝、脾、腎三臟受病,氣滯、血瘀、水蓄而成,是本虛標(biāo)實(shí)之證。李普認(rèn)為本病病位在肝,涉及脾腎,屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之病證,氣、血、水搏結(jié)為標(biāo),肝脾腎虧虛為本,“氣虛血瘀、脾土衰敗”是其基本病機(jī)。邢登洲認(rèn)為肝硬化的形成與體內(nèi)濕熱長(zhǎng)期稽留,飲食失調(diào),肝氣郁滯,瘀血內(nèi)阻,肝、脾、腎功能失調(diào)等因素有關(guān)。陳園等認(rèn)為乙肝肝硬化絡(luò)脈血瘀的病機(jī)包括虛實(shí)兩個(gè)方面,表現(xiàn)為以下3種形式:(1)氣滯血瘀,痰阻絡(luò)脈。邪入絡(luò)中,氣機(jī)郁滯,“氣為血之帥”,氣不行則致血瘀,氣血不行,陽(yáng)氣失煦,津液不布而為痰飲積。(2)絡(luò)脈空虛。絡(luò)脈虛損是邪氣內(nèi)侵的條件,絡(luò)氣不足,易導(dǎo)致絡(luò)中出現(xiàn)血瘀和痰凝等因虛而致實(shí)。(3)絡(luò)脈損傷主要是由于外傷或體內(nèi)痰瘀等病理因素,直接導(dǎo)致絡(luò)脈損傷,絡(luò)脈空虛與血液妄行等。張琴等認(rèn)為,本病主要由于氣陰虧虛(肝、脾、腎),而致濕熱疫毒內(nèi)侵使脈絡(luò)瘀阻。盡管現(xiàn)代各醫(yī)家觀點(diǎn)不盡相同,但歸納起來(lái)病位主要在肝、脾、腎三臟。病因主要為濕熱、酒、蟲(chóng)、瘀、毒,病機(jī)為濕熱瘀毒久釀、肝脾不調(diào)、脾失健運(yùn)、氣滯血瘀、瘀血痰凝阻絡(luò)。病理性質(zhì)為氣滯、血瘀、水濕、毒瘀,總屬“本虛標(biāo)實(shí)”。2中醫(yī)治療2.1原料治療療效目前中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范統(tǒng)一,各家也是各持己見(jiàn)。李綱根據(jù)中醫(yī)辨證論治分為:肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、氣滯水停型、濕熱內(nèi)盛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型,治療分別以四逆散合香砂六君子湯、膈下逐瘀湯、茵陳四苓散、以脾陽(yáng)虛為主者以實(shí)脾飲加減,以腎陽(yáng)虛為主者以附桂理中湯加減,真陽(yáng)衰微者可加用紫河車、鹿角膠、一貫煎加味。治療196例肝硬化患者,顯效103例,有效81例,無(wú)效12例,總有效率為93.9%。齊嫣等將本病分為濕熱壅盛、脾腎兩虛、瘀血癮積、血熱胃陰虛4型?；痉揭渣S芪、丹參、澤瀉、茯苓、車前子、白茅根為主加減。治療102例,47例臨床治愈,28例顯效,17例有效,10例無(wú)效,總有效率90.2%。沈龍柱等將47例肝硬化腹水病人辨為氣滯濕阻型、寒濕困脾型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、肝脾血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛6型。氣滯濕阻型,治以柴胡舒肝湯和胃苓湯疏肝理氣,行濕散滿;寒濕困脾型治以實(shí)脾飲溫中健脾,行氣利水;濕熱蘊(yùn)結(jié)型治以中滿分消丸和茵陳湯清熱利濕、攻下逐水;肝脾血瘀型治以調(diào)營(yíng)飲活血化瘀、行氣利水;脾腎陽(yáng)虛型治以附子理中丸和五苓散、濟(jì)生腎氣丸溫補(bǔ)脾腎、行氣利水;肝腎陰虛型治以六味地黃丸或一貫煎和膈下逐瘀湯滋養(yǎng)肝腎、涼血化瘀。結(jié)果治愈14例,有效21例,總有效率為74.6%。彭福秀認(rèn)為乙型肝炎后肝硬化腹水主要分為脾虛水濕型、肝腎陰虛濕熱型、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛水濕型、水滯水濕型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型6型,其中以脾虛水濕型為多,對(duì)其治療要相應(yīng)運(yùn)用健脾益氣、滲利水濕、滋養(yǎng)肝腎、清利濕熱等方法。2.2分階段理論2.3組療效比較有些醫(yī)家依據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)制定專方治療肝硬化。尤海玲等用加味五指毛桃湯治療乙肝后肝硬化。結(jié)果:(1)兩組治療前后,在臨床體征、肝功能、肝纖、乙肝病毒數(shù)改善方面都具有明顯的臨床療效(治療組P<0.01;對(duì)照組P<0.05)。(2)治療組與對(duì)照組治療后比較,在改善患者肝功、肝纖方面治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);而在改善乙肝病毒方面兩組無(wú)差異(P>0.05)。代三紅擬二甲軟肝煎(藥用鱉甲30g、炮甲30g、丹參15g等)治療乙肝肝硬化,結(jié)果顯示此方對(duì)肝硬化患者的癥狀及體征有明顯的改善作用,治療時(shí)間越長(zhǎng),效果更加顯著。鄭廣成等用肝病回春丹3號(hào)(淫羊蕾、豬苓等、鱉甲各15g等)后觀察乙肝病毒標(biāo)志物(HBVM)肝纖維化指標(biāo)肝功能及癥狀與體征均有改善。HBeAg陰轉(zhuǎn)率為76.83%,HBsAb或HBeAb陽(yáng)轉(zhuǎn)率為58.53%?？