醫(yī)療機構“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”督查應知應會（護理）

醫(yī)療機構“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”督查應知應會（護理）,,,,

注：1、本表總分2000分。單項分數(shù)扣完為止，不倒扣分。,,,,

2、被檢查醫(yī)療機構未開展相應業(yè)務的，該項不計分，總分也相應扣除（少于2000分），以“實際得分/實際總分”互相比較。,,,,

重點項目,檢查內容,,應知應會,要求

需要熟背,1.什么叫首問負責？,,"對來人或來電提出的咨詢、投訴等，無論是否屬于本部門范圍的事情，首先受到詢問者，負責指引、介紹或答疑，不得經任何借口推諉、拒絕或拖延處理時間。使之最為迅速、簡便地得到滿意的服務。

",門急診作為重點

,2.什么叫“三好一滿意”？,,服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意,人人掌握

,3.什么叫院感暴發(fā)？,,在醫(yī)療機構或同科室的患者中，短時間出現(xiàn)3例或以上的同種同原感染病例的現(xiàn)象。,人人掌握

,4.什么叫職業(yè)暴露？,,醫(yī)務人員血（體）液職業(yè)暴露是醫(yī)務人員從事診療、實驗、護理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。,人人掌握

,5.洗手的指征或什么情況下要洗手？,,三前四后：三前：接觸患者前、清潔無菌操作前、處理藥物或配餐前；四后：接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、血液、體液污染后、摘手套后,人人掌握

,6.各級護士崗位職責及工作職責,,見崗位說明書及工作職責,

,7.有哪些護理核心制度？,,護理核心制度有：急救制度、分級護理制度、值班交接班制度、護理安全管理制度、意外事件管理制度、護理文件書寫制度、查對制度、手術室管理制度、護理病例討論制度、病房管理制度、護理質控管理制度、給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、等,大概有什內容了解一下

,8.口述心肺復蘇操作流程最新版（C-A-B）,,見操作流程,上班護士熟練掌握

可能操作項目,1、口鼻腔吸痰（電動吸引器）,,科室自行組織練習,

（二）加強醫(yī)療服務管理和內部價格管理，試點醫(yī)務社會工作，推進“平安醫(yī)院”工作（350分）,,,,

2.3優(yōu)化門急診環(huán)境和服務流程，廣泛開展便民服務（65分）,2.3.1（45分）優(yōu)化門急診服務，廣泛開展便民門診服務,2.3.1.1（5分）深化“關愛患者，從細節(jié)做起”文明服務主題活動，推出相關便民服務舉措，醫(yī)療機構有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預案，并已組織實施。無措施、預案的，扣5分；有措施、預案但未組織實施的，扣2.5分。,1.各科室便民服務箱內備齊有關物品2.代叫出租車3.提供輪椅（門診就診時）4.醫(yī)療助理、客服代寄藥、寄報告單5.實施預約就診（網(wǎng)上、電話、客服、診間）6.利用微信為病人提供遠程就診服務（宋）,病房護士了解門急診護士掌握

,,2.3.1.2（3分）門急診環(huán)境整潔，候診設施完善、安全，共3分，不符要求，根據(jù)實際情況，每一問題扣1分；,就診環(huán)境整潔、擺放有序，用物完好,門急診做好準備

,,2.3.1.3（3分）指示標識規(guī)范、醒目，能有效合理規(guī)劃患者流向，科室設置合理，按需設置樓層收費點，推行掛號、收費通柜服務，共3分，不符要求，根據(jù)實際情況，每一問題扣1分；,,

,,2.3.1.4（6分）各窗口（10大窗口）服務規(guī)范，服務意識強，服務人員態(tài)度良好，親切、文明、禮貌，共6分，不符要求，根據(jù)實際情況，每一問題扣1分；,注意服務態(tài)度、微笑服務（所有護理單元）,人人重視

,,2.3.1.5（5分）高峰時段開足服務窗口（如掛號、收費、藥房等），有導醫(yī)和巡視力量，導診措施科學、合理，共5分，每一問題扣1分。,門診檢查當天增加一名導醫(yī)，及時巡視，有主動幫助病人的舉措,門急診做好準備

