口腔頜面外科顳下頜關節(jié)疾病筆記

顳下頜關節(jié)疾病顳下頜關節(jié)是頜面部含有轉(zhuǎn)動和滑動運動的左右聯(lián)動關節(jié)。重要功效是參加咀嚼、語言、吞咽、表情等。其解剖構造既穩(wěn)定又靈活一、顳下頜關節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders,TMD）顳下頜關節(jié)紊亂病并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清晰而又有相似或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其發(fā)病因素不清。普通都有顳下頜關節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛、下頜運動異常和伴有功效障礙以及關節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。顳下頜關節(jié)紊亂病多數(shù)為功效紊亂性質(zhì)，也可累及關節(jié)構造紊亂甚至器質(zhì)性破壞。顥下頜關節(jié)紊亂病即使病期較長，并經(jīng)常重復發(fā)作；但是本病有自限性，普通不發(fā)生關節(jié)強直，預后良好。病因：心理社會因素因素免疫因素關節(jié)負荷過重關節(jié)解剖因素其它因素臨床體現(xiàn)：顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過程普通有三個階段：功效紊亂（dysfunction）階段、構造紊亂(structural)階段、關節(jié)器質(zhì)性破壞(organicdestroy)階段。其臨床體現(xiàn)普通有下列三個重要癥狀：下頜運動異常：正常成人自然開口度平均約厘米，開口型不偏斜，呈“↓”。本病患者則會出現(xiàn)開口度異常（過大或者過小），開口型異常（偏斜或者歪曲），開閉口時關節(jié)出現(xiàn)絞鎖等。如關節(jié)盤脫出、破裂已成為運動中的障礙物，在開口運動時，髁突要做一種特殊動作，繞過關節(jié)盤的障礙后才干完畢大開運動，則出現(xiàn)關節(jié)絞鎖（locking）癥狀。疼痛：重要體現(xiàn)為開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周邊肌群的疼痛。普通無自發(fā)痛。如關節(jié)有器質(zhì)性破壞或肌痙攣時，對應的關節(jié)區(qū)和肌組織會有壓痛。關節(jié)彈響和雜音：正常顳頜關節(jié)在下頜運動時無明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有：①彈響音，即開口運動中有“卡、卡”的聲音；——可復性關節(jié)盤前移位②破碎聲：即開口運動中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音；——關節(jié)盤穿孔、破裂、移位③磨擦音，在開口運動中有持續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音?！顷P節(jié)病、軟骨面粗糙（4）另外，還常伴有許多其它癥狀，如多個耳癥，多個眼癥，以及吞咽困難、語言困難、慢性全身疲勞等。一、顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）診療和鑒別診療：1.腫瘤頜面深部腫瘤也可引發(fā)開口困難或牙關緊閉，由于腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關節(jié)紊亂綜合征，甚至進行了不恰當?shù)闹委?，失去了腫瘤早期根治的良機。因此，當有開口困難，特別是同時伴腦神經(jīng)癥狀或其它癥狀者，應考慮與否有下列部位的腫瘤：①顳下頜關節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②顳下窩腫瘤。③翼腭窩腫瘤。④上頜竇后壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。2.顳下頜關節(jié)炎（1）急性化膿性顳下頜關節(jié)炎

關節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，特別不能上下對咬，稍用力即可引發(fā)關節(jié)區(qū)劇痛。類風濕性顳下頜關節(jié)炎

