肥胖孕婦妊娠的一些問題

肥胖孕婦妊娠的一些問題

大多數(shù)女性因懷孕而感到肥胖，通常被稱為母性肥胖綜合征，主要是由于妊娠期間腦神經(jīng)功能障礙和脂肪代謝障礙引起的。還有一部分孕婦在產(chǎn)前已經(jīng)出現(xiàn)肥胖。本文將深入闡述肥胖孕產(chǎn)婦在分娩期內(nèi)可能遇到的一些問題。1肥胖和妊娠的高風險因素1.1同學者的研究結果肥胖孕婦發(fā)生妊娠周數(shù)超過42周而未能自然分娩者顯著多于體重正常孕婦,不同學者的研究結果從1.4~18.0倍不等。另有研究表明,BMI為>25~30的孕婦,引產(chǎn)概率為9%;BMI>30的孕婦,概率為11%;而BMI為20~25的對照組孕婦,概率僅為5%,而引產(chǎn)的主要因素就是過期妊娠。1.2頭盆不稱的發(fā)生率肥胖孕婦發(fā)生胎位異常的可能性較大,原因主要是肥胖孕婦妊娠巨大兒的概率大。巨大兒本身以及由其導致的子宮收縮乏力可影響胎頭的俯曲及內(nèi)旋轉,從而造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。此外,巨大兒還容易發(fā)生額先露。肥胖孕婦與正常體重孕婦相比,頭盆不稱的發(fā)生率較高。Valentin等對798例孕婦的研究顯示,BMI為>25~30的孕婦,發(fā)生頭盆不稱的概率為5%;BMI>30的孕婦,概率為8%;而BMI為20~25的對照組孕婦,概率僅為1%。其主要的原因還是在于巨大兒的出生比例大,巨大兒頭盆不稱發(fā)生率明顯增加,臨產(chǎn)后胎頭不易入盆,往往阻隔在骨盆入口之上,可致第一產(chǎn)程延長。若胎兒雙肩徑大于雙頂徑,胎頭下降緩慢,則易造成第二產(chǎn)程延長。1.3腰椎補連塔肥胖孕婦由于發(fā)生胎位異常、頭盆不稱的概率較高,使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接,先露與骨盆壁之間存有縫隙,使前后羊水交通,盆腔空虛使前羊水囊所受壓力不均,引起胎膜早破。另外,肥胖孕婦易妊娠巨大兒,使羊膜腔內(nèi)壓力增加,易致胎膜早破。1.4新生兒經(jīng)陰道分娩的危害研究顯示,母體肥胖是發(fā)生巨大兒的重要危險因素。對于肥胖孕婦分娩≥4500g巨大兒的概率是正常孕婦的3.4倍。除了母體肥胖外,過期妊娠也是分娩巨大兒的危險因素,如果綜合母體肥胖和過期妊娠,分娩巨大兒的概率將是正常孕婦的6.6倍。而如前所述,肥胖者也易出現(xiàn)過期妊娠。巨大胎兒經(jīng)陰道分娩對母嬰均有較大傷害,胎兒方面,可造成臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、肩難產(chǎn)甚至死產(chǎn);產(chǎn)婦方面,產(chǎn)時可有嚴重的外陰、陰道、宮頸裂傷甚至子宮破裂、尾骨骨折和尿瘺、糞瘺等,由于子宮過度擴張造成產(chǎn)后子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長易導致產(chǎn)后出血。值得重點提出的是肩難產(chǎn)的問題,研究認為肩難產(chǎn)的唯一最可靠預測因子是巨大兒,而對于預計胎兒體重在正常范圍內(nèi)的而無糖尿病的肥胖產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的概率則沒有增加。這就要求產(chǎn)科工作者能夠利用各種檢測手段對胎兒的體重進行準確的估計,但是就目前診斷技術的發(fā)展現(xiàn)狀而言,用于評價胎兒體重的B超僅能衡量胎兒的骨質(zhì)部分,但并不具備精確測量軟組織的功能。而肥胖孕婦的巨大兒的過多體重恰恰來源于脂肪等軟組織的堆積,因為很多學者觀察到這些新生兒的皮褶厚度是明顯增加的。因此,我們在預測胎兒體重時應該綜合宮高、腹圍、先露高低、腹壁脂肪厚薄及羊水多少等多方面的因素,爭取避免肩難產(chǎn)等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。2肥胖孕婦的保存手術2.1分娩情況直接影響孕產(chǎn)婦的數(shù)量和質(zhì)量目前研究顯示,母體肥胖是剖宮產(chǎn)率升高的一個獨立危險因素。Sheiner等對1769例沒有高血壓和糖尿病等妊娠合并癥,并進行了良好產(chǎn)前檢查的單純肥胖妊娠婦女(孕前母體BMI≥30)進行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦剖宮產(chǎn)率高達27.8%,而正常孕婦則僅為10.8%。