,,2.3.1.9（5分）醫(yī)療機構具有科學、合理的門急診導診措施（例如：門急診設立導診臺、導診人員等）引導患者就診，不符合要求的，扣5分。,,門急診做好安排

,2.3.2（9分）優(yōu)化入、出院服務,2.3.2.1（3分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣3分。,,

,,2.3.3.2（3分）醫(yī)療機構應當有縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施，扣3分。,醫(yī)院將開展自主掛號、醫(yī)生工作站收費等便捷措施（方案信息科在擬定中）,了解一下

,,2.3.3.3（5分）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。超聲檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。術中冰凍病理切片自送檢到出具結果時間≤30分鐘。每缺1項扣1分。,基本能做到，術中冰凍外送到同濟醫(yī)院，術前提前預約，結果電話通知,了解一下

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量（150分）,,,,

5.1貫徹落實《護士條例》和優(yōu)質護理服務的相關要求，實施護理管理工作（50分）,5.1.1（5分）結合臨床查護理核心制度，護理常規(guī)、技術操作規(guī)程落實情況，不符扣1分/處。查病房護士長是否進行自查、分析、反饋及整改，不符扣1-5分。,,"核心制度由護理部統(tǒng)一提供，以發(fā)到QQ上的15項為主

",了解相關內容

,5.1.2（3分）抽查病房護患比，護士與實際患者數(shù)比低于0.4扣1分/病房，ICU護士與ICU患者比未達到1：2.5－3，扣1分。（抽查任意一個月的排班表和病人數(shù)），每位護理人員平均負責患者小于8人，并體現(xiàn)護理人員能級水平,,按實際病人收治來算床護比，我院床護比是完全符合或超標準符合。請護士長根據(jù)實際情況先算一下，人員不夠的，報人護理部。,護士長提前做好排班表準備工作

,5.1.3（2分）護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配。開展優(yōu)質護理服務的病房比例符合衛(wèi)生部要求，檢查方法：查看全院護士分布情況一覽表，臨床一線護士占95%。不符合扣2分,,護理部隨時結合科室病人及護理人員配制情況做調配，及時滿足臨床工作需求；隨護理分布一覽表，由護理部負責提供電子文檔,

,5.1.4（5分）查護士崗位管理實施情況。查各級護理人員是否符合崗位條件、崗位職責、工作標準。不符口1分/人，抽查病房護士長、護士崗位職責、工作標準掌握等情況，不掌握或掌握不全，扣分1分／人。,,我院護士崗位分為4級，根據(jù)各級護士崗位說明書內容分別掌握,掌握

,5.1.5（3分）查護士績效考核制度實施情況。抽查護理部對護士考評是否結合護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求。不符扣1-3分。,,目前績效考核以質量考核為主，見護理質量安全計劃及護士長、護士綜考核表,護士長回答，并提供相關資料，護士了解

,5.3.6（5分）護士長根據(jù)護士的工作數(shù)量、質量、技術難度和患者滿意度等要素，對護士進行績效考核（工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務水平測試），并有激勵措施。抽查病房的績效考核制度和有關激勵措施及落實情況，未落實，扣1分/處。,,,

,5.1.7（2分）抽查護士的薪酬分配向護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，未實現(xiàn)護士薪酬分配合理和同工同酬的，扣5分（到醫(yī)院財務或人事處索取資料）。,,護理部、人辦資源部有計劃，等各科室病人量穩(wěn)定后再實施,護士長知曉

,5.1.8（10分）查看護理部制定并實施護士在職培訓計劃，重點是新護士、?？茘徫蛔o士和管理隊伍的培訓情況。檢查護士在職培訓工作計劃，沒有培訓工作計劃，扣5分，計劃欠落實扣3-5分，抽查2個病房各1名護士對醫(yī)院及科內護士在職培訓的了解情況，不了解，或培訓計劃欠落實扣1-2分。,,護士培訓計劃見護理部下發(fā)的及科室培訓計劃,護士及護士長掌握已實施的培訓內容及培訓形式頻次

