壓瘡教學(xué)查房

壓瘡的評(píng)估和護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發(fā)生的原因。3、掌握壓瘡易發(fā)生的部位。4、掌握壓瘡的評(píng)估。5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。6、了解壓瘡的誤區(qū)。***壓瘡的概念是什么？***

壓瘡〔pressureulcer〕是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)壓瘡也稱壓力性潰瘍，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時(shí)有剪切力和〔或〕摩擦力的作用，而導(dǎo)致的皮膚和〔或〕皮下組織局限性損傷。概述皮膚護(hù)理是病人根底護(hù)理中一個(gè)根本組成局部，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，也是根底護(hù)理工作中的重中之重。名稱的演變〔一〕壓瘡的原因(Cause)1.力學(xué)因素皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg〔〕，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮2、局部皮膚刺激3、石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)

4、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫〔三〕好發(fā)部位〔Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)4、坐位〔二〕壓瘡的評(píng)估患者的一般情況〔營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等〕壓瘡的臨床分期壓瘡的危險(xiǎn)因素〔三〕壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識(shí)不清者

營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織喪失量的估計(jì)二維面積:長(zhǎng)

寬測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L(zhǎng)，相對(duì)的為寬度使用測(cè)量尺三維面積:長(zhǎng)

寬

深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度拍照頭腳1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織喪失量的估計(jì)

潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空穴，無(wú)法用肉眼見到的深部破壞的組織。用無(wú)菌棉簽測(cè)量深度以順時(shí)針?lè)较蜉p柔地探測(cè)量度最深的水平面深度如：12點(diǎn)方向有2-3CM的潛行1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織喪失量的估計(jì)

竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥谖恢?1、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織喪失量的估計(jì)舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.2、傷口評(píng)估-傷口外觀肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉(slough)：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色肉壓過(guò)長(zhǎng):肉牙過(guò)長(zhǎng),高出皮膚水平,描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%\50%\75%3、傷口評(píng)估-傷口感染感染傷口的臨床特征：

異味滲出增多或膿性分泌物缺失/異常/無(wú)色的肉芽組織傷口局部疼痛增加

傷口延期愈合傷口邊緣的改變傷口局部紅、腫、熱可能伴有體溫、中性粒細(xì)胞的升高可通過(guò)傷口細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)證實(shí)

壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤(rùn)期〔Ⅰ度壓瘡〕紅、腫、熱、痛、麻，有的無(wú)腫熱反響。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的開展。2.炎性浸潤(rùn)期〔Ⅱ度壓瘡〕損傷到達(dá)皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅰ期壓瘡傷口護(hù)理方案1-在受影響部位及其周圍使用皮膚保護(hù)膜或其它液體敷料〔賽膚潤(rùn)〕,-每班或需要時(shí)再次使用方案2-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待枯燥-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時(shí)更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待枯燥-用薄型水膠體敷料覆蓋-5天左右更換或粘貼不牢時(shí)更換II期壓瘡傷口護(hù)理:小水皰(直徑小于5MM)方案1-用生理鹽水清潔,待枯燥-用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換方案2-用生理鹽水清潔,待枯燥-用水膠體敷料覆蓋于傷口上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換II期壓瘡傷口護(hù)理:大水庖((直徑大于5MM)

-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無(wú)菌紗布或棉簽壓干液體

-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是根本的處理原那么壞死組織存在：影響傷口評(píng)估影響肉芽的生長(zhǎng)影響傷口收縮影響表皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)產(chǎn)生臭味去除壞死組織在促進(jìn)傷口愈合的過(guò)程中是非常必要的潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口外表，需進(jìn)行清創(chuàng)〔可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)〕方案1：用生理鹽水清潔傷口,枯燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(shí),可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,枯燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,枯燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理紅色傷口:肉芽新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)方案1:用生理鹽水清潔傷口,枯燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,枯燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素何時(shí)更改治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！〔﹤30°﹤30′﹚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚單獨(dú)搬動(dòng)危重患者頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬?，F(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料現(xiàn)代護(hù)理的開展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生〞被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療壓瘡的預(yù)防〔Prevention〕透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過(guò)45度防止局部組織