隨之與剖宮產(chǎn)相關聯(lián)的并發(fā)癥將更多地威脅肥胖婦女,而且肥胖還增加剖宮產(chǎn)手術的時間、失血量和子宮內(nèi)膜感染率。Hood等的研究還發(fā)現(xiàn),肥胖孕婦進行急癥剖宮產(chǎn)的比例也顯著增高,在進行研究的特別肥胖孕婦組(體重≥136.4kg)中,48%需要進行急診剖宮產(chǎn);而對照組(體重<136.4kg)中只有9%。2.2硬膜外阻滯麻醉初始階段肥胖是剖宮產(chǎn)手術麻醉的一個公認的危險因素。Hood等曾對79例特別肥胖孕婦(體重≥136.4kg)和69例對照組孕婦(體重<136.4kg)進行硬膜外阻滯麻醉,在實驗組有74例成功,而在對照組68例成功,比較兩組發(fā)現(xiàn),肥胖孕婦較多發(fā)生硬膜外阻滯麻醉初始階段的失敗而必須更換硬膜外導管。他們還對17名實驗組孕婦和8名對照組孕婦進行了全麻,在實驗組出現(xiàn)6次氣管插管困難,而在對照組則沒有出現(xiàn)困難。Horikawa等對進行剖宮產(chǎn)的肥胖孕婦施行脊麻時,手術時間和麻醉時間較正常體重者更長,麻黃素的應用也更多,但是脊椎穿刺的時間和低血壓出現(xiàn)的概率在肥胖組和對照組間差異無顯著性意義。2.3后感染的產(chǎn)生因素Myles等回顧了574例產(chǎn)前無絨毛膜羊膜炎的剖宮產(chǎn)分娩孕婦的產(chǎn)后感染情況,并對可能引起產(chǎn)后感染的各種因素進行了多變量分析,包括失血量、手術時間、分娩時間、陰道檢查次數(shù)、內(nèi)監(jiān)護的應用、體重指數(shù)和肥胖情況(BMI≥30)等。結果顯示,即使在選擇性剖宮產(chǎn)或在術前已預防性地應用了抗生素的情況下,肥胖仍是增加剖宮產(chǎn)術后感染和產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率的一個獨立危險因素。3肥胖孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥3.1肥肥孕產(chǎn)婦妊娠和分娩情況一般自產(chǎn)后出血的病因包括宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙,而肥胖是存在這些病因的危險因素。(1)肥胖產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦更易發(fā)生宮縮乏力,原因主要有兩方面:一方面肥胖產(chǎn)婦發(fā)生胎位異常、頭盆不稱和梗阻性難產(chǎn)的情況較多,這造成了產(chǎn)程過長和產(chǎn)婦衰竭;另一方面肥胖產(chǎn)婦分娩巨大兒的情況較多,子宮肌纖維過度伸展。(2)軟產(chǎn)道裂傷在肥胖產(chǎn)婦發(fā)生率也明顯增加,這是因為肥胖者分娩巨大兒和應用器械助產(chǎn)的比例較大;另外肥胖產(chǎn)婦會陰肥厚、血運豐富,當發(fā)生裂傷時更易大量失血。(3)由于發(fā)生宮縮乏力的可能性增加,肥胖產(chǎn)婦也更易出現(xiàn)胎盤剝離不全和胎盤剝離后滯留,從而引起產(chǎn)后出血。(4)除血液系統(tǒng)疾病外,產(chǎn)后凝血功能障礙的主要原因是重度妊娠期高血壓疾病和胎盤早剝,而體型矮胖即BMI>25是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素。3.2產(chǎn)婦單位和因素產(chǎn)褥感染表現(xiàn)為會陰、陰道及子宮頸感染,產(chǎn)后子宮感染,剖宮產(chǎn)術后腹部傷口感染,產(chǎn)后血栓性靜脈炎,而這些表現(xiàn)多與肥胖及肥胖的程度有關。(1)一般而言會陰側切口越大,產(chǎn)道裂傷越嚴重,則發(fā)生會陰、陰道及子宮頸感染的概率越大。肥胖產(chǎn)婦分娩巨大兒和應用器械助產(chǎn)的比例較大,因此產(chǎn)道損傷也大,感染也較多。(2)與產(chǎn)后子宮感染有關的最主要因素包括陰道器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、破膜時間延長(>24h)和產(chǎn)程延長(>12h)等,在三者同時存在時產(chǎn)后子宮感染的發(fā)生率可達85%。而肥胖又能使前述三種因素發(fā)生率顯著增加,因此不難看出肥胖在產(chǎn)后子宮感染中的作用。(3)剖宮產(chǎn)術后腹部切口感染的誘因主要是肥胖脂肪液化、破膜時間延長和產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)手術時間過長(>1h)和羊膜腔感染等,在這里肥胖不僅是一個獨立的誘因,而且還能導致其他誘因的發(fā)生,從而增加腹部傷口的感染率。