,5.1.9（5分）護理部定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理。抽查上半年的患者調查問卷和護理部對患者投訴的調查處理記錄，未定期進行患者滿意度調查，扣5分；開展了患者滿意度調查，但沒有針對患者投訴的調查和處理或沒有進行相應記錄的，每發(fā)現(xiàn)一處，扣2分。,,護理部及科室提供資料,

,5.1.10（10分）有護理不良事件報告制度，并進行分析和改進，對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。抽查醫(yī)院護理不良事件記錄，無記錄，扣5分，有記錄但沒有相應分析和改進措施的，扣2分；為對改進措施執(zhí)行情況評估扣1分。護理部進行護理安全活動督查，并有記錄；不符，扣2分。,,如實提供資料，主動上報的好的做法加以宣傳,護理部、護士長、護士

5.2貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（40分）,5.2.1（10分）醫(yī)院領導定期行政查房、召開會議，院領導層面研究和協(xié)調解決護理工作方面的問題；查上半年院長辦公會會議記錄，沒有相應記錄的，扣10分；未研究解決護理方面問題，扣5分；抽查2名醫(yī)院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護理工作方面問題的情況，不知曉的，扣2分/人。,,醫(yī)院各及領導都有下病房查房的事實，尤其是前期各級領導都進行現(xiàn)場辦公，護理部每周下病房抽查，并辦總護士長到病區(qū)蹲點,護士長掌握，引導護士盡正確回答

,5.2.2（5分）醫(yī)院調動各方力量為護理工作的有效落實提供便利條件和有力保障。查看醫(yī)院相關文件及資料。不符合扣5分。,,后勤人員上動上門巡查維修、保潔、外送,

,5.2.3（10分）醫(yī)院加大經費投入提高護士待遇，建立激勵機制營造良好的職業(yè)氛圍。查看相關資料及詢問2名護士。不符合扣5-10分。,,介于醫(yī)院剛開業(yè)，沒有獎金，但自2月份開業(yè)以來，護理部進行護士試用期轉正考核，對成績優(yōu)秀的提前轉正并加薪；6月份進行一次護理重點崗位競聘，護理帶教、護理質控組長，對競聘上崗的人給予崗位補貼,護士長、護士知曉

,5.2.4（10分）建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務于臨床的格局，抽查2個病房，醫(yī)院消毒供應中心能夠為病房提供下收下送服務，不合格扣5分；醫(yī)院應建立靜脈配置中心，未建立靜脈配置中心的醫(yī)院使用的口服藥品、靜脈用藥由醫(yī)院統(tǒng)一配送，病房用物品、儀器設備維修后勤上門服務每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。,,1、供應室實行下收下送2、配置中心醫(yī)院有計劃，但尚未建立，口服藥及靜脈用藥目前護士與藥劑師核對后取回，按用藥管理制度執(zhí)行,背用藥管理制度

,5.2.5（5分）患者生活護理不依賴家屬陪護或自聘護工，陪護率明顯下降。現(xiàn)場觀察或詢問患者，不符合扣2.5分/病房。,,目前外地病人較多，病房家屬要求自愿留陪，內科以腦電生理檢查為主，病人周轉快，且基本生活能自理，生活護理護士協(xié)助完成；ICU無陪護，生活護理均由護士完成,了解一下

5.3嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務（60分）,5.3.1（5分）根據(jù)衛(wèi)生部相關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。詢問患者或家屬護士是否介紹分級護理標準公示內容，并了解自己護理內容，未介紹扣2分/人。,,分級護理上墻由醫(yī)院正在統(tǒng)一規(guī)劃設計中，目前護理部統(tǒng)一打印下發(fā)小樣；供病人閱讀；病人入院后，責任護士會根據(jù)護理級別與護士做好宣教,病人對自已的級別護理要回答得出來，并知道相關護理服務內容

,5.3.2（5分）病房護士長能夠根據(jù)患者護理分級情況、病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行合理分工，彈性、合理排班。抽查2個病房的護士排班表；排班不合理扣2分。,,根據(jù)年資，全理排班，責任班相對回定,