常伴有全身游走性，多發(fā)性關節(jié)炎，尤以四肢小關節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關節(jié)強直。3.耳源性疾病外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，認真進行耳科檢查不難鑒別。4.頸椎病可引發(fā)頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關，而經(jīng)常與頸部活動和姿勢有關。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協(xié)助診療頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。5.莖突過長癥除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，經(jīng)常在開口、咀嚼時引發(fā)髁狀突后區(qū)疼痛以及關節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查容易確診。6.癔病性牙關緊閉癔病性牙關緊閉如和全身其它肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診療比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特性，普通在發(fā)病時有精神因素，然后忽然發(fā)生開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其它治療法結合語言暗示）常能奏效。破傷風牙關緊閉防治原則：1.以保守治療為主。采用對癥治療和消除或削弱致病因素相結合的綜合治療。2.治療關節(jié)局部癥狀的同時應改善全身狀況和患者的精神狀態(tài)。3.應對患者進行醫(yī)療知識教育，使患者能理解本病的性質(zhì)、發(fā)病因素、預后以及有關下頜運動的知識，方便患者進行自我治療、自我關節(jié)保護。4.遵照一種合理的、合乎邏輯的治療程序。5.治療程序應逐步升級，即先采用可逆性保守治療，如藥品、理療、封閉及咬合板等；然后使用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸治療等；最后選用多個手術治療。一、顳下頜關節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders,TMD）臨床分類、分型和治療要點：咀嚼肌紊亂疾病類臨床特性治療要點翼外肌功效亢進彈響和開口過大呈半脫位

彈響發(fā)生在開口末期，發(fā)生在一側(cè)時，開口型在開口末偏健側(cè)；兩側(cè)都有彈響者，開口型不偏斜或偏向翼外肌功效收縮力較弱者；不感到關節(jié)疼痛，也無壓痛翼外肌功效亢進調(diào)節(jié)翼外肌功效，翼外肌封閉，配合肌訓練翼外肌痙攣疼痛和開口受限，普通無自發(fā)痛，不影響睡眠，鈍痛；開口度中度受限（），被動開口度不不大于自然開口度；翼外肌對應面部，相稱于下關穴處和上頜結節(jié)后上方有壓痛，普通關節(jié)本身無壓痛，不出現(xiàn)彈響，開口時偏向患側(cè)翼外肌痙攣解除肌痙攣

