泌尿課件：泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核完整版

泌尿外科學(xué)Urology泌尿\男生殖系統(tǒng)結(jié)核1、腎結(jié)核是繼發(fā)性疾病，絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)及消化道結(jié)核2、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核。3、早期癥狀很不典型4、晚期并發(fā)癥多，對(duì)腎功能的危害很大概述一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核

病程1、病理型腎結(jié)核：原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌腎皮質(zhì)（形成粟粒狀結(jié)核病灶）自行愈合局部抵抗力強(qiáng)全身免疫狀況好血行特點(diǎn)雙腎同時(shí)受累無任何臨床癥狀唯一可出現(xiàn)的是在尿中可查出結(jié)核桿菌

2、臨床型腎結(jié)核：

（全身或局部抵抗力降低，病灶不愈合）

侵犯腎髓質(zhì)

（進(jìn)行性發(fā)展）腎乳頭潰瘍、干酪樣壞死

（病變蔓延，穿破腎盞）結(jié)核性腎盂腎炎——累及全腎輸尿管、膀胱結(jié)核、尿道結(jié)核男生殖系結(jié)核（1）多數(shù)為單側(cè)病變（2）出現(xiàn)一系列的臨床癥狀（3）臨床型腎結(jié)核是病理型腎結(jié)核不愈合、繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果（4）從病理型發(fā)展到臨床型腎結(jié)核一般需要經(jīng)過相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間（5—10年）

特點(diǎn)3泌尿系結(jié)核常見的病理變化結(jié)核性潰瘍干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化結(jié)核鈣化

4、結(jié)核結(jié)節(jié)纖維組織增生，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞圍繞菌落而成病灶浸潤(rùn)，范圍逐漸擴(kuò)大，幾個(gè)病灶融合，中心壞死

5、干酪樣膿腫6、腎自截：

輸尿管因纖維化而完全閉合，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱的結(jié)核病變反而好轉(zhuǎn)或愈合，癥狀消失

7、晚期并發(fā)癥：

（1）對(duì)側(cè)腎積水

原因

A輸尿管下段狹窄B輸尿管口狹窄C輸尿管口關(guān)閉不全D攣縮膀胱

（2）膀胱攣縮（容量小于50ml）原因：結(jié)核側(cè)輸尿管口周圍開始起初侵犯粘膜，致結(jié)核性膀胱炎，逐漸向肌層擴(kuò)展，導(dǎo)致全部肌層破壞，廣泛纖維化，形成膀胱攣縮。（3）結(jié)核性膀胱陰道瘺（4）結(jié)核性膀胱結(jié)腸（直腸）瘺（5）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂臨床表現(xiàn)1、尿頻和尿痛：早期：結(jié)核性膀胱炎改變

晚期：攣縮膀胱改變

2、膿尿和血尿：膿尿：洗米水樣

血尿：多為終末血尿，少數(shù)為全程血尿3、腎區(qū)疼痛和腫塊：

見于腎積水、腎積膿、腎繼發(fā)感染

4、全身癥狀：早期：常不明顯晚期：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、血沉快、貧血

雙腎結(jié)核或合并對(duì)側(cè)腎積水時(shí)：惡心、嘔吐、浮腫、少尿、無尿

分析病史：

凡沒有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的“慢性膀胱炎”都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能

尿液檢查（1）尿常規(guī)：酸性尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、少量蛋白或膿白尿

（2）尿普通培養(yǎng)（3）尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動(dòng)物接種：陽性率80%-90%,需等待4-8周才出結(jié)果（4）24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù)（5）PCR（多聚酶鏈反應(yīng)）：屬實(shí)驗(yàn)研究，不作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

可見膀胱粘膜廣泛充血、結(jié)核結(jié)節(jié)、粘膜潰瘍、輸尿管口狹窄、輸尿管口關(guān)閉不全等改變。注意事項(xiàng)：可直接觀察結(jié)核病灶并取活檢，但不作為常規(guī)方法。攣縮膀胱（容量小于50ml）不能行膀胱鏡檢查。

膀胱鏡檢查影像學(xué)診斷

可判斷病變部位、范圍、損害程度，對(duì)手術(shù)方案的確定和判斷預(yù)后有指導(dǎo)意義。其中泌尿系統(tǒng)造影檢查最具診斷意義，另外還包括B超、CT、MRI等（1）X線檢查

A、泌尿系平片：病腎鈣化，甚至全腎鈣化

B、靜脈腎盂造影：蟲蛀狀、腎盞破壞、空洞、全腎無功能

C、逆行造影：腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔狹窄（2）CT（3）MRI

男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查

體檢1、非特異性膀胱炎：血尿和膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生，一般抗生素治療有效。2、膀胱結(jié)石：有排尿中斷、伴尿道內(nèi)劇痛。3、膀胱癌：先有血尿，后有膀胱刺激癥狀。4、尿道梗阻：膀胱刺激癥狀都在排尿困難癥狀以后才出現(xiàn)。鑒別診斷泌尿系結(jié)核的特點(diǎn)是：

先有膀胱刺激癥狀，后有血尿，且以終末血尿?yàn)橹鳌?/p>

1、全身治療：營(yíng)養(yǎng)，環(huán)境，休息，醫(yī)療體育2、藥物治療：（1）首選藥物：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素（2）二線藥物：乙胺丁醇，環(huán)絲氨酸，乙硫乙煙胺等（3）常用藥物：A、異煙肼0.3QDB、利福平0.45QDC、吡嗪酰胺1.0QDD、乙胺丁醇1.0QDE、鏈霉素0.75QDF、維生素C1.0QD（4）注意事項(xiàng)：

A、藥物治療時(shí)必須經(jīng)常檢查肝功能，必要時(shí)配合保肝藥物。

B、藥物治療關(guān)鍵是：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。3、手術(shù)治療（1）手術(shù)治療原則：

A、無泌尿男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶

B、手術(shù)前后使用足量的抗結(jié)核藥物，術(shù)前用藥不少于2周

C、術(shù)中盡量保存腎組織（2）手術(shù)方法A、腎結(jié)核病灶清除術(shù)（病灶與腎盂不通）B、腎部分切除術(shù)（病灶局限于腎臟一極）C、腎切除術(shù)（病灶超過一個(gè)大盞）（3）并發(fā)癥的手術(shù)治療

A、解除輸尿管狹窄的手術(shù)

B、攣縮膀胱的手術(shù)治療

C、膀胱陰道瘺、膀胱結(jié)腸(直腸)瘺的手術(shù)治療

二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（一）附睪結(jié)核（1）病變一般從尾部開始，逐漸發(fā)展到整個(gè)附睪，甚至睪丸（2）少數(shù)的附睪結(jié)核經(jīng)血行感染所致1、概述（1）陰囊部腫脹，疼痛不明顯（2）附睪觸到硬結(jié)、輸精管增粗、呈串珠狀改變（3）有時(shí)