,5.3.3（5分）病房實行責任制整體護理，責任護士負責患者的數(shù)量≦8人；為患者提供全程護理服務。根據(jù)查看護理記錄、詢問患者、現(xiàn)場觀察等了解實行責任制整體護理情況，不符扣2分/人。,,我院雖然未申報優(yōu)質護理病房，但按照責任制整體護理模式實施，內外科每天平均病人總數(shù)10人，責任護士負責病人數(shù)2-3個病房，負責病人數(shù)3-8個；為了更好的為病人提供服務，減少頻繁交接班增加不安全的隱患，護理病區(qū)實施12小時工作制,12小時工作制是經過民主討論決的的，護士自愿，有效節(jié)約時間，減少來回路費

,5.3.4（10分）責任護士掌握病情、疾病觀察重點、治療要點、飲食情況、健康指導體現(xiàn)?？苾群?；基礎護理、?？谱o理措施的落實。抽查病房責任護士對所負責患者情況掌握情況，不掌握或掌握不全，扣1-2分/人；詢問患者、現(xiàn)場觀察等了解基礎護理、專科護理措施落實情況，不落實，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。,,護士掌握病人九知道外，病人要了解自已的飲食、所用藥物作用、檢查注意事項；病人基礎護理到位，留置導管安全、通暢清潔,熟背九知道，加強病人宣教，作為一項常規(guī)工作，不要臨時讓病人背

,5.3.5（5分）患者的護理級別與病情、自理能力相符。對照病歷和護理記錄，現(xiàn)場觀察，不符扣扣1分/人?；颊咧獣载熑巫o士、護士長，知曉自己的護理級別和護理內容，并對服務有評價。抽問患者不知曉，扣1分/項。,,加強責任護士、護士長、床位醫(yī)生宣教，責任組長上8小時班，固定一周，護士加強與病人溝能,病人自然掌握，不要讓病人去背

,5.3.6（10分）保障患者安全的制度和措施的落實情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護理等。抽查患者保障患者安全制度和措施的落實情況，無落實措施，扣2分/處。,,做好壓瘡、跌到、墜床等風險評估及相關記錄，加強防護措施,護士長檢查一下記錄及措施是否合理

,5.3.7（5）查危急值報告制度與流程落實情況，詢問護士查看資料，護士知曉本部門危急值項目及內容，能夠有效識別和確認，及時報告，并完整、準確記錄。不符合要求扣2分/項。,,危急值登記、報告制度，登記項目，電腦提示相關措施,護士及護士長能講出主要項目的危急值

,5.3.8（5分）了解患者對護理工作的反映。抽查病區(qū)自測患者滿意度調查記錄。工作不落實扣5分，患者有投訴、意見未作相應反饋，扣1分/項。,,目前無接到投訴，科室有滿意度自查、整改記錄,資料護士知曉

,5.3.9（5分）簡化護理文件書寫，護士每班書寫時間不超過30分鐘，書寫內容符合要求。抽查護理記錄、病房交班等記錄，不符合要求扣2.5分/病房。,,目前護理文書參照各醫(yī)院樣本，集中優(yōu)點，制作出比較簡單的板本，書寫簡單,教會護士要知道怎么回答

,5.3.10（5分）查手術室實施優(yōu)質護理服務，術前訪視、術后隨訪，患者手術?？平唤訄?zhí)行身份識別制度、查對制度和流程交接流程及實施，不符合要求扣5分。,,相關制度見手術室管理制度,手術室護士要知曉相關制度及主要內容

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全（40分）,,,,

8.2手術室對嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況（8分）,8.2.1（3分）醫(yī)療機構建立圍手術期患者安全管理的相關規(guī)范和制度，未建立的扣3分；抽查醫(yī)師和護士各1名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分。,,見圍手術室管理制度,

,8.2.2（3分）實施手術安全核查與手術風險評估。抽查當日2例手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士，檢查手術安全核查和手術風險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣1.5分,,,

,8.2.3（2分）抽查外科1個病房2份術后運行病歷，檢查《手術安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分。,,《手術安全核查表》填寫后護士有簽名,