1、理療

2、封閉療法

3、中藥局部熱敷

4、其它推拿、按摩、局部熱敷咀嚼肌群痙攣嚴重開口受限，開口度僅在，開口痛和咀嚼痛不明顯，無彈響和雜音，不少患者伴頭痛，病期長，數(shù)周、數(shù)月至一年。單一閉肌痙攣，更多為閉肌群痙攣同上溫和的物理治療為主肌筋膜痛（肌筋膜疼痛功效紊亂綜合征）Error!Filenamenotspecified.因素、神經(jīng)心理因素、咀嚼肌承受負荷過大、外傷以及嚴寒刺激等引發(fā)，單個或多個咀嚼肌和肌筋膜疼痛。局限性持久性鈍痛有明確的部位，壓痛點“扳機點”，可引發(fā)遠處部位的牽涉痛和不適感，開口輕度受限，用力可回到正常范疇，但引發(fā)疼痛可復用鎮(zhèn)靜劑，理療，封閉治療一、顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）臨床分類、分型和治療要點：二、關節(jié)構造紊亂疾病類臨床特性治療要點可復性關節(jié)盤前移位1、開口早期有彈響，關節(jié)盤前移。2、開口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，彈響發(fā)生后又回到中線，3、關節(jié)區(qū)有壓痛，4、X線（薛氏位）見關節(jié)后間隙變窄，前間隙變寬，5、造影片可證明關節(jié)盤移位6、常伴發(fā)翼外肌痙攣和關節(jié)滑膜炎或關節(jié)囊炎關節(jié)保護方法，復位合板必要時行開放性關節(jié)盤復位術不可復性關節(jié)盤前移位機制同上開口運動時，髁突擠壓變形的關節(jié)盤不能復位，典型的關節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關節(jié)絞鎖史，進而彈響消失，開口受限，開口時下頜偏向患側(cè)關節(jié)區(qū)疼痛癥狀類似翼外肌痙攣，但測被動開口度時，開口度不能增大X線—關節(jié)前間隙增寬，造影片可證明為不可復性關節(jié)盤前移位2%普魯卡因2ml關節(jié)內(nèi)注射+手法復位復位后變成可復性~，然后按可復性~治療。關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛主訴——彈響翼外肌功效亢進發(fā)展所致。（開口型）關節(jié)構造松弛，開口度過大，有半脫位，有的甚至為復發(fā)性關節(jié)脫位由于開口過大，常伴慢性關節(jié)滑膜炎，造影片可證明關節(jié)囊擴張，關節(jié)盤附著松脫同硬化劑5%魚肝油酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射，在注射前用2%利多卡因1ml行關節(jié)囊內(nèi)注射口頜功效鍛煉辦法：患者坐正坐直，兩眼平視前方，先做吞咽動作，使咬合處在接觸狀態(tài)，用力持續(xù)緊咬10s后放松，再做張閉口運動10次，重復3-4個循環(huán)為1次鍛煉，每日3-4次，張閉口同時頦點保持在中線，張口度限制在35-40mm內(nèi)。一、顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）臨床分類、分型和治療要點：炎性疾病類本病重要癥狀和翼外肌痙攣相似，唯一不同點：疼痛位于髁突后方，該處有明顯壓痛，但不紅腫。如為急性炎癥，在關節(jié)區(qū)可有紅腫和明顯壓痛，有時有自發(fā)痛，如有關節(jié)積液，患者不敢咬合，并感到咬合時后牙不敢接觸。治療要點——對局部組織封閉，同時現(xiàn)在下頜運動骨關節(jié)病類X線、造影、關節(jié)內(nèi)鏡——關節(jié)骨、軟骨、關節(jié)盤有器質(zhì)性變化病理實質(zhì)——退行性骨關節(jié)病癥狀——以上都出現(xiàn)+關節(jié)運動時可聞持續(xù)的摩擦音或多聲的破碎音。分型：關節(jié)盤穿孔、破裂——關節(jié)盤移位發(fā)展而成，最常見關節(jié)盤雙板區(qū)主訴——疼痛、彈響骨關節(jié)病——開口運動中有持續(xù)的摩擦音，有的似捻發(fā)音或揉玻璃紙音主訴——疼痛、彈響關節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關節(jié)病顳下頜關節(jié)：顳下頜關節(jié)可簡稱下頜關節(jié)，是頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動關節(jié)，含有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動性。在肌肉作用下產(chǎn)生與咀嚼、吞咽、語言、及表情等有關的多個重要活動。