形態(tài)心電圖對右心室流出道室性心律失常的鑒別價值

形態(tài)心電圖對右心室流出道室性心律失常的鑒別價值

placeholder。流出道VAs大多數(shù)起源于右心室流出道(rightventricularoutflowtract,RVOT),其次是左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)。兩者體表心電圖相似,均表現(xiàn)為下壁導聯(lián)呈正向的R波伴心電軸下偏,但消融途徑不同,前者經(jīng)股靜脈途徑在RVOT標測與消融安全有效,而后者則須經(jīng)股動脈逆行途徑在LVOT進行標測與消融。因此,在消融術(shù)前根據(jù)體表心電圖標準鑒別RVOT或LVOT起源尤為重要。近年來,一些學者提出了RVOT與LVOT起源VAs的形態(tài)心電圖鑒別標準,其對鑒別RVOT與LVOT起源VAs有一定的價值。本研究旨在進一步評價這些形態(tài)心電圖標準對RVOT起源VAs的臨床鑒別價值及其存在的缺陷。1數(shù)據(jù)和方法1.1pvcs臨床分型2008年6月至2012年5月,溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院經(jīng)導管射頻消融治療成功的RVOT室性期前收縮/特發(fā)性室性心動過速(prematureventricularcontractions/idiopathicventriculartachycardia,PVCs/IVT)272例,男96例,女176例,年齡14~79歲,平均(48.01±16.87)歲;其中單純PVCs227例,持續(xù)性室性心動過速(ventriculartachycardia,VT)9例,短陣VT36例;PVCs/IVT的病程為2個月~26年。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶、食欲減低等癥狀,多種抗心律失常藥物效果不佳,明顯影響患者的生活質(zhì)量。所有患者常規(guī)12導聯(lián)心電圖見RVOT頻發(fā)PVCs、短陣VT(短陣反復發(fā)作連續(xù)≥3次,頻率≥120次/min)或持續(xù)性VT(頻率≥120次/min、持續(xù)>30s或雖≤30s但VT發(fā)作時伴血流動力學障礙),其形態(tài)在I、II、aVF、V5~V6導聯(lián)呈R型,多數(shù)患者胸前導聯(lián)移行區(qū)在V3或之后,但有部分患者在V2~V3之間。其中227例PVCs者動態(tài)心電圖記錄PVCs在(19913±10701)次/24h;36例伴反復短陣VT、9例伴持續(xù)性VT未進行24h動態(tài)心電圖檢查。所有患者入院后經(jīng)體格檢查、常規(guī)生化檢查、X線胸片、超聲心動圖、持續(xù)心電監(jiān)護,部分患者行心臟核磁共振成像等檢查排除器質(zhì)性心臟病,其中伴高血壓20例。臨床診斷為RVOT特發(fā)性PVCs227例、特發(fā)性短陣或持續(xù)性VT45例。為比較LVOT、RVOT心律失常心電圖特征的異同,對同期住院行射頻消融治療的72例LVOTVAs的心電圖特征進行比較,其中男24例,女48例,年齡19~79歲,平均(59.96±14.08)歲;PVCs63例,PVCs伴短陣VT8例,伴持續(xù)性VT1例,左冠竇起源46例,右冠竇、右冠竇下起源各13例。1.2方法1.2.1b.當事人主義法心電記錄儀為12導同步心電描記儀,紙速25mm/s。本研究所有患者于標準位置記錄體表12導聯(lián)竇性心律及室性早搏心電圖(如圖1);(1)當胸前導聯(lián)R/S=1時為胸前導聯(lián)移行區(qū)(包括PVCs/IVT及竇性心律時),并將其進行數(shù)字化處理(如胸前導聯(lián)移行區(qū)在V3以3來表示,在V3~V4之間以3.5來表示,依次類推);(2)按Yoshida等方法計算胸導聯(lián)移行指數(shù)(PVCs或IVT時胸導聯(lián)移行區(qū)與竇性心律時胸導聯(lián)移行區(qū)的差值);(3)按Ouyang等方法測量V1及V2導聯(lián)R波振幅及時限比值(R波振幅比值是R波振幅與S波振幅的比例,取V1或V2導聯(lián)中的最大值,R波時限比值是指V1及V2導聯(lián)中取其R波時限最大值,R波時限占QRS波時限的比例,即R波時限比值=R波時限/QRS波時限(如圖1B);(4)按Betensky等方法計算V2導聯(lián)的移行比(即PVCs/IVT時V2導聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導聯(lián)相應數(shù)值的比值)。1.2.2維標測系統(tǒng)消融術(shù)設計所有患者經(jīng)導管射頻消融治療成功根治PVCs或IVT,其中23例在三維標測系統(tǒng)EnSite-NavX或Carto指導下完成消融術(shù),249例在普通X線透視下完成消融術(shù)。