壓瘡講課課件

壓瘡2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或混合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等誘發(fā)因素外在因素BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——BradenScale總分23分，15-18分為低危，13-14分為中危，10-12分為高危，≤9分為極高危。壓瘡的分期

主要根據(jù)局部解剖組織的缺失量進(jìn)行分期真皮層表皮層皮下脂肪肌肉骨骼2007NPUAP壓瘡分期Ⅰ期〔StageⅠ〕Ⅱ期〔StageⅡ〕Ⅲ期〔StageⅢ〕Ⅳ期〔StageⅣ〕不可分期〔Unstageable〕可疑的深部組織損傷〔SubspectedDeepTissueInjury〕局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛，發(fā)硬，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。壓瘡的分期

Ⅰ期：指壓不變白的紅斑局部皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，外觀透亮或枯燥，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉及瘀傷。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。11壓瘡的分期Ⅱ期：局部皮層缺失全層皮膚缺失?？梢?jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈猓⑽囱谏w組織缺失的深度。可出現(xiàn)竇道和潛行。12壓瘡的分期

Ⅲ期：全皮層缺失全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會(huì)有竇道和潛行。13壓瘡的分期

Ⅳ期：全層組織缺失骨骼筋膜全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉和或焦痂。足跟處的穩(wěn)定型焦痂〔枯燥、緊密附著、完整而無(wú)紅斑或波動(dòng)感〕可起到“機(jī)體天然〔生物性〕屏障〞的作用，不應(yīng)去除。14壓瘡的分期不可分期：深度未知皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，進(jìn)一步開(kāi)展可能會(huì)形成扁薄〔細(xì)小〕充血的水皰，繼續(xù)演變，可覆有一薄層焦痂。壓瘡的分期

可疑深部組織損傷：深度未知Ⅰ期護(hù)理1、解除局部受壓，增加翻身次數(shù)2、防止再次摩擦、潮濕及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明貼保護(hù)Ⅱ期護(hù)理水皰直徑小于5mm：不需特殊處理，使用水膠體敷料或泡沫敷料至水皰自行吸收。直徑大于5mm：用注射器抽出皰內(nèi)液體后，粘貼水膠體敷料或泡沫敷料。淺表潰瘍滲液少：水膠體敷料滲液多：泡沫敷料TIME原那么T：去除壞死組織I：控制感染和炎癥M：保持瘡面的濕潤(rùn)和平衡E：促進(jìn)瘡口邊緣的上皮化進(jìn)程護(hù)理——

Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料干性壞死期：焦痂：生理鹽水清洗→用刀片在焦痂上畫(huà)“#〞字形→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料或水膠體敷料→焦痂開(kāi)始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織去除。黑色壞死組織：生理鹽水清洗→外科清創(chuàng)→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料

黑色期泡沫敷料清創(chuàng)膠炎癥反響期〔黃色腐肉〕：清創(chuàng)膠+泡沫敷料或傷口粘貼敷料伴大量滲液時(shí)，使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料傷口合并感染時(shí)，使用銀離子敷料黃色期肉芽生長(zhǎng)期：藻酸鹽敷料或生肌膏填充創(chuàng)面，外貼泡沫敷料或傷口粘貼敷料紅色期上皮形成期：水膠體敷料粉色期

可疑深部組織損傷護(hù)理嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)，減少局部壓力、剪切力、摩擦力早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化案例案例八周后預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、別離，應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。使用烤