顳下頜關節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關節(jié)面、居于兩者之間的關節(jié)盤、關節(jié)周邊的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶（顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶）所構成。顳下頜關節(jié)的神經(jīng)，來自咬肌神經(jīng)及耳顳神經(jīng)的耳前支。其血液供應來自上頜動脈、咽升動脈及耳后動脈等的分支，關節(jié)盤除其中央部分外，都有動脈供養(yǎng)。淋巴回流至耳前淋巴結、腮腺深淋巴結及頸外側(cè)深淋巴結。顳下頜關節(jié)是頜面部含有轉(zhuǎn)動和滑動運動的左右聯(lián)動關節(jié)，其解剖和運動都是人體最復雜的關節(jié)之一。顳下頜關節(jié)脫位（dislocationofcondyle）下頜骨髁狀突運動時如超越正常程度，脫出關節(jié)凹而不能自行回復照位，即為顳下頜關節(jié)脫位。臨床上多為前方脫位，能夠發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。根據(jù)脫位的方向可分為：前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。根據(jù)脫位的性質(zhì)分為：急性前脫位、復發(fā)性脫位、陳舊性脫位（一）急性前脫位——臨床最常見的顳下頜關節(jié)脫位病因：①外傷，特別是張口狀態(tài)下受到外力打擊；②忽然大張口，如打哈欠、唱歌、咬大塊食物等；③口腔及咽喉治療時，長時間開口過分或濫用暴力，如開口器、氣管鏡、食管鏡、直接喉鏡等使用不當。急性前脫位后治療不當，如復位后未制動或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關節(jié)囊未得修復，造成關節(jié)韌帶、關節(jié)囊松弛，可造成復發(fā)性脫位。關節(jié)脫位可對患者產(chǎn)生長久影響，即使急性前脫位，關節(jié)盤及其周邊組織也會受到牽拉及撕裂而造成關節(jié)盤移位從而可繼發(fā)顳下頜關節(jié)紊亂病。臨床體現(xiàn)：——可為單側(cè)，或雙側(cè)雙側(cè)脫位的癥狀：下頜運動異常，患者呈開口狀，不能閉合，唾液外流，語音不清，咀嚼和吞咽有困難；檢查時可見前牙呈開，反，僅在磨牙區(qū)有部分牙接觸。下頜前伸，兩頰變平，頦部前突——臉形對應變長髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。X線——髁狀突脫位于關節(jié)結節(jié)前上方單側(cè)急性前脫位：癥狀類似，只在患側(cè)，開閉口困難，頦部中線及下前切牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙呈反。因暴力所致脫位與下頜骨髁頸骨折鑒別——后者中線偏向患側(cè)（單側(cè)骨折）或前牙開狀態(tài)（雙側(cè)骨折）。髁突頸部骨折有明顯壓痛，皮下血腫。治療：下頜關節(jié)急性前脫位后應及時復位。如因翼外肌痙攣伴有激烈疼痛，復位前應先進行顳下頜關節(jié)及翼外肌封閉。復位復位前，應消除患者緊張狀態(tài)，使患者盡量放松，配合術者完畢復位治療。手法復位的辦法有口內(nèi)法、口外法及頜間復位法，以口內(nèi)法最實用。如果脫位時間過長，普通復位辦法無效時，可配合肌松弛劑或在全麻下復位。限制下頜運動復位后，應采用顱頜繃帶或頜間橡皮圈牽引限制下頜運動2～3周（20d左右），最大開口度不大于1cm，以使關節(jié)囊及關節(jié)韌帶修復，調(diào)節(jié)肌功效。二、顳下頜關節(jié)脫位（dislocationofcondyle）（二）復發(fā)性脫位——“習慣性”脫位病因：復發(fā)性脫位，在臨床上不常見。由于重復發(fā)作，有的甚至一天內(nèi)屢屢出現(xiàn)脫位，因此給病人帶來的痛苦甚大。復發(fā)性脫位常發(fā)生在急性前脫位后未予適宜治療，如復位后未制動或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關節(jié)囊等未得到修復，成果關節(jié)韌帶、關節(jié)囊松弛。另首先長久翼外肌功效亢進，髁狀突運動過分，使關節(jié)韌帶和關節(jié)囊松脫。慢性消耗性疾病，特別是老年人肌張力失常、韌帶松弛，經(jīng)常發(fā)生頑固性、復發(fā)性脫位。臨床體現(xiàn)：復發(fā)性脫位能夠是單側(cè)，亦可為雙側(cè)。在大笑、打哈欠、進食等大開口時，病人忽然感到下頜骨不能自如運動，前牙不能閉合。其臨床體現(xiàn)與急性前脫位相似。