3.3妊娠和血栓栓塞目前在美國和英國,血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為1/1000次分娩,其中有1%~2%是致命的,是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因,在近10年它已超過了出血、感染、高血壓等引起的病死率。與正常孕產(chǎn)婦相比,肥胖者更易發(fā)生血栓栓塞性疾病。Rosito等的研究清楚地解釋了這一問題:在控制了年齡、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血糖、血壓和抗高血壓藥物應用等混雜因素后,體重指數(shù)與纖維蛋白原、凝血因子VII和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)含量呈正相關,而與組織型纖溶酶原激活物(tPA)呈負相關。這說明肥胖促進凝血過程,而抑制纖溶過程。3.4新生兒的催乳素釋放因子分析流行病學和人口學研究顯示,肥胖產(chǎn)婦比例越高的人群從分娩到開始哺乳的時間越長,而且哺乳持續(xù)的時間越短。其原因除了肥胖產(chǎn)婦哺乳的體位性困難和錯誤姿勢外,還包括一些病理生理因素。有學者推測胎盤排出后由脂肪組織釋放的孕激素將導致肥胖產(chǎn)婦體內(nèi)持續(xù)保持較高的孕激素水平,并隨之導致孕激素延遲下降到能啟動成乳分泌的濃度。但有實驗結果顯示,產(chǎn)后孕激素水平的下降在正常體重和肥胖產(chǎn)婦間沒有顯著差別。因此上述假設沒有得到證實,不過這還有待于進一步研究。催乳素的產(chǎn)生,與嬰兒的吸吮作用密切相關。吸吮開始越早,泌乳時間開始也越早;吸吮越頻,產(chǎn)生的乳汁也越多。Rasmussen研究了孕前超重/肥胖者在產(chǎn)后1周內(nèi)吸吮引起的催乳素釋放情況。結果顯示在產(chǎn)后48h,超重/肥胖、初產(chǎn)、新生兒體重與吸吮引起的催乳素釋放量呈負相關;而在產(chǎn)后7d,超重/肥胖是吸吮引起的催乳素釋放的唯一負性因素。另外還有研究顯示,產(chǎn)前體重指數(shù)越大,則開始分泌成乳的時間越晚。3.5催化尿失禁和精子脫血肥胖孕婦產(chǎn)后泌尿生殖系統(tǒng)恢復較正常產(chǎn)婦緩慢,這主要表現(xiàn)在產(chǎn)后排卵恢復晚、易發(fā)生尿失禁和子宮脫垂等。關于產(chǎn)后恢復排卵的時間,已有研究發(fā)現(xiàn)BMI>25的較肥胖產(chǎn)婦晚于BMI≤25者。有人對產(chǎn)后1年月經(jīng)周期的排卵率作了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)肥胖者的排卵率為35%,而正常體重者為65%。產(chǎn)后尿失禁和子宮脫垂最主要的發(fā)病原因就是分娩損傷,也就是胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時導致陰道裂傷或支配提肛肌的神經(jīng)血管斷裂,進而使支撐膀胱、子宮、腸管的骨盆底肌肉萎縮、無力、松弛,于是就會有腹部一用力就發(fā)生漏尿,甚至還會有子宮脫垂與膀胱直腸膨出的現(xiàn)象。另外,分娩過程中膀胱受胎頭擠壓而發(fā)生充血、水腫、無力也可導致產(chǎn)后尿失禁。對于肥胖產(chǎn)婦,較多分娩巨大兒和應用器械助產(chǎn)使盆底更加過度擴張、損傷,膀胱受壓也更重,再加上自身肌肉組織不發(fā)達、盆底松弛,在產(chǎn)后很難恢復到正常狀態(tài),從而較易發(fā)生尿失禁和子宮脫垂。產(chǎn)后尿失禁常在生產(chǎn)后1周內(nèi)出現(xiàn)。4肥胖和妊娠的子代風險4.1胎兒死亡率的影響肥胖孕婦與正常體重孕婦相比,胎兒死亡率明顯增加。胎兒死亡率增加的理由可能是肥胖者易伴有高脂血癥,而高脂血癥會使體內(nèi)的過氧化酶增加,導致血管收縮和血小板凝集,最后使胎盤功能低下。4.2神經(jīng)管缺陷和心血管畸形過胖孕婦可能會因身體的新陳代謝異常導致新生兒神經(jīng)管缺陷危險的增加。Watkins等的研究顯示,在排除了新生兒染色體異常和孕婦糖尿病等混雜因素后,肥胖孕婦的新生兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷的概率較大,包括脊柱裂和無腦畸形等。另外,肥胖孕婦的新生兒還易發(fā)生先天性心血管畸形。Cederg