8.3嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性（8分）,8.3.1（2分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項目同一要求標準），未建立相應制度和程序的，扣2分。,,見患者身份確認制度，多門部的理解：病人檢查治療所到太的各相關科室，采用二種身份：反問患者姓名（神志不清者由陪護人員回答）、腕帶上的姓名及住院號；,手術室、病區(qū)護士、麻醉醫(yī)師、相關輔助科室

,8.3.2（2分）能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不符合要求的扣2分。,,,

,8.3.3（2分）有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機抽查2位手術后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分。,,術前訪視，進手術室后與患者交流,手術室到病房做回訪時加強內容的強調

,8.3.4（2分）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。,,病房、手術室、ICU之間的轉運交接單,

8.4落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作（8分）,8.4.1（2分）醫(yī)護人員采集血樣、給患者輸血前，輸血時均需根據(jù)相關規(guī)定對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷等各項內容進行核對，并做好記錄。檢查輸血核查制度，未建立的扣2分；檢查輸血相關表格填寫與登記情況，扣1分。,,輸血三查十對,相關科室護士掌握

,8.4.2（2分）手術部（室）建立并實施手術物品清點制度，建立并實施手術中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責，防止用藥差錯。抽查相關制度及登記，未建立的扣2分。,,見手術室管理制度,

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作（110分）,,,,

"9.2手術器械、用品的清洗

、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范（14分）",9.2.1（8分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產科包），觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個扣2分；查看包內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應當符合有關要求，不合格，每個扣2分；扣完為止。,,做好手術包檢查前準備工作,供應室、手術室

,9.2.2（4分）抽查腹腔鏡或關節(jié)鏡滅菌包1個，仔細查看鏡子的關節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；調查其滅菌方式是否符合規(guī)范要求，不符合扣4分。,,目前沒有腔鏡,

,9.2.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；查看此類的一次性物品是否存在過期現(xiàn)象，1處不合格，扣1分；扣完為止。,,手術室提供,

9.5重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（24分）,9.5.1（1分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施，無制度和措施，扣1分。,,見護理部打印的制度：“消毒隔離制度、醫(yī)務人員暴露感染性血液制度、多重耐藥菌感染防護制度，本院目前無多重耐藥菌感染病例,護士長能提供相關制度，并醫(yī)護統(tǒng)一口徑目前無相關病例

,9.5.3（1分）抽查呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒及干燥方式，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣0.5分；,,呼吸機濕化裝置及管路送供應室集中清洗消毒，,供就室提供相關制度；ICU護士會連接呼吸機管路

,9.5.4（1分）抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、置管相關尿路感染的預防和控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣0.5分/人；,,呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、置管相關尿路感染等制度各科室參照ICU科室制度，護理部不作統(tǒng)一打印,ICU護士重點掌握，病房護士熟悉

,9.5.5（3分）貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，查看MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌的預防和控制制度，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、環(huán)境清潔消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)1處，扣0.5分；如現(xiàn)場無感染病人，隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；查看是否針對多重耐藥菌對入住患者進行主動培養(yǎng)，未開展或無明確計劃扣0.5分，扣完為止。,,多重耐藥菌感染消防護制度,護士長及護士掌握

,"9.5.6（4分）引入新方法，有效預防醫(yī)院感染：插入血管導管時，用洗必泰或含洗必泰的復合劑皮膚消毒;血管導管接口不得有血跡或污跡殘留;血管導管接口每天擦拭消毒15秒鐘以上;留置血管導管術時最大無菌屏障。重癥或其他原因不能下床活動的病人，床頭抬高至少30度；人工氣道者，用洗必泰做口腔衛(wèi)生，至少每8小時1次；對插管超過5天，用可吸引氣管插管，定期吸引分泌物。1處不合格扣1分，扣完為止

",,主要由ICU負責咨詢,

,9.5.7（1分）應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的，應遵循有關規(guī)定，不符合要求扣1分,,手術室有參觀制度、ICU有探視制度,手術室、ICU

,9.5.8（1分）查看個人防護，