有時幾月發(fā)作1次，有時1月發(fā)作幾次。頑固性、復發(fā)性脫位病人，僅輕微的下頜運動即可發(fā)作，甚至1天多次。治療：辦法諸多：作頜間固定，限制關節(jié)活動；關節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑，使關節(jié)囊產(chǎn)生纖維化；關節(jié)囊縮短術；翼外肌分離術和關節(jié)盤摘除術等。有的手術方式甚至完全相反。某些學者認為脫位重要是由于關節(jié)結節(jié)過低，采用關節(jié)結節(jié)加高術；另某些學者的觀點卻相反，認為髁狀突之因此不能回復原位是被關節(jié)結節(jié)所阻擋，主張削低關節(jié)結節(jié)。（三）陳舊性脫位臨床癥狀與前脫位相似，唯下頜能夠作一定程度的開閉口運動。病因：無論急性關節(jié)前脫位或復發(fā)性脫位，如數(shù)周尚未復位者稱陳舊性脫位。治療：如上所述，由于陳舊性脫位已有組織學變化，其治療普通應以手術復位為主?？蛇x用耳前切口，顯露髁狀突后，用骨膜分離器插在脫位于關節(jié)結節(jié)前上方的髁狀突與顴弓之間，用力重復撬動，使之復位。如果脫位時間較長，由于關節(jié)后部結締組織增生，以及咀嚼肌群張力失調(diào)，普通不能完全退回到原關節(jié)窩內(nèi)，只要將髁狀突退過關節(jié)結節(jié)頂點到關節(jié)結節(jié)后斜面即可(兩側(cè)脫位者應兩側(cè)同時撬動；術后配合頜間牽引，數(shù)天后可使下頜逐步回到正常關系，切不可因手術時不能完全復位而誤認為手術失敗妄然將髁狀突切除。固然，如脫位時間過長發(fā)生纖維粘連，確實不能撬動移位的髁狀突則可切除其粘連部分。復位后應制動2～3周（20d左右）。三、顳下頜關節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）因器質(zhì)性病變造成長久開口困難或完全不能開口者。可分為關節(jié)內(nèi)強直和關節(jié)外強直。關節(jié)內(nèi)強直——是由于一側(cè)或兩側(cè)關節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關節(jié)強直。關節(jié)外強直——是病變位于關節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層肌肉組織，形成頜間瘢痕攣縮，也有人稱為假性關節(jié)強直。病因：關節(jié)內(nèi)強直——多發(fā)生在15歲以前的小朋友。現(xiàn)在最多見的病因是顳下頜關節(jié)損傷，多數(shù)在小朋友期由于下頜骨損傷，特別是頦部的對沖性損傷造成；出生時使用產(chǎn)鉗，損傷了顳下頜關節(jié)也可引發(fā)關節(jié)強直。炎癥是另外一種重要因素，顳下頜關節(jié)原發(fā)性的感染極少見，感染多由鄰近器官的化膿性炎癥擴散而來，其中以化膿性中耳炎最常見，由于在解剖構造上，中耳與顳下頜關節(jié)緊密相鄰，在小朋友巖鼓裂處只有很薄的軟組織隔開。當患化膿性中耳炎時，膿液可直接擴散到關節(jié)。過去中耳炎常造成顳下頜關節(jié)的慢性感染，然而自從抗生素應用后來，這種并發(fā)癥已極少見了；牙源性感染也可擴散到關節(jié)。比較少見的感染來源是患肺炎等高熱病后，引發(fā)膿毒血癥、敗血癥等所致的血源性化膿性關節(jié)炎（可引發(fā)骨髓炎的微生物，經(jīng)血流達成顳下頜關節(jié)時可形成新的病灶，造成關節(jié)強直和生長停滯）。另外，由類風濕性關節(jié)炎所致關節(jié)強直比較少見。關節(jié)外強直——關節(jié)外強直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多，但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見?，F(xiàn)在，常見病因是損傷，如上頜結節(jié)、下頜升支部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部多個物理或化學的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣縮。病理：關節(jié)內(nèi)強直的病理變化有兩種狀況：纖維性強直和骨性強直。纖維性強直首先在關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突面的纖維軟骨，后關節(jié)構造逐步破壞，被有血管的纖維組織所替代，最后互相間完全被纖維組織長入骨髓腔；有時關節(jié)周邊也尚有大量結締組織增生。骨性強直是纖維性強直進一步骨化所致[1]