1.5受試者工作特征曲線用MedCalc統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示,分析不同形態(tài)心電圖標準的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值,并進行受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC曲線)分析,ROC曲線下面積比較采用Hanley和McNeil法計算Z值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.15陽性及陰性預測值比較見表1。胸前導聯(lián)移行指數(shù)診斷RVOTVAs的敏感性、特異性、陽性預測值均在90%以上,陰性預測值接近80%,其次為V1、V2導聯(lián)R波時限或振幅比值,而V2導聯(lián)移行比<0.6及胸導聯(lián)移行≥V3雖然特異性及陽性預測值較強,但敏感性及陰性預測值不高。2.254%是表達0.843,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.8%ci.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c見表2。ROC曲線下面積分別為0.904(SE1:0.024,95%CI:0.857~0.952)、0.900(SE2:0.024,95%CI:0.854~0.947)、0.927(SE3:0.021,95%CI:0.887~0.968)、0.803(SE4:0.027,95%CI:0.749~0.857)、0.855(SE5:0.023,95%CI:0.809~0.901)。V1、V2導聯(lián)R波時限或振幅比值,胸前導聯(lián)移行指數(shù)分別與V2導聯(lián)移行比<0.6比較以及胸前導聯(lián)移行指數(shù)與胸導聯(lián)移行≥V3比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z值分別為2.795、2.685、3.625、2.311,均P<0.05)。3lvol-lvet的診斷射頻消融技術(shù)的快速發(fā)展,已使器質(zhì)性心臟病患者的VAs治療成功率不斷提高。通過體表心電圖初步判斷室性早搏起源部位對導管消融有重要指導作用。RVOTPVCs/IVT的體表心電圖特征常呈左束支傳導阻滯(CLBBB)形態(tài),下壁導聯(lián)主波向上呈R型。在解剖上LVOT鄰近RVOT的后上方,故其起源的PVCs/IVT可與前者類似。對上述兩個區(qū)域的體表心電圖特征,近年來一些學者提出了一些鑒別標準。Kamakura等發(fā)現(xiàn)V3導聯(lián)的R/S比值對于鑒別RVOT與LVOTPVCs/IVT是一項有效的標準,若V3導聯(lián)的R/S≥1,則可能起源于LVOT,反之則可能起源于RVOT,其診斷的準確性為83%。Ouyang等發(fā)現(xiàn)V1或V2導聯(lián)的R波時限指數(shù)≥50%及R/S振幅比值≥30%提示LVOT起源。另外,Betensky等認為若IVT的胸前導聯(lián)移行遲于竇性心律,可以100%排除LVOT起源,而兩者相等或前者稍早則計算V2導聯(lián)的移行比(即PVCs/IVT的V2導聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導聯(lián)相應數(shù)值的比值),當該比值>0.6時對于預測LVOT起源的IVT有95%的敏感性和100%的特異性。Yoshida等注意到現(xiàn)行的判定標準在心臟轉(zhuǎn)位患者中的預測價值有限,提出了移行區(qū)指數(shù)的計算公式(移行區(qū)指數(shù)=PVCs/IVT時移行-竇性心律時移行),移行區(qū)指數(shù)<0對于LVOT起源的預測敏感性達88%,特異性為82%。本研究結(jié)果顯示胸前導聯(lián)移行指數(shù)對診斷RVOTVAs的敏感性、特異性、陽性預測值均在90%以上,陰性預測值接近80%,其次是V1、V2導聯(lián)R波時限或振幅比值。V2導聯(lián)移行比<0.6及胸導聯(lián)移行≥V3診斷RVOT起源PVCs/IVT雖然特異性及陽性預測值較強,但敏感性及陰性預測值不高。為綜合考慮敏感性及特異性并應用ROC曲線對不同標準進行分析,發(fā)現(xiàn)5種標準曲線下面積均大于0.8,其中胸前導聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導聯(lián)R波時限或振幅比值曲線下面積均大于0.9,兩者分別與V2導聯(lián)移行比<0.6及胸導聯(lián)移行≥V3比較差異有統(tǒng)計學意義。說明5種標準對鑒別均有一定的準確性,前兩者的鑒別價值相對更高;所以觀察各種形態(tài)心電圖標準,尤其是胸前導聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導聯(lián)R波時限或振幅比值,對射頻消融術(shù)前初步判斷RVOTVas,縮短術(shù)中的標測時間,提高手術(shù)成功率有較大幫助。1.3術(shù)后隨訪及隨訪(1)消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護72h,并于第30天復查動態(tài)心電圖;(2)停用所有抗心律失常藥物,于術(shù)后3個月復查超聲心動圖及動態(tài)心電圖1次,判斷遠期效果;