估w維化作用:HA恢復(fù)率78.57%,LN恢復(fù)率78.26%。2.4對(duì)慢性評(píng)論員的治療中醫(yī)在治療肝硬化的方法還包括灌腸、敷臍、腧穴療法等。何潤(rùn)明等在運(yùn)用西醫(yī)藥的基礎(chǔ)上加用瀉下攻積、清熱解毒類中藥(大黃、赤芍、生地等)灌腸治療肝硬化。治療后,腹部癥狀、活動(dòng)能力、情感、焦慮方面明顯改善。劉慶霞擬理氣消脹湯與耳穴壓豆治療慢性乙型肝炎肝硬化腹脹,將200例住院肝硬化腹脹患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各100例,兩組均采用保肝等常規(guī)對(duì)癥治療,研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予理氣消脹湯與耳穴壓豆。治療結(jié)束時(shí)兩組患者在腹脹、乏力、納差、肝區(qū)不適、腹水、黃疸消退等臨床癥狀、體征方面均有明顯改善。研究組總有效率99%,對(duì)照組總有效率71%,兩組相比,差異有顯著性意義。呂文哲等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用,中藥敷臍散(由大戟、商陸、芫花、牽牛子、冰片、硫磺等6種藥物組成,前4味取等量烘干粉碎,后2味取等量研粉,前后2種粉劑以9:1比例充分混合備用)敷臍,鼓脹湯(炙鱉甲、麩枳殼、川芎等)加減治療,總有效率86.67%。3從證素辨證的方法認(rèn)識(shí)主客觀病機(jī)綜上,中醫(yī)在肝硬化的治療中,常用的治療方法為辨證論治、分期論治、專方論治、灌腸、敷臍、腧穴療法等。中醫(yī)治療肝硬化有一定的優(yōu)勢(shì),并且展現(xiàn)了廣闊的前景。但臨床研究仍存在不足,臨床研究進(jìn)行的設(shè)計(jì)和實(shí)施不夠嚴(yán)謹(jǐn),并且臨床上對(duì)肝硬化的辨證分型的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一,證候相兼錯(cuò)雜,這不利于臨床的辨證施治。為了更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,中醫(yī)藥工作者應(yīng)對(duì)臨床研究進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)和實(shí)施,使研究結(jié)果具有更高的可信度。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ),所以是否能夠準(zhǔn)確地辨證直接影響到中醫(yī)治療疾病的效果。證素辨證通過(guò)對(duì)“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí),準(zhǔn)確地識(shí)別病位和病性,從而深刻地辨識(shí)了病變本質(zhì)。在證候和證素信息識(shí)別中,朱文鋒教授提出的“雙層頻權(quán)剪叉算法”,能獲得較準(zhǔn)確的辨證系數(shù);“加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算”對(duì)證素的判別,能準(zhǔn)確地辨證。未來(lái)我們可以運(yùn)用證素辨證的方法研究乙肝肝硬化的中醫(yī)證素特征,對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證,探討其基本病理特點(diǎn),尋找乙肝肝硬化的易患因素,為臨床預(yù)防及治療提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。許多醫(yī)家治療肝硬化,建立在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上,依據(jù)西醫(yī)的分期進(jìn)行辨證論治。姚澤民等將早期肝硬化分為肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、肝脾兩虛型、肝腎陰虛型4型進(jìn)行辨證論治。晚期肝硬化分為脾腎虧虛、水濕內(nèi)停型;肝腎陰虛、水濕內(nèi)停型;肝腎精虛、濕濁蒙心型;肝腎精虧、濕濁內(nèi)閉型;肝腎精虧、肝不藏血型。梁恩富等將乙型肝炎后肝硬化分為早、中、晚3期治療,以疏肝健脾為基本原則以治其本,行氣活血以治其標(biāo)。早期證屬肝郁脾虛、氣滯血阻型,治以疏肝健脾、行氣活血,藥用柴胡、茵陳、郁金等。中期證屬肝郁脾虛、瘀血內(nèi)結(jié)型,治以疏肝健脾、活血消瘀,藥用早期方中加枳椇子30g、蓼實(shí)20g。晚期證屬肝脾腎俱虛,氣、血、水代謝失調(diào),治以疏肝健脾、活血消瘀、分消水濕,藥用中期方去茯苓加大腹皮、姜皮、澤瀉、茯苓皮各20g,檳榔片15g。洪玫分期辨證論治肝炎肝硬化,早中期靜止性肝硬化應(yīng)用“疏肝抗纖湯”(柴胡12g、丹參30g、當(dāng)歸9g等)對(duì)該期患者進(jìn)行辯證加減治療。黃疸型活動(dòng)性肝硬化應(yīng)用“清肝解毒湯”(茵陳、板蘭根、白花蛇舌草各30g等)加減治療。晚期肝硬化腹水應(yīng)用“消臌分利湯”(大黃、西洋參各10g,商陸6g等)加減治療。根據(jù)肝硬化中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1993年8月大連會(huì)議),療效為一級(jí)50例、二級(jí)