[2]

。關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突之間發(fā)生骨性愈著，髁突變得粗大，關節(jié)附近也有骨質(zhì)增生，以致關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂，骨痂的范疇可能很廣。關節(jié)外強直的病理變化，重要是由于上下頜間組織壞死脫落，在愈合過程中，有大量結締組織增生，最后形成攣縮的瘢痕；有的在瘢痕內(nèi)尚有不同程度的骨化現(xiàn)象，或者上下頜間發(fā)生骨性粘連

。三、顳下頜關節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）臨床體現(xiàn)和診療：（一）關節(jié)內(nèi)強直1.開口困難；2.面下部發(fā)育障礙畸形；3.合關系紊亂；4.髁突活動削弱或消失；線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙影像含糊或消失。（二）關節(jié)外強直1.開口困難；2.口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；3.髁突活動削弱或消失；線檢查顯示髁突、關節(jié)窩和關節(jié)間隙清晰可見。（三）混合性強直——以上兩同時存在關節(jié)內(nèi)和關節(jié)外強直的鑒別診療鑒別點關節(jié)內(nèi)強直關節(jié)外強直病史化膿性病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形（成年后患病不明顯）畸形較輕（成年后患病無影響）關系嚴重錯亂（成年后患病不明顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線片關節(jié)間隙消失，關節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強直的關節(jié)間隙存在但含糊）關節(jié)部正常，上頜與下頜升支間間隙能夠變窄，密度增高三、顳下頜關節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）治療：關節(jié)內(nèi)強直和關節(jié)外強直的治療普通都須采用外科手術。在施行手術前，必須有對的的診療。首先要擬定是關節(jié)內(nèi)強直、關節(jié)外強直或混合型強直；擬定強直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè)，以及病變的部位和范疇，方能制訂對的的手術計劃。根據(jù)病變范疇、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術，為了避免舌后墜發(fā)生窒息的危險，應采用蘇醒插管術或氣管鏡引導插管術；術后應在病員完全蘇醒后方可拔去氣管插管

。1、治療關節(jié)內(nèi)強直的手術有髁突切除術及顳下頜關節(jié)成形術。髁突切除術合用于纖維性強直的病例；顳下頜關節(jié)成形術又稱假關節(jié)形成術，合用于骨性強直病例。雙側(cè)關節(jié)內(nèi)強直最佳一次手術，方便術后能及時行開口練習；如必須分兩次手術，相隔時間不應超出2周，以免第一次手術處發(fā)生瘢痕攣縮，先做較困難的一側(cè)。2、關節(jié)外強直手術的基本辦法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復開口度。3、混合性強直的治療原則是關節(jié)內(nèi)、外強直手術的綜合應用。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是一種病因十分復雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。這種病理狀態(tài)不僅有睡眠打鼾（snoring）和日間極度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS），還由于低通氣或呼吸暫停引發(fā)重復發(fā)作的低氧高碳酸血癥，可造成心肺和其它重要生命器官并發(fā)癥，甚至發(fā)生猝死。因此OSAHS是一種有潛在致死性的睡眠呼吸紊亂性疾病。

睡眠呼吸暫停的定義是睡眠中口鼻氣流中斷超出10s以上。根據(jù)呼吸暫停的不同因素和體現(xiàn)分為：

①阻塞性睡眠呼吸暫停，即在睡眠中因上氣道阻塞引發(fā)呼吸暫停，體現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動作尚存在。

②中樞性睡眠呼吸暫停，即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動作同時停止。

③混合性睡眠呼吸暫停，即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之體現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流減少超出正常氣流強度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣（hypopnea）。

現(xiàn)在國際上多數(shù)學者認為OSAHS的定義是：睡眠時口鼻氣流停止≥10s，每小時呼吸暫停加低通氣5次以上，即睡眠呼吸紊亂指數(shù)（respiratorydisturbanceindex,RDI）>5，或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上者。

OSAHS的患病率在1%～4%，65歲以上患病率高達20%～40%，男性發(fā)病明顯高于女性，約5∶1。病因：OSAHS的直接發(fā)病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但OSAHS的發(fā)病并非簡樸的氣道阻塞，尚有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引發(fā)上氣道狹窄和阻塞的因素諸多，涉及鼻中隔彎曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃體肥大、扁桃體增生、軟腭過長、腭弓低平、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、小頜畸形、顳下頜關節(jié)強直，特別是兩側(cè)關節(jié)強直繼發(fā)的小頜畸形，舌體肥大、巨舌癥，舌骨后移等。另外，肥胖、上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等也均可造成OSAHS。其病理解剖部位可在整個上氣道，但以口咽部最為多見。應用多導睡眠圖儀檢查（polysomnograph，PSG）發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者睡眠中頦舌肌肌電活動下降，睡眠時咽肌活動忽然消失，造成氣道上部狹窄，甚至忽然閉塞。由于呼吸暫停，使肺泡血氣交換障礙，造成低氧血癥和高碳酸血癥，由此誘發(fā)一系列全身癥狀，嚴重者血氧飽和度常在50%下列，動脈氧分壓僅在（28mmHg）下列，這些可造成患者在睡眠中猝死。有關OSAHS的真正病因和發(fā)病機制，還待進一步研究。四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleep